Предупреждение опасных для жизни аритмий.

С целью профилактики нарушений ритма рекомендуется назначать b-адреноблокторы у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний. Первую дозу желательно ввести в/в как можно раньше, при этом используют:

Метопролол: в/в 5 мг каждые 2 мин до общей дозы 15мг, через 15 мин внутрь 50 мг.

Пропранолол: в/в 2-3мг в течение 1 мин, далее 1 мг с интервалом 2 мин, максимальная доза 0,1мг/кг, через 1-2 часа внутрь 40мг.

5) Ограничение зоны некроза нитратами (нитроглицерин в/в кап. с переходом на таблетированные пролонгированные нитраты), бета-адреноблокаторами.

6) ИАПФ необходимы больным с передним ИМ, застоем в легких, не имеющим противопоказаний. Можно использовать у всех больных без противопоказаний.

IV. Гиполипидемические средства

Препаратами выбора для лечения гиперхолестеринемии явяляются статины, триглицеридемии – фибраты. При применении гиполипидемических препаратов во вторичной профилактике следует стремиться к достижению уровня ХС ЛПНП ниже 2,5ммоль/л или ХС менее 4,5ммоль/л («целевая» величина).

Группа препаратов	Препараты	Влияние на липидный спектр	Побочные эффекты
Статины	симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин	¯¯ХС ЛПНП, ¯ТГ (уступают фибратам), ­ ХС ЛПВП (уступают фибратам)	Влияние на мышцы, повышение активности трансаминаз, боль в животе, тошнота, рвота
Фибраты	Гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат	¯¯ТГ, ¯ХС ЛПНП, ­ ХС ЛПВП	Влияние на мышцы, аритмии, холестатическая желтуха, ЖКрасстройства, дерматит и др.
Никотиновая кислота (1,5-3г/сут)		­­ ХС ЛПВП, ¯ХС ЛПНП, ¯ТГ	Покраснение лица и чувство жара, ¯АД, сердцебиение,, тошнота, рвота, обострение язвенной болезни, аритмии, нарушении функции печени и др.
Эзетимиб		¯ХС	Желудочно-кишечные расстройства, миалгия, головная боль

 

Группа статинов (симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин). Эти препараты блокируют в печени активность одного из ключевых ферментов синтеза холестерина - глютарил-КоА-редуктазы (на этапе синтеза мевалоновой кислоты).

Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосуда, эффективность статинов определяется также “стабилизацией” бляшки, а также восстановлением способности эндотелия пораженного сосуда (дисфункцию которого вызывают окисленные ЛПНП) выделять релаксирующие факторы.

Эзетимиб селективно угнетает абсорбцию ХС в кишечнике, не влияет на экскрецию желчных кислот и синтез ХС в печени. После 2 недель применения снижается абсорбция ХС в кишечнике на 54%. Не назначать совместно с фибратами!

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты содержат эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты. Снижают ТГ, несколько повышают ХС ЛПВП.

 

V. Антикоагулянты

Прямого действия	Непрямого действия
Гепарин стандартный	Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия)	Варфарин натрия (препарат выбора), аценокумарол
Ингибирует тромбин и IX, X, XI и XII факторы свертывания крови. Ответ на введение гепарина труднопредсказуем Þ подбор доз осуществляется с помощью АЧТВ.	Ингибируют преимущественно Xа и в меньшей степени тромбин. Не требуют постоянного контроля антикоагулянтного эффекта. Назначаются 1-2 раза в сутки.	Антагонисты витамина К, нарушают синтез протромбина и YII, IX, X факторов. Предназначены для приема внутрь Þ применяются, когда необходимо длительное использование антикоагулянтов. Контроль МНО.

Фондапаринукс натрия – синтетический пентасахарид. Избирательно связывается с АТ III, усиливает исходную нейтрализацию Ха ФСК АТIII.

