Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

 

Немедленное устранение симптомов	Короткодействующий нитрат
↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину)
Лечение для улучшения прогноза
↓ статин
↓ иАПФ при доказанном ССЗ
↓
b-адреноблокатор после ИМ
Лечение для уменьшения симптомов	b-адреноблокаторы без ИМ	→ Непереносимость или противопоказания
↓	↓
Симптомы сохраняются после оптимизации доз	АК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан)
↓	↓
Добавить АК или нитраты	Симптомы сохраняются после оптимизации доз
↓	↓
Симптомы сохраняются после оптимизации доз	Комбинация нитратов и АК
↓	↓
Обсудить проведение реваскуляризации

АК - антагонист кальция, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.

 

Основные направления терапии, доказано улучшающими прогноз у больных со стенокардией:

I. Антитромбоцитарные препараты:

-ацетилсалициловая кислота, 75-325 мг, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А);

- клопидогрел – больным, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту (уровень доказательности В).

II. Гиполипидемическая терапия:

- статины (уровень доказательности А).

III. b-адреноблокаторы – у больных, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А).

IV. ингибиторы АПФ:

- при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А);

- всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В).

I. b-адреноблокаторы

В лечении больных со стабильной стенокардией β-блокаторы являются препаратами первого ряда.

Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; улучшение перфузии миокарда в фазу диастолы; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.

Рекомендации по применению b -адреноблокаторов при ИБС:

1) Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.

2) Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.

3) Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.

4) После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.

5) Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.

6) Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.

7) Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.

II. Нитраты

(нитроглицерин, для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы, изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)

расширение периферических вен	расширение коронарных артерий	предотвращение спазма коронарных артерий
↓
уменьшение венозного возврата	↓	↓
↓
уменьшение потребности миокарда в кислороде	увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии
↓ ↓
антиангинальный эффект

При приеме нитратов значительно увеличивается переносимость больными физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни. В настоящее время при лечении стабильной стенокардии напряжения используются пролонгированные формы изосорбида -5-мононитрата, которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.

Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат, молсидомин.

Толерантность к нитратам.

Уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения этого же эффекта.

Основной механизм действия - истощение SH-групп, вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.

Толерантность – процесс обратимый.

Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:

-уменьшение концентрации нитратов на 8-12 часов в течение суток:

1) назначение нитратов, когда возникновение приступа наиболее вероятно;

2) накожные пластыри или пластины для наклеивания на десну нужно снимать каждые сутки на несколько часов;

3)при необходимости постоянно поддерживать высокую концентрацию нитратов в крови толерантность можно преодолеть (ненадолго), увеличивая дозу.

III Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

БКК, уменьшающие чсс	БКК, рефлекторно увеличивающие чсс (производные дигидропиридина)
Верапамил Дилтиазем	1) короткого действия – нифедипин
2) длительно действующие – амлодипин, фелодипин, лацидипин

Группа верапамила и группа дилтиазема

обладают антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действием:

расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, угнетают автоматизм синусового узла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость.

Группа дигидропиридиновых производных

обладает антиангинальным и гипотензивным действием: расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, однако, короткодействующий препараты способствуют развитию тахикардии, обусловленной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на выраженную гипотензию. Длительно действующие препараты реже вызывают тахикардию.

Рациональные комбинации препаратов:

нитраты + бета-адреноблокаторв

нитраты + БКК (верапамил, дилтиазем)

нитраты + БКК дигидропиридины (может быть тахикардия)

бета-адреноблокаторы + БКК дигидропиридины

 

Выбор антиангинальных средств для длительной терапии

Больных со стенокардией напряжения

 

сопутствующие заболевания	нитраты	β-адреноблокаторы	БКК
			верапамил, дилтиазем	дигидропиридиновые производные
Синусовая тахикардия		+	+
Синусовая брадикардя	+			+
Артериальная гипертензия		+	+	+
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей	+	-	+	+
Хронические обструктивные заболевания легких	+	-	+	+
сахарный диабет	+	+	+	+
Закрытоугольная глаукома	-	+	+	+
Запор	+	+	-	+?
Дислипидемия	+	-	+	+

Примечание:

+ препарат выбора, -препарат противопоказан.

Антиангинальный препарат с иным механизмом действия

Ивабрадин воздействует на синусовый узел (If каналы), в результате уменьшается чсс. Показанием является стабильная стенокардия у больных с синусовым ритмом при невозможности использовать бета-блокаторы.

 

Лечение неосложненного инфаркта миокарда.

1. Купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептанальгезия, наркоз закисью азота)

1. Оксигенотерапия

2. Восстановление магистрального кровотока

а) тромболитическая терапия

проводится для растворения фибринового тромба, как можно быстрее.

Стрептокиназа (1,5млн. Ед)

Альтеплаза (15мг в/в болюсно, затем в/в инфузия 0,75мг/кг, в течение 30 мин., далее 0,5мн/кг в течение 60 мин.

Проурокиназа (2млн. Ед болюсно, затем 4млн.Ед в течение 30-60 мин.)

Тенектеплаза (в/в болюсно 40мг – при МТ 70-80кг)

б) антикоагулянт прямого действия - гепарин. Оптимальный путь введения - непрерывное введение со скоростью 1000Ед/час круглосуточно.

Общая продолжительность гепаринотерапии при неосложненном инфаркте миокарда - от 3 до 7 дней.

в) антиагреганты.

Как можно быстрее принять ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 160-325мг. 1-ую таб. разжевать.

Сочетание АСК с клопидогрелем с ранних сроков заболевания позволяет уменьшить смертность, частоту рецидивов ИМ (возможно сочетание с тромболитической терапией).