Схемы антихеликобактерной терапии

"Тройная терапия" (первая линия): базисный препарат + два антибиотика

-базисные препараты: блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, эзомепразол и др.) или ранитидин+висмута субцитрат (пилорид)

-антибактериальные: амоксициллин, кларитромицин, метронидазол

"Квадро-терапия" -(резервная, второй линии): базисный препарат + препарат висмута + два антибиотика

-базисные препараты: блокатор протонного насоса (омепразол, лансопрозол, эзомепразол и др.) или ранитидин+висмута субцитрат

-висмута субцитрат

-антибактериальные (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, фуразолидон)

Этапы лечения	Средства лечения	Критерии самоконтроля
ЯБ желудка, 12-п. кишки: а) впервые выявленная неосложненная; б) хроническая, неосложненная стадия ремиссии или обострения (в т.ч. после неадекватной терапии)	-Эрадикация Н.р. ("тройная схема") на 7 дней -Продолжить прием анти-секреторных средств: 4 недели при ЯБ 12 п-кишки; 4-8 недель при ЯБ желудка -Прием симптоматических средств -Планирование и проведение профилактической терапии: а) терапия "по требованию" б) непрерывная поддерживающая терапия	1. Ремиссия полная клинико- эндоскопическая ч/з 4 недели (ЯБ 12-п кишки), ч/з 8 недель при ЯБ желудка; Н.р.^- 2. Ремиссия неполная (активный гастродуоденит ч/з 4 или 8 недель; Н.р.^+) 3.Ремиссии нет (только улучшение самочувствия)
ЯБ желудка, 12-п. кишки: а) неэффективность предыдущей "тройной схемы" б) большие размеры язвы, угроза кровотечения	-Эрадикация Н.р. ("квадро-терапия") на 7 дней -Н 2-гистаминоблокаторы в/венно -Продолжить прием анти-секреторных средств, цитопротекторов -Прием симптоматических средств -Планирование и проведение профилактической терапии: а) терапия "по требованию" б) непрерывная поддерживающая терапия	1. Ремиссия полная клинико- эндоскопическая ч/з 4 недели (ЯБ 12-п кишки), ч/з 8 недель при ЯБ желудка; Н.р.^- 2. Ремиссия неполная (активный гастродуоденит ч/з 4 или 8 недель; Н.р.^+) 3.Ремиссии нет (только улучшение самочувствия) а)повторная ФГДС (уточнить диагноз: малигнизация? каллезная язва? б)определить показания к хирургическому лечению

Фармакотерапия при заболеваниях печени

«Базисной» терапией при поражении печени является насыщение ее глюкозой (+ препараты калия, витамины) для достаточного образования гликогена.

К мембранопротекторам (хотя эффективность этих препаратов многими берется под сомнение) относят эссенциале, силимарин (карсил, гепабене, силибор и т.д.), цианиданол.

Эссенциале назначают при жировых гепатозах, циррозе печени алкогольной этиологии, токсических гепатитах, а также при псориазе, токсикозах беременности, заболеваниях почек.

Адеметионин (гептрал) – производное метионина. Участвует в синтезе фосфолипидов, глютатиона (антиоксидант) и полиаминов (пролиферация гепатоцитов и регенерация печени). Обладает антидепрессивным действием.

Хронические вирусные гепатиты.

Для лечения хронического вирусного гепатита В и гепатитов смешанной этиологии с участием вируса гепатита В используют α2а и α2b-интерфероны и ламивудин.

Интерфероны предотвращают репликацию вируса в клетке и обладают иммуномодулирующим эффектом. Кроме того, способны стимулировать фагоцитарную активность макрофагов и цитокинетическую активность Т-клеток. Назначаются под контролем уровня биохимических показателей, анти-HBe-Ag. Имеются данные, что эффект интерферонов выше при сочетании с ламивудином, рибаверином. Ламивудин – аналог нуклеозидов. Включение метаболита ламивудина в цепочку вирусной ДНК блокирует дальнейшее образование вирусной ДНК.

Для лечения хронического вирусного гепатита С и циррозов печени вирусной этиологии используют комбинации α-интерферона с рибаверином. Рибаверин – аналог нуклеозидов. Способен ингибировать вирусную РНК-полимеразу.

