Неотложные состояния в оториноларингологии

 

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

 

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с кровотечением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Причины носового кровотечения (табл. 9-1) подразделяют на местные и общие (системные).

*

Таблица 9-1. Этиологические факторы носового кровотечения

Местные

Общие

Причины нет (идиопати­ческие) Травма (ранение слизис­той оболочки носа, пе­релом костей носа и/или лицевого черепа) Инородное тело полости носа Хирургические процедуры в полости носа и околоно­совых пазухах Воспалительные процес­сы (острый ринит, острый синусит) Местное воздействие химических раздражителей Искривление перегородки носа Опухоли носа и носоглотки

Системные заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания печени) Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф) Гиповитаминозы Интоксикации (тяжёлые металлы, хром, ртуть, фосфор) ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики) Болезни крови (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера—Рандю—Вебера) Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея) Сепсис Резкое понижение атмосферного давления Общая гипертермия Физическое перенапряжение Лучевая болезнь

Патогенез. Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: пов­реждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передненижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi), где артерии образуют обильную сеть анастомозов (рис. 9-1). В зависимости от локализации пов­реждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа.

 

Рис. 9-1. Кровоснабжение перегородки носа. Ответвления ар­терий: передней (1) и задней (2), решетчатых, клиновидно-нёбной (3), большой нёбной (4), верхней губной (5); зона Киссельбаха (6).

 

КЛАССИФИКАЦИИ

 

• По преимущественному выделению крови из передних или из задних отде­лов полости носа носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

• По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.

• По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кровотечения.

• Патогенетическая классификация (И.А. Курилин).

I. Вследствие патологии сосудистой системы полости носа:

• травмы;

• дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа;

• искривление перегородки носа;

• аномалии развития сосудистой системы полости носа;

• новообразования носа и околоносовых па­зух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибромы).

П. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств:

• понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови;

• понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови;

• повышение активности противосвёртывающей системы;

• гиперфибринолитические состояния.

III. Вызванные сочетанным эффектом патологии сосудистой системы по­лости носа и гемокоагуляции:

• дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни;

• геморрагические диатезы;

• хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз);

• хронические воспалительные заболевания полости носа и околоно­совых пазух (гнойные и аллергические);

• заболевания крови.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.

Дополнительные симптомы:

• кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок);

• мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях;

• кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути;

• бледность кожи;

• холодный пот

• частый и мягкий пульс;

• изменение АД;

• головокружение;

• шум в ушах и голове;

• нарушение сознания.

Возможные осложнения

• Геморрагический шок.

• Обморок.

• Постгеморрагическая анемия.

• Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недостаточности (при патологии печени), приступа стенокардии или инфаркта миокарда (при ИБС) и др.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

• Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, со­провождается кашлем и кровохарканьем.

• Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, расслабьте пояс.

• Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови.

• В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10-15 мин.

• Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.

• На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.

• Вызвать бригаду скорой помощи.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Из какой половины носа началось кровотечение?

• Сплёвывает ли пациент кровь?

• Какова продолжительность кровотечения?

• Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?

• Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии?

• Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?

• Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом крово­течения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?

• Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

 

• Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность дыхания.

• Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: альфа₁-адреномиметики (инданазолин°, фенилэфрин) или альфа₂-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.

• Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).

• Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).