Функциональные классы (ФК) стенокардии

ФК I	ФК II	ФК III	ФК IV
«Латентная» стенокардия. Приступы возникают лишь при экстремальном напряжении	Незначительное ограничение привычной активности. Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 300 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после	Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 150 - 300 метров, при подъеме на один этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).	Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое.

 

Прогрессирующая стенокардия — увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для данного больного нагрузку, уменьшение эффективности нитроглицерина; иногда изменения на ЭКГ.

Спонтанная (вазоспастическая, вариантная) стенокардия — приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина, могут сочетаться со стенокардией напряжения.

Постинфарктный кардиосклероз — ставится не ранее, чем через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда.

Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени).

Недостаточность кровообращения (хроническая сердечная недостаточность - с указанием формы, стадии).

 

Относительное соответствие стадий по Н.Д. Стражеско и NYHA:

ХСН IА стадии — 1 ФК по NYHA
ХСН IБ стадии — 2 ФК по NYHA
ХСН IIА стадии — 3 ФК по NYHA
ХСН IIБ– III стадии — 4 ФК по NYHA.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения впервые возникшая.

Пример 2.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения IV ф.к. Желудочковая экстрасистолия 3кл. по Lown.

Осложнение: ХСН I, 1 ф.к.

Пример 3.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Атриовентрикулярная блокада I степени. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Осложнение: ХСН IIБ, 4 ф.к.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

Определение

ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия коронарных артерий, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин (рабочий диагноз) «ОКС» используется в первые часы и сутки заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. Понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

Классификация ОКС

1. ОКС без подъема сегмента ST-T (ОКСБП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема ST.

2. ОКС с подъемом сегмента ST-T(ОКСП ST). Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой», впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии.

При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый ИМ. У больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый ИМ.

Основные клинические варианты ОКС.

1. Инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST;

2. ИМ без подъема сегмента ST;

3. ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам;

4. ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ–признакам;

5. Нестабильная стенокардия.

 

Лечение больных с ОКС начинают до уверенной постановки нозологического диагноза. Для решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST необходимо провести стратификацию риска осложнений по шкале GRACE (TIMI).

Индекс риска TIMI

баллы	Факторы риска смерти, ИМ или неотложной реваскуляризация миокарда в связи с возобновлением тяжелой стенокардии в ближайшие 2 недели (каждый фактор – 1 балл)	Оценка риска по сумме баллов
	Возраст ≥65 лет	0-2 = низкий риск 3-4 = умеренный риск 5-7 = высокий риск
	≥3 факторов риска ИБС*
	Стенозы ≥50% в коронарных артериях на ранее выполненных ангиограммах
	Смещение сегмента ST на ЭКГ при поступлении**
	≥2 приступов стенокардии в предшествующие 24 ч
	Использование аспирина в предшествующие 7 суток
	Повышенный уровень маркеров некроза миокарда***

* семейный анамнез, АГ, гиперхолестеринемия, СД, продолжение курения

Возможна оценка по шкале GRACE – калькулятор для расчета индекса GRACE можно бесплатно скачать на сайте www. outcomes-umassmed. org и использовать в последующем без необходимости доступа в Интернет, на локальном компьютере.

Риск, оцениваемый по шкале GRACE, принято интерпретировать как:

1. Низкий риск – смертность менее 1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), количество баллов (при выполнении расчетов вручную) менее 109;

2. Средний риск – смертность от 1% до 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) от 109 до 140;

3. Высокий риск – смертность более 3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора); количество баллов (при выполнении расчетов вручную) более 140.

 

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: ИБС. ОКС без подъема ST-T. Риск по TIMI 3 б.

Осложнение: ХСН 2А, 2 ф.к.

Пример 2.

Основной: ОКС с подъемом ST-T.

Осложнение: ОСН 2 кл. по Killip.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Код по МКБ-10 – I 21 - I 22.

I 21 – острый инфаркт миокарда

I 22 – повторный инфаркт миокарда

Определение

Инфаркт миокарда – заболевание, обусловленное развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце вследствие острого нарушения коронарного кровообращения или внезапно возникшего несоответствия между возможностью коронарного кровотока и резко возросшей потребностью миокарда в кислороде.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, 1995 г.), выделяет следующие формы острого инфаркта миокарда:

1. острый инфаркт миокарда (продолжительность менее 4 недель после возникновения острого начала);

2. острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда;

3. острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда;

4. острый трансмуральный инфаркт других уточненных локализаций;

5. острый трансмуральный инфаркт неуточненной локализации;

6. острый субэндокардиальный инфаркт миокарда;

7. острый инфаркт миокарда неуточненный.

В настоящее время трансмуральный (QS по данным ЭКГ) и крупноочаговый (Q по данным ЭКГ) объединили в понятие Q-образующий инфаркт миокарда или Q-инфаркт. Не Q-инфаркт является синонимом субэндокардиального (мелкоочагового) инфаркта миокарда.