Ультразвуковую диагностику и КТ.

Ангиографию.

Пункцию брюшной полости.

Лапароцентез.

Лапароскопию.

Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости проводят всем пострадавшим с проникающими ранениями живота или тупой травмы живота, а также подозрением на повреждение внутренних органов. Обзорную рентгенографию выполняют по возможности в вертикальном положении больного в двух основных проекциях – боковой и прямой.

Если из-за тяжести состояния пострадавшего исследование в вертикальном положении не возможно, рентгенографию проводят в горизонтальном положении или в латеропозиции. При интерпретации рентгенограмм обращают внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние куполов диафрагмы.

Появление свободного газа в мягких тканях характерно для повреждения полых органов, полностью или частично расположенных в забрюшинном пространстве. Нечеткость контуров поясничной мышцы свидетельствует о забрюшинной гематоме. Расширение тени почек, селезенки говорит о подкапсульной гематоме или кровотечении в этой зоне.

Вульнерография – контрастное исследование раневого канала брюшной стенки, позволяет уточнить его направление, диаметр, длину и дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Рентгеновские снимки производят в двух основных проекциях (прямой и боковой), при необходимости – по касательной. Попадание контрастного вещества в свободную брюшную полость – признак проникающего ранения.

Экстренная урогафия – позволяет выяснить состояние не только поврежденной, но и контрлатеральной почки. Затекание контрастного вещества за пределы мочевыводящей системы почки (лоханки, начальный отдел мочеточников) – абсолютный признак под- или чрескапсульного разрыва органа. Снижение функции поврежденной почки характерно для ушиба, отсутствие её функции указывает на возможную травму сосудистой ножки.

Восходящая цистография (рентгенография выполняется в двух проекциях) – является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Разрыв стенки мочевого пузыря выявляют по затеканию контраста за пределы его контура; при внебрюшинных – в околопузырном пространстве; при внутрибрюшинных – в брюшную полость с накоплением его в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке.

Ультразвуковая диагностика повреждений внутренних органов живота является одним из ведущих методов. К очевидным достоинствам ультрасонографии относятся его неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных и многократных исследований. Ценность этого ме­тода заключается в том, что с его помощью удается диагностировать подкапсульные и центральные гематомы селезенки, печени и поджелу­дочной железы до того как они проявятся внутрибрюшным кровотече­нием. Проведение УЗИ таких зон, как правого подпеченочного прост­ранства, правой подвздошной ямки и полости малого таза, в динамике дает более объективную картину патологии органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Ангиография (мезентерикография, целиакография, абдоминальная аортография) – один из объективных и информативных методов диагностики повреждений внутрибрюшинных сосудов и паренхиматозных органов. Особую значимость этот метод имеет при дифференциальной диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Пункция брюшной полости выполняется в местах наиболее вероятного скопления патологического экссудата (подвздошные области, боковые каналы) под местной анестезией толстой иглой; полученная жидкость оценивается визуально, при сомнении – лабораторно.

Лапароцентез особенно с использованием «шарящего катетера» является одним из наиболее информативных методов, подтверждающих повреждение органов брюшной полости при закрытой травме,. Он вы­полняется при:

Ø нечетко выраженной клинической картине и подозрении на повреждение внутренних органов живота;

Ø нечетко выраженных симптомах повреждений органов брюш­ной полости, обусловленных сочетанной черепно-мозговой травмой;

Ø сочетанной травме позвоночника, грудной клетки, переломах костей таза, дающих клиническую картину острого живота;

Ø наличии у больных признаков алкогольного опьянения и алкогольной интоксикации с подозрением на повреждения органов брюшной полости;

Ø подозрении на повреждения органов брюшной полости у пациентов, которым на

различных этапах госпитализации были введены наркотические препараты;

Противопоказанием к проведению лапароцентеза служит нали­чие множественных послеоперационных рубцов на передней брюш­ной стенке и резкое вздутие живота.

После прокола брюшной стенки на 2 см ниже пупка по средней линии через троакар после извлечения стилета вводят «шарящий зонд». В качестве зонда удобнее всего использовать стерильный жесткий мужской мочевой катетер. Концом зонда исследуют попеременно пять точек брюшной полости: правое подреберье, левое подреберье, правую и левую подвздошные области, область малого таза. С помощью 20-граммового шприца производят аспирацию крови или экссудата. По показаниям (если свободная жидкость в брюшной полости отсутствует) с помощью системы для в/в инфузий или шприца вливают внутрибрюшинно 500 мл жидкости (изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина) для диагностического перитонеального лаважа. Затем проводят аспирацию этой жидкости.

Чрезвычайно высока диагностическая значимость лапароцентеза у раненых с множественными и сочетанными повреждениями, нарушением сознания, а также при массовом поступлении пострадавших.

Лапароскопия является более сложным, но и более информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Осмотр брюшной полости выполняется в определенной последовательности. Сначала осматривают печень, а затем продолжают осмотр по ходу часовой стрелки.

Для того, чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар. Лапароскопия позволяет выявить не только гемоперитонеум и повреждение полых органов, но и диагностировать подкапсульные гематомы печени, интрамуральные гематомы стенки кишки, забрюшинные гематомы.

Противопоказанием к проведению экстренной лапароскопии у больных с травматическими повреждениями органов брюшной по­лости являются крайне тяжелое состояние больного, обусловленное шоком, черепно-мозговой травмой, травмой груди; разрыв диафрагмы; резкое вздутие живота и ранее перенесенные множественные оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Введение в практику лапароцентеза и лапароскопии позволило сократить время дооперационного обследования больных, уменьшить количество диагностических ошибок и значительно уменьшить количество диагностических лапаротомий. Показанием к выполнению диагностической лапаротомии служат следующие обстоятельства:

Ø пострадавший с множественными сочетанными повреждениями находится в тяжелом состоянии и проведенное детальное обследование, включая лапароцентез и лапароскопию, не позволяет исключить повреждения внутрибрюшных органов;

Ø больной находится в удовлетворительном состоянии, но активное обследование и наблюдение, выполненное в течение двух часов, не разрешает сомнения в характере повреждения внутренних
органов брюшной полости.

Кроме вышеизложенного, для диагностики внутрибрюшного кровотечения может быть применено радионуклидное исследование. Для этих целей используют раствор радиоактивного зо­лота Аu-198. Принцип метода заключается в том, что коллоидное зо­лото поглощается ретикулоэндотелиальными клетками печени и полное очищение сосудистого русла от коллоидного золота происхо­дит за 15-20 минут после внутривенного введения препарата. Об­наружение при радиометрии накопления радиоактивного изотопа в любой зоне, кроме области печени, является признаком внутри­брюшного кровотечения или забрюшинной гематомы.