При лечении хронического гепатита С, в т.ч. форм, резистентных к лечению обычными α-интерферонами, применяют пегилированные интерфероны (Пег-ИНФ-ИНФ, соединенные с молекулой монометоксиполиэтиленгликоля, поэтому они медленнее элиминируются из организма).

Симптоматическая терапия при заболеваниях печени

Асцит. В основе его развития лежит портальная гипертензия, гипопротеинемия, активация РААС.

Поэтому при асците ограничивают прием натрия, жидкости и назначают мочегонные: наиболее показано применение антагонистов альдостерона, нередко в сочетании с петлевыми диуретиками (см. раздел «Недостаточность кровообращения»)

Кожный зуд. Происхождение зуда при холестазе связывают с накоплением желчных кислот. Поэтому применяют препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин, холестипол, урсодезоксихолевая кислота); индукторы микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин); эффективен опиоидный антагонист налоксон, антагонист серотониновых рецепторов онданситрон.

С целью купирования и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии применяют аналоги соматостатина (октреотид) и вазопрессина. Введение через эндоскоп склерозирующих средств.

У пациентов с варикозным расширением вен без кровотечений препаратами выбора являются неселективные β-блокаторы, которые снижают риск развития кровотечения на 40%. При непереносимости β-блокаторов назначают изосорбида мононитрат.

Энцефалопатия. Ее прогрессирование может быть уменьшено ограничением потребления белка, назначением лактулозы (способствует ускорению транзита через кишечник азотистых соединений), антибактериальных препаратов (неомицин, метронидазол, ванкомицин), которые уменьшают образование аммония бактериями, орнитина, который снижает гипеаммониемию за счет усиления метаболизма аммония.

Основой терапии хронического активного (аутоиммунного) гепатита (ХАГ) являются ГКС. Чаще всего назначают преднизолон или метилпреднизолон. Нередко к лечению добавляют цитостатик - азатиоприн, снижая при этом дозу каждого препарата вдвое.

Фармакотерапия заболеваний желчевыводящих путей.

Консервативное лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей включает борьбу с инфекцией (антибактериальная терапия), коррекцию дискинетических расстройств и нормализацию состава желчи (желчегонные средства) и в ряде случаев попытки растворения желчных камней.

Антибактериальная терапия проводится при обострении хронических холециститов и холангитов. Назначаются препараты, действующие на Гр- флору или широкого спектра, создающие высокие концентрации в гепатобилиарной системе (см. раздел «Антибактериальные средства»).

Желчегонные средства

(клиническая классификация):

I. Препараты, стимулирующие желчеобразование - холеретики

1.Увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот (истинные холеретики):

а) препараты, содержащие желчные кислоты:дехолин, хологон, аллохол, холензим, лиобил.

б) синтетические препараты: никодин. циквалон.оксафенамид.

в) растительные препараты: бессмертник песчаный. кукурузные рыльца, пижма. шиповник.

2.Увеличивающие секрецию водного компонента желчи (гидрохолеретики): минеральные воды, препараты валерианы.

II. Препараты, стимулирующие желчевыделение

1.Холекинетики повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей: холецистокинин, сульфат магния, питуитрин, препараты барбариса.

системного сосудосуживающего действия сочетают с внутривенным

2.Холеспазмолитики расслабляют тонус желчных путей: М-холинолитики, экстракт беладонны, эуфиллин,

Препараты, используемые для растворения желчных камней: хенодезоксихолевая кислота (хенофальк, хеносан) и урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан), применяться должны длительно (6-12 месяцев) при наличии холестериновых камней диаметром не более 2 см.

Побочные эффекты: диарея, повышение активности трансаминаз.

Фармакотерапия заболеваний поджелудочной железы

Панкреатические ферменты

1. Содержащие в основном трипсин и амилазу, а липазы всего 1000МЕ – панкреатин.

2. Содержащие полный набор ферментов, в т.ч. липазу в дозе 3500-25000МЕ – панцитрат, креон, мезим-форте.

3. Содержащие полный набор ферментов с добавками – желчи, экстракта слизистой оболочки желудка, соляной кислоты, гемицеллюлазы – дигеста, фестал, полизим, панзинорм.

Принимают препараты во время еды по 1-4 драже одномоментно (до 24драже/сут). При каждом приеме больной должен получать 30000МЕ липазы.