Сестринская помощь пациенту в каждом периоде лихорадки

Особенности ухода за лихорадящими больными

Принципы ухода за лихорадящими больными в зависимости от стадии (периода) лихорадки можно кратко сформулировать следующим образом:

– в первый период лихорадки необходимо «согреть» больного,

– во второй период лихорадки следует «охладить» больного,

– в третий период необходимо предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения.

Помощь в первом периоде лихорадки

Медицинская сестра должна:

1. Обеспечить постельный режим,

2. Тепло укрыть пациента,

3. К ногам положить грелку;

4. Обеспечить обильное горячее питьё (чай, настой шиповника и др.),

5. Контролировать физиологические отправления,

6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом.

Помощь во втором периоде лихорадки

Медицинская сестра должна:

1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима.

2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием).

3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню.

4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника).

5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) - при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания.

6. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя).

7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом.

8. Питание осуществлять по диете № 13.

9. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник.

10. Проводить профилактику пролежней.

Помощь в третьем периоде лихорадки

При критическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна:

1. Вызвать врача.

2. Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы.

3. Контролировать АД, пульс.

4. Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона.

5. Дать крепкий сладкий чай.

6. Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки.

7. Следить за состоянием его нательного и постельного белья (по мере необходимости бельё нужно менять, иногда часто).

При литическом снижении температуры тела пациента медицинская сестра должна:

1. Создать пациенту покой.

2. Контроль Т°, АД, ЧДД, РS.

3. Производить смену нательного и постельного белья.

4. Осуществлять уход за кожей.

5. Перевод на диету № 15.

6. Постепенное расширение режима двигательной активности.

Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии

Проблемы	Цели	Сестринские вмешательства
1. Период повышения температуры тела	1. У пациента не будет озноба	1. Измерение температуры тела 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье
2.Температура тела свыше 37,5°С	1. Температура тела будет снижаться 2.Не будет обезвоживания 3. Не будет снижения массы тела (если лихорадочное состояние длится несколько дней)	1.Измерение температуры тела через... (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов 2.Рекомендовать х/б постельное белье и одежду 3.Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности - по назначению врача) 4.Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) 5.Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2л. жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом), (указать точное количество жидкости по часам в течение дня) 6.Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости - кормление и определение количества съеденной пищи) 7.Определять массу тела (при длительной лихорадке) 8.При необходимости - осуществлять помощь в личной гигиене 9.Контролировать количество мочи 10. Контролировать режим дефекации 11. Вводить лекарственные средства по назначению врача 12. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента
3а. Литическое снижение температуры тела	1.Восстановление (расширение) возможностей самоухода	1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности 2. Поощрять потребность в самоуходе
3б. Критическое снижение температуры тела	1. Не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры	1. Измерение температуры тела 2. Консультация врача 3. Перемещение пациента в положение на спине 4. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД) 5. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет) 6. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий 7. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния 8. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье) 9. Введение лекарственных средств, назначенных врачом 10. Помощь в осуществлении личной гигиены, после улучшения самочувствия

Ориентировочная основа деятельности (ООД) при сестринской диагностике и организации ухода при лихорадке

