Специфическая терапия отдельных коматозных состояний

 

• Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40% р-ра глюкозы в дозе 20-40-60 мл (не более 120 мл из-за угрозы отёка мозга) с предварительным введением 100 мг тиамина. При необходимости дальнейшего введения глюкозы — инфузия её растворов в убывающей концентрации 20-10-5% с дексаметазоном или метилпреднизолоном в дозе 4-8 мг для предупреж­дения отёка мозга и в качестве контринсулярных факторов. При необ­ходимости введения больших доз глюкозы и отсутствии противопоказа­ний допустимо подкожное введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра эпинефрина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (см. выше).

• Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида в объёме, соответст­венно, 1000 и 1500 мл за первый час. При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия — до /10 000 ЕД в/в.

• Алиментарно-дистрофическая кома. Согревание больного (см. выше), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчёта 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл/ 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины лёг­ких, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адек­ватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя — прессорные амины (допамин, норэпинефрин).

•Алкогольная кома. Болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина; после интубации трахеи (см. выше) промывание желудка через зонд (целесообразное в течение 4 ч после последнего приёма алкоголя) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл/10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины лёгких с возможным последующим переходом на раствор Рингера*; болюсное или капель­ное введение до 120 мл 40% р-ра глюкозы, дробное введение витаминов — тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической не­эффективности адекватной инфузионной терапии — прессорные амины (допамин, норэпинефрин).

• Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина.

• Цереброваскулярная кома. Поскольку на догоспитальном этапе оказа­ния помощи невозможна дифференциальная диагностика ишемичес­кого и геморрагического инсультов, проводят только общее лечение.

o При артериальной гипертензии — снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10 мм рт.ст., а при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст, (см. выше).

o Купирование артериальной гипотензии проводят в три этапа:

- в/в медленное введение метилпреднизолона (дексаметазона) в дозе 8-20 мг или преднизолона в дозе 60-150 мг;

- при неэффективности — полиглюкин* в дозе 50-100 мл в/в струй­но, далее капельно в объёме до 400—500 мл;

- при неэффективности — капельное введение допамина (5—15 мкг/ кг/мин).

o При тяжёлом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза — болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — капель­ное введение апротинина в дозе 300 000 КИЕ.

o Нейропротективная терапия (см. выше); при превалировании при­знаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые на­рушения и другие изменения высших психических функций) над об­щемозговой симптоматикой (ясное сознание или лёгкое оглушение) допустимо введение пирацетама (6—12 г в/в).

• Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; капельное введение раствора Рингера* (МНН — натрия хлорида р-р сложный) со скоростью 125-150 мл/ч, декстрана [ср. мол. масса 30 000-50 000] (реополиглюкина*) (100 мл/ч).

• Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение (см. выше), нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч, гидрокортизон до 125 мг.

• Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40% р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9% р-ра натрия хлорида (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчёта 60 мл на 500 мл р-ра с учётом уже введённого количества) с начальной скоростью 1000-1500 мл/ч под контролем ЧДД, ЧСС,АД и аускультативной картины в лёгких.