Принципы медикаментозной терапии

1. Определяющим критерием для назначения препаратов является принадлежность к группе риска, а не только степень повышения АД.
2. Комбинированная терапия возможна уже на начальном этапе лечения АГ.
3. Для длительного лечения преимущественное применение препаратов пролонгированного действия.
4. Постоянное лечение подобранными препаратами. Недопустимо прерывистое, курсовое лечение.
5. При контроле АГ в течение года можно попытаться уменьшить дозы и количество препаратов.

 

Стратегия медикаментозной антигипертензивной терапии

Незначительное ↑ АД Низкий/средний риск Обычная величина целевого АД	Выбор между	Значительное ↑ АД Высокий/очень высокий риск Более низкая величина целевого АД
	↓
1 ЛС в низкой дозе	Комбинация 2 ЛС в низких дозах
↓
Если целевое АД не достигнуто
↓	↓	↓	↓
1 ЛС в полной дозе	Переход на другое ЛС в низкой дозе	Комбинация 2 ЛС в полных дозах	Добавление 3 ЛС в низкой дозе
↓
Если целевое АД не достигнуто
↓	↓	↓
Комбинация 2-3 ЛС в полных дозах	Полнодозовая монотерапия	Комбинация 2-3 ЛС в полных дозах

Основные группы препаратов для лечения АГ:

1. Диуретики

2. ИАПФ

3. Блокаторы ангиотензиновых АТ₁-рецепторов

4. b-блокаторы

5. Блокаторы кальциевых каналов

 

Диуретики тиазидные и тиазидоподобные

(гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид)

Угнетают реабсорбцию Na⁺ и Cl^- в начальной части дистальных канальцев, способствуют повышенному выведению воды и ионов K⁺, Mg,²⁺ Na⁺, Cl^-, HCO₃^-. Дают умеренный диуретический эффект. При регулярном применении, за счет выхода Na⁺ из сосудистой стенки, возникает вазодилятация.

Правила назначения диуретиков:

1) При АГ применяются в низких дозах (гидрохлоротиазид 12,5-25мг/сут).

2) Принимаются рано утром натощак, чтобы мочегонный эффект не нарушал сон.

3) Прием ежедневный.

4) Через 1 месяц регулярного примема необхолимо проконтролировать уровень К⁺ в крови (в низкой дозе мало изменяют биохимические показатели).

 

NB! При длительном лечении способствуют уменьшению частоты серьезных осложнений и летальности^А.

 

Ингибиторы АПФ

Короткого действия:

Каптоприл. Рекомендуется для купирования гипертонических кризов.

Пролонгированные препараты:

Эналаприл, лизиноприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, трандолоприл и др.

Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.

Эффекты иАПФ:

системная артериолярная вазодилятация, венозная вазодилятация, предотвращение прогрессирования дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, способствуют натрийурезу, улучшение регионарного кровотока в органах и тканях, уменьшение ОЦК, подавление разрушения брадикинина, задержка калия.

Противопоказания:

индивидуальная непереносимость

беременность, лактация

первичный гиперальдостеронизм

двусторонний стеноз почечных артерий

 

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БАТ₁)

(лозартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан)

Более полно выключают РААС. БАТ ₁ могут быть использованы при непереносимости иАПФ в качестве замены. БАТ ₁ не вызывают кашель.

 

B-адреноблокаторы

Обладают гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным свойством.

Снижают воздействие катехоламинов на миокард; уменьшает ЧСС, СВ, АД.

 

 

Классификация β-блокаторов

кардиоселективные (блокируют b1-рецепторы) Кардиоселективность дозозависима!	некардиоселективные (блокируют b1-2-рецепторы)
метопролол, атенолол, бетаксолол бисопролол небиволол(высокоселективный)	пропранолол, карведилол, надолол

 

Классификация по длительности действия.

Длительного действия	Короткого действия
Атенолол Бетаксолол Небиволол Бисопролол Надолол	Эсмолол Пропранолол

Рекомендации по применению b -адреноблокаторов:

1. Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение дозы.

2. Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.

3. При недостаточной эффективности рекомендуется комбинированная терапия.

4. Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.

5. Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.

 

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

БКК, уменьшающие чсс	БКК, рефлекторно увеличивающие чсс (производные дигидропиридина)
Верапамил Дилтиазем	1) короткого действия – нифедипин
2) длительно действующие – амлодипин, фелодипин, лацидипин

БКК препятствуют перемещению ионов кальция через кальциевые каналы преимущественно L – типа.

Группа верапамила и группа дилтиазема

обладают антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим действием:

Снижают сократимость миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, угнетают автоматизм синусового узла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость.

Группа дигидропиридиновых производных

обладает антиангинальным и гипотензивным действием:

Снижают сократимость миокарда, уменьшают периферическое сопротивление сосудов, однако, короткодействующий препараты способствуют развитию тахикардии, обусловленной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на выраженную гипотензию. Длительно действующие препараты реже вызывают тахикардию.

 

a-блокаторы (доксазозин, празозин, теразозин) нельзя рассматривать в качестве препаратов первого выбора. Применяются в сочетании с другими гипотензивными препаратами первого ряда и при лечении аденомы предстательной железы.

Препараты центрального действия:

1) Старые препараты применяются:

метилдопа при АГ у беременных,

клонидин для купирования гипертонического криза.

2) Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) могут быть полезны при невозможности использования стандартного лечения АГ или оно недостаточно эффективно.

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ

Препараты	Состояния в пользу выбора	Абсолютные п/показания
Тиазидные диуретики	Сердечная недостаточность, пожилые больные, систолическая гипертензия, АГ у лиц негроидной расы, СД, высокий коронарный риск, вторичная профилактика инсультов	Подагра
b-блокаторы	Стенокардия; перенесенный инфаркт миокарда; тахиаритмии, сердечная недостаточность, глаукома, сердечная недостаточность, беременность	Бронхиальная астма, ХОБЛ, атриовентрикулярная блокада II-III степени, обструктивные заболевания сосудов
иАПФ	Сердечная недостаточность; дисфункция левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий, протениурия/микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, метаболический синдром, высокий коронарный риск.	Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
Дигидропиридиновые антагонисты кальция	Стенокардия; пожилые больные; систолическая гипертензия,ГЛЖ, беременность, атеросклероз сонных/коронарных артерий, АГ у лиц негроидной расы
Недигидропиридиновые антагонисты кальция	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	Атриовентрикулярная блокада II-III степени
Блокаторы ангиотензиновых АТ1-рецепторов	Сердечная недостаточность; дисфункция левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий, протениурия/микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, метаболический синдром, кашель при приеме иАПФ	Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий

Комбинации с хорошей эффективностью и переносимостью:

ü Тиазидный диуретик + иАПФ

ü Тиазидный диуретик + антагонисты ангиотензиновых АТ₁-рецепторов

ü Антагонист кальция + иАПФ

ü Антагонист кальция + антагонисты ангиотензиновых АТ₁-рецепторов

ü Антагонист кальция + тиазидный диуретик

ü Β-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция

Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) пациентам старше 50 лет в сочетании с поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом и/или другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению показана ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней.

Начальной целью является снижение АД (в течение нескольких минут-2 часов) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2-6 часов до 160/100мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга, миокарда. АД следует контролировать с интервалом 15-30 мин. Если АД>180/120 мм рт.ст., следует назначать пероральные короткодействующие препараты. После стабилизации состояния следует назначить длительно действующий препарат.