Необходимость в пародонтологическом лечении и реставрации как факторы мотивации

Мотивация лечения взрослых

Психологические факторы

Основной мотивацией ортодонтического лечения детей и подрост­ков является желание родителей. Обычный ребенок воспринимает ортодонтическое лечение так же, как поход в школу, поездку в лет­ний лагерь или танцы в младшей школе — т.е. как одно из целой се­рии событий, которое нужно перенести, пока не станешь взрос­лым. Подросток может активно сопротивляться ортодонтическому лечению, и результат может быть плачевным для всех заинтересо­ванных в данном лечении сторон, если оно станет целью подрост­кового протеста. Однако в большинстве случаев дети не бывают эмоционально вовлечены в процесс лечения.

Рис. 21-1. A-E — в возрасте 27 лет данная пациентка обратилась за ортодонтическим лечением по рекомендации пародонтолога, а также потому, что ей никогда не нравились ее неровно расположенные верхние резцы. Смыкание моляров по II классу, минималь­ное резцовое перекрытие по вертикали. F — на ортопантомограмме видны участки резорбции костной ткани, однако пародонтит уже был переведен в стадию ремиссии. G — по данным цефалографии у пациентки наблюдалось соотношение челюстей по II классу с умеренной протрузией верхних резцов. План лечения требовал удаления верхних первых премоляров для выравнивания верхних резцов без увеличения их протрузии, а также межапроксимального стриппинга верхних боковых резцов для компенсации их макродентии.

В отличие от этого взрослые обращаются за общим ортодонти-ческим лечением, руководствуясь своим собственным желанием. Однако это желание не всегда четко выражено, и на самом деле у некоторых взрослых пациентов имеется целый ряд сложных скрытых мотиваций. Важно выявить причину, по которой паци­ент хочет пройти лечение, и почему именно сейчас, а не в другое время, избегая предположения ситуации, в которой ожидания па­циента от лечения могут не оправдаться. Иногда за ортодонтичес­кое лечение хватаются как за последнюю соломинку в попытке улучшить свое положение перед лицом серьезных социальных проблем. Примером здесь может служить индивидуум, брак кото­рого не удался и который считает, что этого могло бы и не слу­читься, если бы протрузия его передних зубов была исправлена. Очевидно, что нельзя полагаться на ортодонтическое лечение для восстановления личных отношений, сохранения работы или пре­одоления финансовых неудач, и если потенциальный пациент имеет нереалистичные ожидания на этот счет, то лучше развеять их заранее.

Рис. 21-1 (продолжение). H-J — поскольку верхние резцы были сильно ротированы пос­ле их выравнивания, но до снятия ортодонтическои аппаратуры, было проведено рассечение десневых волокон и пластика уздечки верхней губы. К — 3 нед. спустя. L-P — через 18 мес. лечения. Нормализованы положение зубов и окклюзия. (Реставрация выполнена Dr. R. Williams.)

К счастью, большинство взрослых пациентов понимают, зачем они обращаются за ортодонтическим лечением, и реально пред­ставляют себе то, что они могут от него получить. Можно предпо­ложить, что те, кто ищет лечения, менее уверены в себе и менее уравновешены, чем среднестатистический взрослый, однако в большинстве случаев обращающиеся за лечением обладают более позитивным личностным портретом, чем остальные². Очевидно, чтобы обращаться за ортодонтическим лечением во взрослом воз­расте, требуется сила собственного «я», и большинство взрослых пациентов характеризуются силой, а не слабостью своего эго. Па­циент, обращающийся за лечением, в первую очередь из-за жела­ния улучшить внешний вид или функцию зубов (внутренняя моти­вация), будет характеризоваться лучшей психологической реакци­ей, чем пациент, мотивация которого состоит в попытке влияния своего лечения на остальных (внешняя мотивация).

 

Рис. 21-1 (продолжение). Q — цефалометрическое сопоставление показало небольшую ретракцию верхних резцов и легкую цротрузию нижних резцов, что и требовалось в дан­ном случае. R — ортопантомограмма через год после окончания ортодонтического лече­ния. Состояние пародонта во время и после ортодонтического лечения было под контро­лем. (Пародонтальная операция проведена Dr. R.Williams.)

 

Внешняя мо­тивация часто сопровождается увеличивающимся воздействием ортодонтических проблем на личность (рис. 21-2). У пациентов такого типа могут наблюдаться целый комплекс нераспознанных ожиданий от лечения, провербальная скрытая мотивация.

