Базисные противоревматические препараты

1. Противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин)

2. Препараты золота (ауранофин)

3. Пенициламин

4. Сульфасалазин

5. Иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин, инфликсимаб (ремикейд), лефлуномид (арава))

Базисные препараты

Препараты	Время наступления эффекта, мес.	Побочные эффекты
Метотрексат	1-2	Поражение ЖКТ, печени, стоматит, сыпь, алопеция, головная боль, миелосупрессия, пневмонит
Азатиоприн	2-3	Миелосупрессия, поражение печени, ЖКТ, лихорадка, риск инфекции и опухолей
Циклофосфамид	2-3	Миелосупрессия, поражение печени, ЖКТ, аменорея, риск инфекции и опухолей, геморрагический цистит
Циклоспорин	1-2	Нефротоксичность, повышение АД, поражение печени, ЖКТ, аменорея, риск инфекции и опухолей
Гидроксихлорохин	2-6	Сыпь, кожный зуд, поражение ЖКТ, нейромиопатия, ретинопатия
Ауранофин	4-6	Сыпь, стоматит, миелосупрессия, фотосенсибилизация, нефропатия
Пеницилламин	3-6	Сыпь, кожный зуд, цитопения, гематурия, пневмонит, полимиозит, миастения, нефротоксичность
Сульфасалазин	1-2	Сыпь, миелосупрессия, поражение ЖКТ, печени, гемолитическая анемия
Лефлуномид	1-2	Поражение ЖКТ, печени, алопеция, кожный зуд, сыпь, дестабилизация АД, редко миелосупрессия
Инфликсимаб	2-4 недели, иногда после первой инфузии	Риск инфекции, постинфузионные реакции, дестабилизация АД, кожный зуд, сыпь

К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. К таким особенностям относятся: довольно медленное развитие лечебного действия, сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

Наименее токсичной считается группа противомалярийных (хинолиновых) препаратов, основной механизм действия которых связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом.

Чаще используют хлорохин (делагил), который часто дает диспептические явления, тромбо- и лейкопению, наиболее опасным осложнением является ретинопатия. Отек соска зрительного нерва.

Препараты золота имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными, но и более токсичными. Частые осложнения - аллергические реакции, поражение почек («золотая нефропатия»), наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы).

D-пеницилламин - комплексонообразующий препарат в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова.

Сульфасалазин – обладает иммуномодулирующим и антимикробным действием. Является препаратом выбора при ревматоидном артрите, НЯК, болезни Крона. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме необходима отмена препарата.

Цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидный артрит (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии.

Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат (антиметаболит фолиевой кислоты), циклофосфан (алкилирующий агент) и азатиоприн -антиметаболит.

Побочные эффекты цитостатиков

1. миелосупрессия (анемия, лейко-тромбоциопения)
2. гастроинтестиальные расстройства (тошнота. рвота. понос)
3. токсическое поражение органов: сердце, легкие (метотрексат вызывает легочный фиброз), печень (токсический гепатит), почки (дизурические явления вплоть до геморрагического цистита при использовании циклофосфана), гонады (нарушение менструальной функции, сперматогенеза), нервная система (нейротоксическое действие).

снижение иммунитета, обострение или присоединение инфекций.

Лефлюномид (арава) – оказывает антипролиферативное, иммунодепрессивное и противовоспалительное действие. Основное показание – ревматоидный артрит.

Инфликсимаб (ремикейд) Иммунодепрессант, содержащий химерные мышечно-человеческие IgG₁, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей альфа. Назначается при ревматоидном артрите при отсутствии эффекта от лечения метотрексатом в максимально переносимой дозе (до 20мг/нед) в течение 3 месяцев.

 

Практическая работа

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задания на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

1. В сравнении с другими НПВС для аспирина несправедливо:

1) Меньше задерживает жидкость

2) Меньше вызывает дистрофии

3) Меньше вызывает лейкопении

4) Менее ульцерогенен

5) Всё справедливо

2. Ацетаминофен (парацетамол) дает обезболивающий и жаропонижающий эффекты за счет

1) Снижения синтеза простагландинов в ЦНС

2) Взаимодействия с опиатными рецепторами

3) Блокады липооксигеназы

4) Прямого воздействия на периферические сосуды

5) Ничего из упомянутого

3. Наиболее эффективны для профилактики эрозий от НПВС препараты

1) β -блокаторов

2) Н-2 - блокаторов

3) Простагландинов

4) М-холинолитиков

5) Все равноэффективны

4. К селективным блокаторам ЦОГ-2 не относится

1) Мелоксикам

2) Диклофенак

3) Нимезулид

4) Целекоксиб

5. Соотнесите название ГКС и выраженность минералкортикоидного эффекта

1) Гидрокортизон а) резко выражен

2) Преднизолон б) отсутствует

3) Дексаметазон в) умеренно выражен

6. Поддерживающая (минимальная суточная доза преднизолона)

составляет:

1) 5-10 мг

2) 15-20 мг

3) 1 мг/кг

4) Зависит от состояния больного

7. Чаще, чем другие ГКС, для пульс-терапии применяют

1) Гидрокортизон

2) Метилпреднизолон

3) Триамсинолон

4) Ни один из них

5) Все примерно одинаково

8. К “базисным” средствам не относятся

1) Хинолоны

2) Препараты золота

3) Пеницилламин

4) Сульфасалазин

9. Типичные побочные эффекты цитостатиков не включают

1) Токсическое влияние на кровь

2) Диспепсические расстройства

3) Сексуальные дисфункции

4) Нарушения внимания и памяти

 

Задача № 1

Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39С, общую слабость, потливость. 3 недели назад перенес ангину, принимал ампициллин 0,5г 4 раза в день в течение 5 дней. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движении. Другие суставы и внутренние органы без особенностей. Миндалины не изменены. ОАК: лейкоцитоз, СОЭ 60 мм/ч

1. Предположите диагноз?
2. Роль перенесенной ангины?
3. Предложите вариант лечения.

Задача № 2.

Больная 47 лет поступила в отделение ревматологии с жалобами на боли в мелких суставах кистей, стоп, плечевых, коленных суставах, скованность по утрам, повышение температуры тела, слабость. В течение 13 лет - ревматоидный артрит. Постоянно принимает преднизолон 5мг/сут, диклофенак 100мг/сут, препараты кальция. Ухудшение 3 дня назад, когда повысилась температура тела, усилились боли в суставах, появилась слабость.

Объективно: суставы кистей, плечевые суставы и голеностопный сустав слева отечны, гиперемированы, подвижность ограничена. В ОАК лейкоцитоз, СОЭ 47 мм/ч. СРБ +++, серомукоид 0,54 ед, РФ 275МЕ/мг. Рентгенография суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели и множественные краевые эрозии.

1. Диагноз?
2. Предложите вариант лечения.

Задача № 3

Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет – боли в эпигастральной области. 3 года – одышка при небольшой физической нагрузке.

Объективно: масса тела 98 кг, рост 170см. В области первого плюсно-фалангового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт.ст. ЭКГ: Ритм синусовый, гипертрофия ЛЖ. ФГДС: язва желудка на малой кривизне. Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, креатинин 0,09ммоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л.

1. Диагноз?
2. Предложите вариант лечения.