Алгоритм действий	Ориентировочные признаки
Последова- тельность операций	Средства действия	Обоснование	Критерии контроля	Осложнения
I. Определение периода лихорадки	Визуальные, манипуляционные, сбор анамнеза	Внешний вид, tº тела, ЧДД, ЧСС, АД	По совокупности признаков определяется период лихорадки	Возможны: бред, галлюцинации, потеря сознания, коллапс
II. 1. Организация ухода в I периоде лихорадки	Визуальные, манипуляционные	«Согреть» пациента 1. Обеспечить постельный режим 2. Тепло укрыть пациента 3. К ногам положить грелку 4. Обеспечить обильное горячее питьё 5. Контролировать физиологические отправления 6. Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом	Улучшение общего состояния пациента	Отсутствие эффекта – анализ возможных просчетов, коррекция плана сестринских вмешательств
II. 2. Организация ухода во II периоде лихорадки	Визуальные, манипуляционные	«Охладить» пациента 1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима 2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, ЧСС, tº тела, за общим состоянием) 3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню 4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье 5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) - при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания 6. При гиперпиретической лихорадке сделать прохладное обтирание 7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, губы смазывать вазелиновым маслом 8. Питание осуществлять по диете № 13 9. Следить за физиологическими отправлениями 10. Проводить профилактику пролежней	Улучшение общего состояния пациента	Прогрессирование патологических признаков – показание к коррекции плана сестринских вмешательств
II. 3. Организация ухода в III периоде лихорадки	Визуальные, манипуляционные	Предупредить падение АД и сердечно-сосудистые осложнения При критическом снижении температуры тела: 1.Вызвать врача 2.Приподнять ножной конец кровати и убрать подушку из-под головы 3.Контролировать АД, пульс 4.Приготовить для п/к введения 10% раствор кофеин-бензоат натрия, кордиамин, 0,1% раствор адреналина, 1% раствор мезатона 5.Дать крепкий сладкий чай 6.Укрыть пациента одеялами, к рукам и ногам пациента приложить грелки 7.Следить за состоянием нательного и постельного белья При литическом снижении температуры тела: 1. Создать пациенту покой 2. Контроль t°, АД, ЧДД, РS 3. Производить смену нательного и постельного белья 4. Осуществлять уход за кожей 5. Перевод на диету № 15 6. Постепенное расширение режима двигательной активности	Литическое снижение температуры тела, улучшение общего состояния пациента	Прогрессирование патологических признаков – показание к коррекции плана сестринских вмешательств
III. Оценка эффективности проводимых мероприятий	Визуальные, манипуляционные	Внешний вид, tº тела, ЧДД, ЧСС, АД	Снижение температуры тела, улучшение общего состояния пациента	При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и прогрессировании нарушения терморегуляции - коррекция плана сестринских вмешательств

Исследование дыхания

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценке типа дыхания.

Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считается одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 минуту называется чистотой дыхательных движений (ЧДД). Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое составляет 16 – 20 в минуту, у женщин на 2 – 4 дыхания больше, чему мужчин. В положение «лёжа» число движений обычно уменьшается до 14 – 16 в минуту, в вертикальном положении- увеличивается до 18 – 20 в минуту. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6– 8 в минуту. Частота дыхательных движений относится к частоте сердечных сокращений в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1⁰С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения, а пуль учащается на 8 – 10 ударов.

Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания.

К ним относятся; физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др.

По характеру изменения дыхания различают – поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным или слегка слышным на расстоянии. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешенный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, а мужчин брюшной. При смешенном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей лёгкого во всех направлениях.

При расстройстве частоты, ритма и глубины дыхания возникает одышка.

Различают инспираторную одышку – с затруднённым вдохом; экспираторную одышку с затруднённым выдохом и смешанную – с затруднённым вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

 

Схема 1.

Типы дыхания бывают патологические.

Они различаются:

- большое дыхание Куссмауля – редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания).

Схема 2.

- дыхание Биотта – периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по продолжительности.

Схема 3.

- дыхание Чейна – Стокса – характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5 – 7- м дыхании, с последующим периодом убывания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности. Во время паузы пациент плохо ориентируется в окружающей среде или теряет сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхания.

Схема 4.

Асфиксия – это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.

Астма – это приступ удушья или одышки лёгочного или сердечного происхождения.

Апноэ – это отсутствие дыхания.

 

Схема 5.

Гиперпноэ – это углубленное, но нормальное по частоте дыхание.

 

Схема 6.

Тахипноэ - это учащенное неглубокое дыхание- ЧДД больше 20 в минуту

Схема 7.

Брадипноэ - это замедленное, но регулярное дыхание - ЧДД менее 14 в 1 минуту.

 

 

Схема 8.

Пациент может произвольно изменять частоту, глубину и ритм дыхания, поэтому наблюдение за дыханием следует проводить незаметно. Например, во время подсчёта дыхательных движений, вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс.