Лекарственные средства для купирования гипертонического криза

Препарат	Доза и путь введения	Начало/ продолжительность действия
Парэнтеральные препараты
Эналаприлат	1,25-5 мг каждые 6 ч в/в	15-30 мин / 6 ч
Фуросемид	20-40мг в/в или в/м	5 мин / 2-3 ч
Пентамин	0,2-0,5-0,75мл 5%р-ра в 20 мл растворителя в/в или 0,3-1мл 5% р-ра в/м	5-15 мин / 3-4 ч
Нитропруссид натрия	0,25-10мкг/кг/мин в/в кап.	Немедленно/2-5 мин.
Нитроглицерин	5-100мкг/мин в/в кап	2-5 мин/3-5 мин
Гидралазин	10-20мг в/в, 10-50мг в/м	10-20мин/3-8 ч.
Клонидин	0,1-0,2 мг в/в медленно или 0,1мг в/м	3-6мин / 2-8 ч
Пероральные препараты
Клонидин	0,15-0,3мг под язык	15-20 мин / 8-12 ч
Каптоприл	6,25-50 мг внутрь	15-60 мин / 4-6 ч

 

NB! Нифедипин короткого действия не должен широко применяться для купирования гипертонических кризов из-за риска серьезных осложнений и невозможности контроля степени снижения АД.

 

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

(выберите один правильный ответ)

1. Опасность комбинации пропранолола с верапамилом связано с:

1) Усилением бронхоспазма

2) Гепатотоксичностью

3) Резким угнетением проводимости миокарда

4) Нефротоксичностью

2. Основные побочные эффекты мощных и умеренных диуретиков:

1) Потеря К, Cl, Mg, воды, возможна гипергликемия

2) Обезвоживание, гепатотоксичность, ототоксичность

3) Сухость во рту, тахикардия

3. У больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью для снижения АД целесообразно использовать:

1) Атенолол

2) Амлодипин

3) Верапамил

4) Эналаприл

5) Моксонидин

4. При исходной брадикардии целесообразно назначение:

1) Метопролола

2) Верапамила

3) Амлодипина

4) Гидрохлоротиазида

5. При лечении больных с артериальной гипертонией в сочетании со стенокардией напряжения наиболее целесообразно использование:

1) Диуретиков

2) Ингибиторов АПФ

3) b-блокаторов.

4) a-блокаторов

6. Для перорального приема (внутрь или сублингвально) при лечении гипертонических кризов применяют:

1) Клонидин

2) Атенолол

3) Верапамил

4) Эналаприл

7. Дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия показаны при:

1) Купировании гипертонического криза

2) Плановой терапии артериальной гипертонии

3) Сочетании артериальной гипертонии и тахикардии

4) Сочетании артериальной гипертонии и сердечной недостаточности

8. Какие таблетированные антигипертензивные препараты дают быстрое снижение АД?

1) Клонидин, каптоприл, нифедипин короткого действия

2) Атенолол, клонидин, спиранолактон

3) Нифедипин короткого действия, эналаприл, клонидин

9. Что из перечисленного верно для амлодипина?

1) Можно купировать гипертонический криз

2) Антагонист кальция дигидропиридинового ряда, может применяться один раз в сутки

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА 1.

У больного К., 54 года, артериальная гипертония, степень 3. В течение последней недели отмечает повышение АД до 180/110 мм рт.ст., приступы сердцебиении, беспокоит одышки при незначительной физической нагрузке. При осмотре: состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ч.д.д. 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ч.с.с 98 в мин., АД 170/100 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. ЭКГ: Синусовая тахикардия, 104 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Какие антигипертензивные препараты показаны?

ЗАДАЧА 2.

Женщина, 52 года, страдает артериальной гипертонией, степень 3. Принимает эналаприл (10мг) 1т. ´ 2 раза в день. АД нормализовалось, однако стал беспокоить сухой кашель. Ночью, в горизонтальном положении кашель не усиливается, одышка не беспокоит. Признаки вирусной инфекции отсутствуют. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.

а) чем Вы объясните возникновение кашля?

б) какие изменения нужно внести в лечение:

ЗАДАЧА 3.

Больной, 51 год, в течение 11 лет страдает артериальной гипертонией, степень 3 в сочетании с бронхиальной астмой, язвенной болезнью с локализацией язвы в ДПК. При осмотре: в легких единичные сухие хрипы, АД 180/110 ммHg, чсс 102 в минуту. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Какой антигипертензивный препарат показан?

 

ЗАДАЧА 4

Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающие тошнотой, рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Состояние средней степени тяжести. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД 210/115 мм рт.ст., пульс 90 в мин.

Предложите варианты снижения АД (препарат, доза, способ введения).