Рис. 21-2. Челюстно-лицевая аномалия может влиять на жизнь индивидуума. К счастью, большинство потенциальных ортодонтических пациентов среди взрослых попадают в категорию «нет проблем». Несколько успешных индиви­дуумов (которые, тем не менее, могут обращаться за лечением) могут слишком переоценивать свою аномалию, но они очень представительны и с ними прият­но работать. Важно распознать тех индивидуумов, для которых ортодонтическое состояние может стать фокусом целого ряда проблем социальной адапта­ции, которые одно ортодонтическое лечение решить не в состоянии. Такие па­циенты относятся к категориям «неадекватная личность» и «патологическая личность», которым, соответственно, сложно и практически невозможно по­мочь. Важным аспектом ортодонтической диагностики взрослых пациентов яв­ляется определение, к какой категории относится пациент.

Одним из способов выявления индивидуумов, представляющих собой проблему для лечения из-за своих нереалистичных ожида­ний от лечения, является сравнение восприятия пациентом его зу­бов с оценкой врача. Если пациент считает, что внешний вид или функция зубов представляют собой серьезную проблему, а объек­тивно проведенные оценки этого не подтверждают, то ортодонти­ческое лечение должно производиться с осторожностью.

Рис. 21-3. Брекеты на верхних резцах, располо­женные в порядке возрастания эстетического уров­ня. А — стандартные двойные брекеты на кольцах. В — приклеенные прямые брекеты стандартного размера. С — приклеенные миниатюрные брекеты. D — керамические брекеты. Маленькие приклеива­емые металлические брекеты более эстетичны, чем кольца, а керамические брекеты еще сильнее сни­жают видимость аппарата. Лингвальные брекеты (см. рис. 12-9) почти полностью невидимы. По­скольку улучшение эстетики посредством установ­ки керамических или лингвальных брекетов стоит дополнительных денег, усилий и времени лечения, выбор таких аппаратов полностью зависит от паци­ента.

Даже взрослые пациенты с высокой степенью мотивации выра­жают некоторую озабоченность относительно внешнего вида ортодонтических аппаратов. Потребность в невидимых ортодонтических аппаратах появилась лишь благодаря взрослым, озабоченным реакцией остальных на очевидное ортодонтическое лечение. Рань­ше это было основной причиной использования съемных аппара­тов у взрослых, а именно аппаратов Crozat в США, хотя просто не­возможно провести эффективное общее лечение при помощи съемного аппарата, особенно такого, которое не предусматривает постоянного ношения. В последние годы в попытке изобрести ме­нее заметные аппараты были разработаны брекеты из бесцветного пластика или пластика под цвет зубов, керамические брекеты (рис. 21-3), а также несъемная лингвальная аппаратура (см. гла­ву 12).

В настоящее время невозможно изготовить невидимый или практически невидимый аппарат, который бы не осложнял орто­донтическое лечение. Пластиковые брекеты создают проблемы при контроле корневого положения и закрытия промежутков. Линг-вальные брекеты, в первую очередь из-за малого межбрекетного интервала, также затрудняют контроль комплексных зубных пере­мещений. Керамические брекеты, хотя и лучше всех предыдущих моделей, неизбежно осложняют процедуру лечения из-за возника­ющих проблем, описанных в главе 12. Хотя ничто не препятствует использованию большинства эстетических аппаратов у взрослого пациента, сложности, связанные с такой методикой, должны быть тщательно оговорены заранее. Пациент должен свыкнуться с мыс­лью о том, что невозможно провести ортодонтическое лечение так, чтобы о нем не узнал никто из окружающих.

Сама проблема заметности ортодонтических аппаратов не так важна, по крайней мере в Соединенных Штатах, как это кажется большинству пациентов. Ортодонтические аппараты у взрослых, безусловно, приемлемы в обществе, и никто не станет жертвой дис­криминации из-за наличия видимых ортодонтических аппаратов. В некотором смысле все проблемы пациента зависят от его соб­ственного поведения. Если пациент держится уверенно, видимые ортодонтические аппараты не принесут проблем. Негативная реак­ция со стороны окружающих может возникнуть, только если паци­ент испытывает стеснение.

