Осложнения гипертонических кризов

• Цереброваскулярные:

o острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);

o острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга.

• Кардиальные:

o острая сердечная недостаточность;

o инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

• Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.

• Острая почечная недостаточность.

• Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

При осложнённом гипертоническом кризе отмечаются:

• внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

• индивидуально высокий уровень АД: САД ≥180 мм рт.ст, и/или диасто­лического АД ≤120 мм рт.ст.;

• появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интен­сивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, наруше­ния сознания и др. (табл. 3-9).

Для неосложнённого гипертонического криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптома­тики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выде­лением светлой мочи).

Таблица 3-9. Осложнения гипертонического криза

Осложнение	Частота, %	Клинические проявления
Острая гипертони­ческая энцефалопа­тия		Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома
Острое нарушение мозгового кровообращения		Очаговые неврологические расстройства
Острая сердечная недостаточность		Удушье, появление влажных хрипов над легкими
Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром		Характерный болевой синдром, ЭКГ-при­знаки
Острое расслоение аорты, разрыв анев­ризмы аорты		Тяжёлый болевой приступ с развитием в ти­пичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, там­понада перикарда, ишемия кишечника, го­ловного мозга, конечностей

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Гипертонический криз следует отличать от декомпенсация или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как пра­вило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетво­рительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Уложите больного с приподнятым головным концом.

• Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

• Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

• Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?

• Каковы привычные и максимальные цифры АД?

• Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клини­ческие проявления в настоящее время?

• Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

• Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

• Были ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз?

• Чем раньше удавалось снизить АД?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (воз­буждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).

• Визуальная оценка:

o положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);

o цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

o сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

o наличия периферических отёков.

• Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

• Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт.ст.).

• Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной ту­пости влево.

• Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

• Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и рас­щепления II тона над аортой.

• Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

• Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обе­их сторон.

• Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

• Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и поход­ки, недержание мочи.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

 

Лечение

 

• Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

• Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.

• Успокаивающая беседа.

Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение САД ≥180 мм рт.ст, и/или диастолического АД ≥120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или ≤160/110 мм рт.ст, в течение 12—24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одно­го препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензив­ного эффекта препарата (15-30 мин).

При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии

• Пропранолол (неселективный бетта-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II-III степени, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточ­ности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.

• Клонидин (препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжитель­ность 6-12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, по­вышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение же­лудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с бетта-адреноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости си­нусового узла, АВ-блокада II—III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоя­щее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным по­вышением САД и диастолического АД

• Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15-60 мин, про­должительность до 12ч. При первом приёме каптоприла возможно рез­кое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единствен­ной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увели­чивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких дозах). Побочные эффекты: гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардиоваскулярные заболевания (в том числе недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

• Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5-20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головок­ружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикар­дии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердеч­ной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгово­го кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертонического криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сер­дечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.