 

Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения и профилактики ИБС

1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, применяемых для лечения и профилактики ИБС

2. Значение изучения темы: Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп лекарственных средств, применяемых при ИБС, будут использованы при обучении на кафедре госпитальной терапии, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии ИБС.

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: На основании знаний клинико-фармакологических свойств антиангинальных, гиполипидемических средств, препаратов, действующих на свертывающую систему крови, уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию ишемической болезни сердца.

Для этого необходимо :

- знать: механизм действия лекарственных препаратов, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств;

- уметь:

обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства,

своевременно оценить эффективность и безопасность препарата,

обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

выписать и предложить замену:

атенолол	нитроглицерин
аспирин	надропарин
верапамил	метопролол
гепарин	пропранолол
изосорбида динитрат	промедол
изосорбида мононитрат	симвастатин
клопидогрел	эналаприл
никотиновая кислота	эноксапарин

- иметь представление:

о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов

о новых лекарственных препаратах,

о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

- иметь навыки:

1) анализа листа назначения конкретного больного,

2) работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

4. План изучения темы (180 минут):

1. Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (10 мин.)

2. Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)

3.Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (40 мин.)

4.Перерыв (5 мин.)

5.Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (40 мин.)

6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при неотложном состоянии (25 мин.)

7.Обсуждение результатов занятия (10 мин.)

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1.Классификация ИБС (факультетская терапия)

2.Этиология, патогенез, клиника стенокардии (стабильной и прогрессирующей), инфаркта миокарда (факультетская терапия)

3.Механизм действия нитратов. Побочные эффекты (фармакология)

4.Классификация, механизм действия бета-адреноблокаторов, побочные эффекты (фармакология)

5.Классификация, механизм действия антикальциевых препаратов (фармакология)

6.Классификация, механизмы действия, побочные эффекты гиполипидемических средств (фармакология).

7. Механизм действия, побочные эффекты антикоагулянтов и антиагрегантов (фармакология).

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.

Тесты исходного контроля

(выберите один правильный ответ)

1.Абсолютные противопоказания к назначению нитратов:

1) Нестабильная стенокардия

2) Закрытоугольная глаукома

3) Острый инфаркт миокарда левого желудочка

4) Недостаточность кровообращения

2. Из перечисленных b-блокаторов к неселективным относится:

1) Метопролол

2) Пропранолол

3) Атенолол

4) Бисопролол

3. К блокаторам кальциевых каналов относятся:

1) Амиодарон, верапамил, фелодипин

2) Верапамил, дилтиазем, амлодипин

3) Атенолол, нифедипин, дилтиазем

4. Выберите побочные эффекты b-блокаторов:

1) Снижение сократимости миокарда, гипогликемия, брадикардия

2) Гипергликемия, брадикардия, отеки на нижних конечностях

3) Тахикардия, повышение тонуса матки, гиперемия лица

5. Выберите показания для назначения дигидропиридиновых производных пролонгированного действия:

1) Стенокардия напряжения, артериальная гипертония

2) Гипертонический криз, прогрессирующая стенокардия

3) Мерцательная аритмия, стенокардия напряжения

6. Основной механизм действия тромболитических средств

1) блокирование агрегации тромбоцитов и эритроцитов

2) нарушение синтеза в печени коагуляционных факторов

3) ферментативное расщепление фибрина с образованием продуктов деградации фибриногена

7. К антиагрегантам относятся:

1) Ацетилсалициловая кислота, гепарин, варфарин

2) Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел

3) Гепарин, варфарин, эноксапарин натрия

8. Выберите группы антиангинальных средств:

1) Нитраты, дезагреганты, a-блокаторы

2) Нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция

3) b-блокаторы, антагонисты кальция, антикоагулянты

9. b-блокаторы противопоказаны при:

1) Синусовой тахикардии

2) Бронхиальной астме

3) Гипертиреозе

4) Стенокардии напряжения

10. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты:

1) Блокирует адгезию тромбоцитов к коллагену

2) Снижает выживаемость тромбоцитов

3) Снижает образование тромбоксана А₂

4) Все перечисленное

11. Выберите низкомолекулярные гепарины:

1) Эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия

2) Гепарин, надропарин кальций, варфарин

3) Клопидогрел, эноксапарин натрий, варфарин

В) Структура содержания темы.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006

2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008

3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.

Дополнительная:

1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004

2.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М., 2005

3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008

 

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Уровни доказательности:

А - достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;

В – небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.

С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.

 

Основные задачи лечения больных со стабильной ИБС:

1) Уменьшение симптомов заболевания и эпизодов безболевой ишемии (улучшение качества жизни).

2) Улучшение прогноза (снижение риска инфаркта миокарда, смерти и развития сердечной недостаточности).