Ориентировочные причины длительной лихорадки

• Генерализованные или локальные инфекции (сепсис, туберкулёз, абс­цессы различных локализаций, бактериальный эндокардит, ВИЧ-инфекция);

• Злокачественные опухоли, в том числе гемобластозы;

• Системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни, системные васкулиты);

• Лимфопролиферативные заболевания.

При тепловом или солнечном ударе наблюдают:

o вялость;

o резкую адинамию;

o нарушение сна;

o снижение аппетита;

o срыгивание, желудочно-кишечные расстройства, нарушение водно-электролитного баланса;

o гиперемию кожных покровов, потливость;

o учащение дыхания и пульса.

При лёгком перегревании отмечают слабость, кожа влажная и прохладная на ощупь, зрачки расширены, температура тела нормальная или субфебрильная.

При среднем перегревании отмечают выраженную слабость, головную боль, тошноту, рвоту, кратковременную потерю сознания, влажную и гиперемированную кожу, усиленное потоотделение, учащённое дыхание и пульс, АД в норме или слегка повышенное, температура тела достигает 40-41 °С.

Тяжёлое перегревание сопровождается быстрым нарастанием психомоторного возбуждения, спутанностью сознания, клонико-тоническими су­дорогами и комой. Зрачки расширены, не реагируют на свет, выявляются застойные явления на глазном дне. Кожа горячая и сухая, имеются цианоз, значительная тахикардия при пульсе слабого наполнения, выраженная одышка, иногда неправильное дыхание. Возможны отёк лёгких, непроиз­вольное мочеиспускание и дефекация. Температура тела быстро нарастает, достигая 42 °С.

 

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

• При температуре свыше 42 °С возможна смерть больного вследствие необратимых процессов, возникающих в организме.

• Судорожный синдром: чаще возникает у детей, но возможен и у взрослых, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Возможны локальные и генерализованные судороги.

• Остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Пока­зана интубация и ведение больного в условиях ИВЛ, литическая смесь в/в, инфузионная терапия в условиях реанимации.

• Инфекционно-токсический шок (табл. 11-3).

 

Таблица 11-3. Классификация инфекционно-токсического шока по степени тяжести

Критерии тяжести	Степень тяжести инфекционно-токсического шока
I	II	III
Сознание	Возбуждение	Заторможенность	Спутанное, отсутствует
Реакция зрачков	Сужены	Расширены	Расширены, реакция вялая
Температура тела	Гипертермия	Критическое падение	То же
Окраска кожных покровов	Цианоз губ и ногтевых фаланг, гиперестезии	Акроцианоз, холодный пот, холодные конечности	Тотальный цианоз, анестезия кожных покровов
Дыхание	Не нарушено	Лёгкая одышка	Поверхностное, аритмичное
АД	Норма	Снижение САД до 80 мм рт.ст.	Снижение САД ниже 80 мм рт.ст., диастолическое не определимо
Пульс	Умеренная тахикардия	>100 в мин	Нитевидный, не определим
Диурез	Несколько снижен	Олигурия	Анурия
Геморрагический синдром	Не характерен	Рвота «кофейной гущей», гемату­рия, мелена	ДВС-синдром

Противошоковые мероприятия рассмотрены на рис. 11-1.

 

Рис. 11-1. Противошоковые мероприятия. * ГЭК — гидроксиэтилированные крахмалы: рефортан*, волекс^р, гемохез^р [современные коллоидные растворы, их вводя вместо декстранов (реополиглюкина*, полиглюкина*)].

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровож­дающимися лихорадкой (рис. 11-2).

Рис. 11-2. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся лихорадкой.

 

При дифференциальной диагностике инфекционных болезней важное значение имеет ряд особенностей лихорадки:

o начало: острое, подострое, постепенное;

o характер температурной кривой: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), волнообразная рецидивирующая, гектическая, инвертированная. При ряде инфекционных заболеваний может иметь неправильный характер.

o длительность лихорадки — до 5 дней, 6—10 дней, 11—20 дней и более.

Выраженность лихорадки, её характер, длительность позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальную диагностику проводят с учётом других признаков болезни:

o жалобы больного,

o степень выраженности интоксикации,

o интервал между началом лихорадки и появлением экзантемы (её характер и локализация),

o наличие органных поражений,

o данные эпиданамнеза.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Постельный режим.

• Контролировать повышение температуры.

• Принять жаропонижающие средства при температуре выше 39,0 °С.

• Осмотреть больного на наличие сыпи при хорошем освещении.

• При её обнаружении немедленно сообщить.

• Не оставлять больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

 

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

При опросе выясняют:

o время начала лихорадки;

o уровень температуры;

o длительность лихорадки;

o симптомы, сопровождающие лихорадку;

o предшествовавшие события, в том числе травмы и операции;

o у женщин — наличие менструальной функции;

o наличие сопутствующих заболеваний и степень их компенсации;

o социальный статус больного и вредные привычки;

o имел ли место выезд в неблагоприятные районы и за рубеж.

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Осмотр включает стандартные схемы оценки соматического статуса.

Основной метод диагностики — термометрия (в РФ принято изме­рять температуру в подмышечной впадине или во рту (чаще у малень­ких детей), в европейских странах — в прямой кишке, это наиболееточный метод).

