Клиническая фармакология средств, используемых при сердечных аритмиях.

1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых при сердечных аритмиях.

2. Значение изучения темы: Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах антиаритмических препаратов будут использованы при обучении на кафедре госпитальной терапии, педиатрии, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии нарушений ритма.

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: На основании знаний клинико-фармакологических свойств антиаритмических средств уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию нарушений сердечного ритма.

Для этого необходимо :

- знать: механизм действия лекарственных препаратов, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств;

- уметь:

обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства,

своевременно оценить эффективность и безопасность препарата,

обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

выписать и предложить замену:

1. амиодарон 2. атропин 3. атенолол 4. верапамил 5. дигоксин

6. метопролол 7. лидокаин 8. пропранолол 9. прокаинамид 10. хинидин

- иметь представление:

о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов

о новых лекарственных препаратах,

о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

- иметь навыки:

3) анализа листа назначения конкретного больного,

4) работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

4. План изучения темы (180 минут):

1. Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (10 мин.)

2. Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)

3. Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (40 мин.)

4. Перерыв (5 мин.)

5. Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (40 мин.)

6. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при пароксизмальных нарушениях ритма (25 мин.)

7. Обсуждение результатов занятия (10 мин.)

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы..

1.Проводящая система сердца (физиология)

2.Клеточные механизмы возбуждения (физиология)

3.Предсердные и желудочковые нарушения ритма (кардиология)

4.Классификация и механизмы действия основных групп антиаритмических препаратов (фармакология)

 

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.

Тесты исходного уровня

(выберите один правильный ответ)

1.Назначение лидокаина показано при:

1) Мерцательной аритмии

2) Желудочковой тахикардии

3) Предсердной экстрасистолии

4) Трепетании предсердий

2.Противопоказанием к назначению бета-блокаторов являются:

1) Выраженная брадикардия, перемежающая хромота, бронхиальная астма

2) Прогрессирующая стенокардия, тахикардия, гипотония

3) Хронический гастрит, острый инфаркт миокарда, панкреатит

3.Средством выбора для устранения гипотонии, возможной при в/в введении верапамила, является:

1) Мезатон

2) Хлористый кальций

3) Плазмозамещяющие растворы

4) Сердечные гликозиды

4.Скорость проведения в атриовентрикулярном узле в максимальной степени замедляет:

1) Хинидин

2) Амиодарон

3) Верапамил

4) Прокаинамид

5.Наиболее длительным периодом полувыведения из перечисленных препаратов обладает:

1) Лидокаин

2) Атенолол

3) Амиодарон

4) Мексилетин

6.Нарушение функции щитовидной железы наиболее часто при применении:

1) Амиодарона

2) Хинидина

3) Верапамила

4) Прокаинамида

7.Антиаритмическими средствами IV класса являются:

1) Верапамил, дилтиазем, нифедипин

2) Верапамил, дилтиазем

3) Амиодарон, соталол

4) Лидокаин, микселитин, фенитоин

8.При применении сердечных гликозидов рефрактерный период АВ-соединения:

1) Увеличивается

2) Уменьшается

3) Не меняется

9.Наиболее частый побочный эффект при использовании прокаинамида в/в:

1) Тахикардия

2) Гипотония

3) Одышка

4) Волчаночноподобный синдром

10.Из указанных антиаритмических препаратов наиболее токсичным является:

1) Метопролол

2) Верапамил

3) Хинидин

4) Амиодарон

В) Структура содержания темы.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006

2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008

3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.

Дополнительная:

1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004

2.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М., 2005

3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008

 

 

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Классификация антиаритмических препаратов, основные представители и основные клинические показания.

I.блокада Na-каналов	II.блокада b-адренорецепторов	III.блокада К-каналов	IV.блокада Са-каналов
IA	IB	IC
дизопирамид прокаинамид хинидин аймалин	лидокаин мексилетин фенитоин	пропафенон этацизин	атенолол метопролол пропранолол	амиодарон соталол бретилия тозилат ибутилид	верапамил, дилтиазем
НЖ, Ж	Ж	НЖ	НЖ	НЖ	Ж

НЖ - наджелудочковые аритмии

Ж- желудочковые аритмиии

Механизмы антиаритмического действия препаратов

Класс I	Класс II	Класс III	Класс IV
ограничивают быстрый ток Na+ в фазу 0, уменьшая скорость деполяризации	снижают симпатический тонус, автоматизм и защищают от возникновения эктопических водителей ритма адренэргическими стимуляциями	удлиняют рефрактерный период, что позволяет прервать рециркуляцию импульса, не измененяют скорость деполяризации	замедляют скорость разрядов в синусовом узле и удлиняют время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле.

В приведенной классификации представлены главные фармакологичекие свойства препаратов, но многие из них оказывают и сопутствующее действие.

Предостережения

1)Антиаритмические препараты способны не только купировать, но при некоторых обстоятельствах провоцировать возникновение аритмий;

2) гипокалиемия увеличивает проаритмогенный эффект многих препаратов;

3)необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмогенного и отрицательного инотропного эффекта.

Лечение следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом Q-T, без выраженной брадикардии, СССУ и блокады проведения, при отсутствии гипокалиемии, гипомагниемии и других факторов риска проаритмического действия (только амиодарон, пропафенон).

Наджелудочковые аритмии

Аденозин средства выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Верапамил применяется для купирования и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

После первого введения в/в можно перейти на прием внутрь.

Противопоказан при тахиаритмии с широким комплексом QRS, при мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW, при сердечной недостаточности. Нельзя использовать на фоне приема β-блокаторов. Осторожно применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствуют увеличению их концентрации в плазме). В высоких дозах вызывают гипотензию.

Ибутилид (средство класса III) восстановление синусового ритма при пароксизме мерцательной аритмии. Не способен предупреждать повторное возникновение аритмий. Обладает проаритмогенным эффектом (может вызвать желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, тахикардию типа «пируэт»), поэтому необходимо наблюдение за ритмом сердца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении проаритмогенного эффекта.

Дигоксин внутрь показан для уменьшения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При необходимости быстрого воздействия на частоту желудочкового ритма можно использовать в/в введение дигоксина.

Желудочковые аритмии

Бретилия тозилат используют в/в только во время реанимационных мероприятий.

Лидокаин препарат выбора в неотложных ситуациях при в/в медленном введении относительно безопасен. При инфаркте миокарда не снижает смертность при профилактическом применении.

Мексилетин оказывает действие, сходное с лидокаином.

Магния сульфат показан при желудочковой тахикардии типа «пируэт», желудочковых аритмиях, связанных с удлинением интервала Q-T, при аритмиях на фоне низкого содержания калия и/или магния в крови.

Купирование аритмий: в/в 1-2г. в течение 5-10 мин. Устранение дефицита магния: в/в инфузия 16-18г. в течение 24 часов.