VII. Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота	Дипиридамол	Тиклопидин	Клопидогрел
снижает образование тромбоксана А2, доза – 75-325мг/сут, действует через 15-20 мин	­цАМФ в тромбоцитах, ­цГМФ, ­ синтез эндотелиального фактора роста, NO и простоциклина в эндтнлии сосудов. Применяется для вторичной профилактики инсультов. При ИБС противопоказан.	Угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Эффект нарастает постепенно и сохраняется 7-10 суток после отмены.	Угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Эффект нарастает постепенно и сохраняется 7-10 суток после отмены. Менее токсичен, чем тиклопидин.

 

Антиагрегант абциксимаб для в/в введения. Химерные моноклональные антитела человека и мыши, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, что лишает их способности к соединению с молекулами, вызывающими необратимую агрегацию. Блокада наступает быстро, долго сохраняется после прекращения в/в инфузии препарата. Показания: профилактика тромботических осложнений при чрезкожных коронарных вмешательствах.

 

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

1. Для предупреждения приступов у больных с вариантной стенокардии препаратом выбора будут:

1) Нитраты

2) Антагонисты кальция

3) b-адреноблокаторы

2. При возникновении депрессивного состояния у больных с ИБС, нежелательным будет назначение:

1) Пропранолола

2) Ацетилсалициловой кислоты

3) Изосорбида мононитрата

4) Верапамила

3. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показана при

1) Инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ,

2) Инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в ближайшие 12 часов от начала симптомов,

3) Инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ после 12 часов от начала симптомов

4. Синдром отмены b-блокаторов может привести к:

1) Учащению приступов стенокардии

2) Развитию синусовой брадикардии

3) Резкому снижению АД

4) Развитию инсульта

5. Какие комбинации антиангинальных препаратов не рациональны:

1) Метопролол и изосорбида мононитрат

2) Бисопролол и нифедипин

3) Атенолол и верапамил

6. Выберите показания для введения нитроглицерина в/в капельно:

1) Острый инфаркт миокарда, отек легких, острый коронарный синдром

2) Стенокардия напряжения IY ФК, кардиальная астма, впервые возникшая стенокардия

3) Кардиогенный шок, острый коронарный синдром

7. К особенностям низкомолекулярных гепаринов по сравнению с обычным относятся:

1) Назначаются 1-2 раза в сутки, нет необходимости постоянного контроля антикоагулянтного эффекта

2) Длительнее действуют, могут назначаться п/к и через рот

8. Оптимальные дозы ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта:

1) 75-325мг в сутки

2) 250-500 мг в сутки

3) 1000-1500 мг в сутки

9. Использование бета-блокаторов при стенокардии основывается на:

1) Расширением коронарных сосудов

2) Снижении потребления миокардом кислорода

10.Препаратами выбора при лечении гиперхолестеринемии являются:

1) Никотиновая кислота

2) Секвестранты желчных кислот

3) Фибраты

4) Сатины

11.Препаратами выбора при лечении гипертриглицеридемии являются:

1) Никотиновая кислота

2) Секвестранты желчных кислот

3) Фибраты

4) Статины

Задача № 1

Больной С., 56 лет, по поводу стенокардии напряжения принимает нитросорбид (10мг) 1 т. 4 раза в сутки. Через месяц после начала терапии вновь участились приступы стенокардии.

Какие возможные причины ухудшения состояния?

Какая дальнейшая тактика лечения?

Задача № 2

У больной Л., 62 года, впервые диагностирована стенокардия напряжения III ФК. В анамнезе облитерирующий эндартериит. АД 120/80 мм Hg, ч.с.с 58 в минуту.

Какой антиангинальный препарат показан данной пациентке?

1. метопролол

2. изосорбида мононитрат

3. верапамила гидрохлорид

Задача № 3

Больной П., 62 года, был доставлен в кардиореанимационный блок стационара через 2 часа от момента развития болевого синдрома. В анамнезе бронхиальная астма, легкого течения.

При осмотре: больной лежит низко, кожные покровы бледные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чсс 78 в минуту, 120/80 ммHg. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка. В стационаре назначены следующие препараты: промедол в/м, стрептокиназа в/в, гепарин в/в, ацетилсалициловая кислота внутрь, β-блокаторы в/в, затем внутрь, нитроглицерин в/в кап., затем пролонгированные нитраты.

Показаны ли данному пациенту β-блокаторы?