Основные принципы при лечении ХСН мочегонными средствами

1) применение диуретиков вместе с иАПФ;

2) назначать с антагонистами альдостерона;

3) назначать препарат наименее активный из эффективных у данного больного;

4) назначение диуретиков должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800-1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела)

Препараты, используемые для лечения ХСН:

Гидрохлоротиазид – препарат выбора для лечения умеренной ХСН.

Фуросемид - мощный диуретик. При выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500мг при стойких отеках.

Этакриновая кислота – петлевой мощный диуретик.

Буметанид – сходен по действию и эффективности с фуросемидом.

Торасемид - препарат выбора при длительной терапии. Эффект сопоставим с фуросемидом. Действует длительно. Биодоступность 80%. Меньше электролитных расстройств за счет антиальдостеронового механизма. Блокирует вход кальция в клетки и уменьшает степень фиброза миокарда и улучшает диастолическое наполнение ЛЖ.

 

Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути их коррекции

причины рефрактерности к диуретикам	метод коррекции
гипонатриемия (в следствии длительного приема диуретиков на фоне гипонатриемической диеты)	введение натрия хлорида
гиперальдостеронизм	назначение спиранолактона
активный воспалительный процесс	антибактериальная, противовоспалительная терапия
гипопротеинемия	введение альбумина, плазмы
артериальная гипотензия	средства, повышающие сосудистый тонус, ГКС

B-адреноблокаторы

(карведилол, бисопролол, метопролол)

При длительном применении b-адреноблокаторы не только не снижают, но даже повышают ФВ левого желудочка, кроме того b-адреноблокаторы снижают ЧСС, обладают антиаритмическим действием, уменьшают энергетические затраты сердечной мышцей. Доказано, что карведилол, бисопролол, метопролол, способны продлевать жизнь больным.

Основные принципы лечения ХСН b-адреноблокаторами:

1) применяются только дополнительно к иАПФ;

2) начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы;

3) медленное повышение дозы (в 2 раза за 2 недели)

4) оптимальные дозы для лечения ХСН: карведилол – 25мг 2 раза в сутки, бисопролол -10мг/сут., метопролол –200мг/сут.

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон – конкурентный антагонист рецепторов альдостерона.

При длительном лечении совместно с иАПФ спиронолактон используется в малых дозах 25-50мг/сут., назначают либо 1 раз утром, или 2 раза, нов первой половине дня. Препарат способен улучшать прогноз и уменьшать смертность больных с ХСН.

При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон применяется в высоких дозах 150-300мг/сут. Включение спиронолактона в комплексное лечение ХСН позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых пациентов.

Проявляет максимальную эффективность в сочетании с другими нейрогормональными модуляторами и определяют принцип тройной нейрогормональной блокады в лечении ХСН: антагонист альдостерона + b-адреноблокатор + иАПФ или БАТ ₁

Кардиотонические средства (сердечные гликозиды);

В настоящее время используется дигоксин.

Механизм действия:

-усиливают и укорачивают систолу;

-удлиняют диастолу;

-подавляют возбудимость и угнетают автоматизм синусового узла;

-снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилятацию.

Показания для сердечных гликозидов:

1) сочетание сердечной недостаточности и тахиаритмий;

2) тахиаритмии;

3) неэффективность иАПФ и диуретиков;

4) острая сердечная недостаточность.

В настоящее время используется длительное применение небольших доз сердечных гликозидов: больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней, с этого момента доза становится автоматически поддерживающей. Доза до 0,25мг/сут.

Гликозидная интоксикация

проявляется кардиальными, желудочно-кишечными, неврологическими, глазными симптомами.

Лечение: отмена сердечного гликозида, лечение нарушений ритма, обусловленных гликозидной интоксикацией, унитиол, Fab-фрагменты антител для связывания сердечных гликозидов (дигибид).