 

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

В терапевтический стационар:

• больные с лихорадкой более 2 нед с синдромной диагностикой или выявленными причинами лихорадки;

• при средней и тяжёлой пневмонии; в возрасте старше 65 лет; при тяжёлых сопутствующих заболеваниях;

• если адекватную терапию невозможно обеспечить амбулаторно;

• при тяжёлом тепловом ударе.

В инфекционный стационар:

• если причину определить невозможно, с диагнозом «лихорадка неизвестной этиологии»;

• при лихорадке с признаками инфекции;

• при тяжёлой интоксикации или при подозрении на дифтерию (плёнки на миндалинах, отёчная шея, затруднение дыхания);

• с признаками инфекционно-токсического шока.

В ЛОР-отделение: при заглоточном абсцессе или перфорации барабанной перепонки.

В урологическое отделение: при лихорадке с признаками пиелонефрита.

В хирургический стационар:

• при лихорадке с признаками холангита:

• при лихорадке с признаками формирования внутрибрюшных гнойников.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

• Наблюдение врача поликлиники по месту жительства.

• Постельный режим, обильное питьё.

• Контроль за температурой тела.

• Приём жаропонижающих средств по рекомендации врача.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

 

• Назначение регулярного (курсового) приёма жаропонижающего препарата.

• Назначение антипиретиков вместе с антибиотиками.

• Применение дифенгидрамина (димедрола*) совместно с жаропонижающими.

• Применение жаропонижающих при субфебрильной температуре тела.

 

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ

 

Для оказания адекватной помощи при лихорадке необходимо (рис. 11-3, 11-4):

• оценить симптомы, сопровождающие её;

• определить тяжесть состояния больного;

• выделить ведущий синдром или заболевание;

• установить показания для госпитализации;

• при наличии признаков инфекционно-токсического шока - экстренные противошоковые мероприятия.

 

Рис 11-3. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся менее 2 нед.

 

 

Рис 11-4. Диагностика и лечение лихорадки, длящейся более 2 нед.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Жаропонижающие препараты взрослым назначают:

o больным без осложнений и сопутствующих заболеваний — при тем­пературе выше 39 °С;

o больным с сопутствующими заболеваниями (застойная сердечная не­достаточность, болезни печени, почек; психические заболевания, са­харный диабет, судорожный синдром в анамнезе) — при температуре выше 38 °С.

При сочетании лихорадки и воспалительных изменений: ибупрофен 400 мг (суточная доза 600-1200 мг) внутрь.

При сочетании лихорадки с болевым синдромом: парацетамол 0,5—1,0 г (суточная доза до 4 г) внутрь.

При лихорадке с признаками пиелонефрита:

o левофлоксацин 500 мг внутрь или парентерально;

o жаропонижающие препараты;

o по показаниям анальгетики и спазмолитики.

При лихорадке с признаками холангита или с признаками формирования внутрибрюшных гнойников: цефтриаксон 1 г парентерально.

При тепловом ударе прежде всего необходимо устранить повреждающий фактор:

o отнести пострадавшего в тень;

o снять верхнюю одежду;

o обтереть кожу холодной водой;

o положить холодные компрессы на лоб и в проекции крупных сосудов (сонные артерии);

o при сохраненном сознании пациента давать обильное питьё, при по­вышении температуры выше 38°С — парацетамол однократно в соот­ветствующей дозе.

При тяжёлом перегревании: 0,9% р-р натрия хлорида 1,0-1,5 л/ч в сочетании с физическими методами охлаждения; при судорогах: диазепам 0,1-0,2 мг/кг 0,5% р-ра в/м или в/в, при остановке дыхания: ИВЛ.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Парацетамол снимает боли слабой и умеренной интенсивности (головная и зубная боль, мигрень, боль в спине, артралгия, миалгия, невралгия), ли­хорадочный синдром при простудных заболеваниях.

Противопоказания: гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, возраст до 6 лет.

Побочные действия:, агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, почеч­ная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, аллергические реакции в виде кожных высыпаний.

Способ применения и дозы: внутрь и ректально, взрослым и детям старше 12 лет по 0,5-1,0 г до 4 раз в сутки; максимальная суточная доза 4 г, курс лечения 5-7 дней.

Детям:

• 3 мес-1 год - 24-120 мг;

• 1-6 лет- 120-240 мг;

• 6-12 лет - 240-480 мг до 4 раз сутки в течение 3 дней.

Ибупрофен обладает противовоспалительной, анальгетической и умеренной жаропонижающей активностью, его применяют для лечения ревматоидного артрита, деформирующего остеоартроза, анкилозирующего спондилита и при различных формах суставных и внесуставных ревматоидных заболеваний, а также болевого синдрома при некоторых воспалительных поражениях периферической нервной системы.

Противопоказания: острые язвы и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, заболевания зрительного нерва.

Побочные действия: изжога, тошнота, рвота, метеоризм, кожные аллер­гические реакции.

Способ применения и дозы: 0,2 г 3-4 раза в день внутрь. Для быстрого эффекта дозу можно увеличить до 0,4 г 3 раза в день. По достижении лечебного эффекта суточную дозу уменьшают до 0,6—0,8 г. Рекомендуют первую дневную дозу принимать утром до еды (для быстрого всасывания), запивая чаем, а остальные дозы — в течение дня после еды (для постепенного всасывания).

 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