Негликозидные кардиотонические средства

Допамин – агонист допаминовых рецепторов, действует на β ₁ – адренорецепторы. При медленной инфузии (5мкг/кг/мин) ↑СВ, ↑АД, ↓ давление заполнения ЛЖ, расширяются почечные сосуды, увеличивается диурез.

Добутамин – β ₁ - адреномиметик, ↑СВ, ↑АД, ↓ давление заполнения ЛЖ, но слабее почечные эффекты, чем у допамина.

Левосимендан - ↑ чувствительность кардиомиоцитов к кальцию, что сопровождается ↑ СВ без существенного увеличения потребности миокарда в кислороде.

Даже кратковременное назначение негликозидных кардиотонических средств может негативно сказаться на прогнозе больных с ХСН, поэтому назначаются по строгим показаниям:

Допамин, добутамин: ХСН с артериальной гипотонией.

Левосимендан, добутамин: тяжелая декомпенсация, не уступающая стандартному лечению.

Острая левожелудочковая недостаточность

Лечение отека легкого.

1) уменьшение перфузионного давления в малом круге кровообращения, нормализация эмоционального статуса, устранение гиперкатехолемии, гипервентиляции (наркотические анальгетики, дроперидол)

2) уменьшение перфузионного давления в малом круге кровообращения (нитроглицерин, натрия нитропруссид)

3) разгрузка малого круга кровообращения с помощью мочегонных средств (лазикс в/в)

4) оксигенотерапия

5) пеногасители (антифомсилан, кислород, пропущенный через 70% спирт)

Лечение кардиогенного шока

При лечении кардиогенного шока применяют негликозидные инотропные средства (допамин, добутамин), которые увеличивают сердечный выброс.

 

 

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового контроля

(выберите один правильный ответ)

1. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения отмечено увеличение продолжительности жизни на фоне приема:

1) Сердечных гликозидов

2) Периферических вазодилятаторов

3) ИАПФ

2. В отличие от иАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов:

1) Не повышают уровень калия в плазме

2) Не вызывают кашель

3) Не препятствуют развитию гипертрофии миокарда

3. Наиболее удачной является комбинация:

1) Спиранолактона и каптоприла

2) Гипотиазида и эналаприла

4. β-блокаторы при сердечной недостаточности:

1) Назначают в сочетании с иАПФ, начинают с малых доз, дозу увеличивают постепенно

2) Препараты первого ряда, начинают со средне терапевтических доз

3) Назначают в сочетании с иАПФ, начинают с высоких доз, постепенно снижая до поддерживающих

5. Механизм снижения ОПСС при длительном приеме диуретиков связан с:

1) Повышением уровня ренина в плазме

2) Уменьшением уровня внутриклеточного натрия и повышением калия в сосудистой стенке

6. Спиранолактон при сердечной недостаточности

1) Улучшает качество жизни, не влияет на смертность

2) Улучшает прогноз и уменьшает смертность

7. Препаратами первого ряда при сердечной недостаточности являются

1) иАПФ, диуретики

2) β-блокаторы, диуретики

3) Сердечные гликозиды, диуретики

8. К токсическому действию сердечных гликозидов можно отнести:

1) Появление нарушений зрения, аритмии, тошноту, рвоту

2) Тошноту, рвоту, увеличение трансаминаз

3) Бронхоспазм, снижение остроты зрения, возбуждение

9. При недостаточности кровообращения с выраженными периферическими отеками в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии прежде всего назначают:

1) Диуретики.

2) Сердечные гликозиды.

3) β-блокаторы

 

Ситуационные задачи.

Задача 1.

Больная В., 58 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом ИБС, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, ФК III. Назначено лечение дигоксином 0,5мг/сут., гипотиазидом 100мг/сут.. На 7 день лечения на фоне значительного улучшения появились тошнота, рвота, диарея, бессонница. ЧСС и пульс 54 в минуту, АД 120/70 мм Hg. Креатинин крови - 80 мкмоль/л, калий плазмы - 3,7ммоль/л, ЭКГ: депрессия сегмента ST в V 4-6, желудочковая экстрасистолия.