 

Рис. 21 -4. Для взрослых, как и для подростков, полезно ортодонтическое лечение в общем лечебном зале, что позволяет пациентам наблюдать за процессом лечения других. Взаимоотношения врача, ассистентов и других пациентов позволяют пациенту узнать больше об ортодонтическом лече­нии.

 

Вопрос о том, должны ли взрослые пациенты лечиться в ортодонтическом кабинете изолированно от подростков, составляющих основную массу ортодонтических пациентов, несет оттенок все то­го же негативного отношения. Большая часть общего ортодонтиче-ского лечения у подростков производится в открытых лечебных за­лах не только из-за удобства, но и потому, что наблюдение за про­цессом лечения других имеет положительное влияние на адапта­цию пациента к процессу лечения (рис. 21-4). Однако стоит ли проводить лечение взрослых пациентов в отдельных кабинетах, а не присоединять их к группе в общем лечебном зале? Это логично сде­лать, только если взрослый пациент стесняется ортодонтического лечения. Иногда некоторым лучше проходить лечение в отдельных кабинетах, но для большинства взрослых совместное лечение с дру­гими пациентами крайне полезно. Полезным как для взрослых па­циентов, так и для детей является наблюдение друг друга на разных стадиях лечения и сравнение впечатлений.

Несмотря на то, что взрослые пациенты могут лечиться в одном зале с подростками, отношение к таким пациентам должно быть разным. Типичное пассивное восприятие подростком всего того, что с ним делают врачи, редко встречается у взрослых пациентов, которые ждут объяснений происходящего. Тот факт, что взрослый интересуется лечением, не должен автоматически переноситься на выполнение всех инструкций. Если взрослые пациенты не понима­ют, почему их просят делать те или иные вещи, они могут отказать­ся выполнять указания, но не просто из-за пассивного отвергания процедур, как у подростков, а из-за активной убежденности не под­чиняться. Кроме того, взрослые, как правило, менее терпимы к ди­скомфорту и больше жалуются на боль после активации аппарату­ры, а также на затруднение речи, принятия пищи и адаптации мяг­ких тканей. В таком случае следует планировать дополнительное время посещений для удовлетворения таких запросов.

Эти черты могут сделать взрослых менее желательными орто-донтическими пациентами, чем подростков, но это не обязательно так. Работать с заинтересованными в своем лечении людьми может быть намного приятнее, чем с менее сознательными подростками. Если ожидания врача и пациента достаточно реалистичны, обшее лечение взрослого пациента может быть приятным опытом для обоих.

Интрузия.

Необходимая для обеспечения интрузии механотера­пия у взрослых не отличается от методов, используемых при лечении подростков, описанных в главах 10 и 16. У пациентов с заболевания­ми пародонта очень сложно получить желаемую опору, поэтому тща­тельная стабилизация опорных сегментов имеет особое значение. С практической точки зрения это означает использование припаян­ных лингвальных дуг для создания опоры (см. рис. 21-23). При лече­нии взрослых обычно используются депрессионные дуги Burstone или (менее часто) ютилити-дуги Ricketts, которые имеют длинные от­резки между стабильными боковыми сегментами и передним сегмен­том, где требуется интрузия. Здесь важно использование крайне лег­ких сил, поскольку избыточное усилие способно привести к экстру­зии боковых зубов, а не к желаемой интрузии передних зубов. Важ­ную роль играет точка крепления интрузионной дуги к переднему сегменту, поскольку это влияет на степень вестибулярного или ораль­ного наклона переднего сегмента в процессе интрузии (см. главу 10).

Рис. 21-24. А — гистологический препарат нижнего первого премоляра собаки после экструзии и небольшого вестибулярного наклона, проведенных за 12 нед., затем интрузии в течение 16 нед. В течение 3 дней перед усыплением животного ортодонтическое усилие не применялось. В процессе лечения под­держивалась гигиена полости рта. Плотная эпителиальная ткань видна в месте апикального проникновения эпителия вследствие интрузии (А). В — вид аль­веолярного отростка при большом увеличении. Обратите внимание на формирование новой кости (В) на гребне альвеолярного отростка, которое происхо­дит в процессе экструзии, а также на резорбцию кости в результате интрузии только со стороны ПДС на альвеолярном гребне (С), причем уменьшения вы­соты отростка не наблюдается. (Снимки предоставлены Dr. B.Meisen.)

Одной из потенциальных проблем интрузионного зубного пе­ремещения у пациентов с заболеваниями пародонта является пер­спектива углубления периодонтальных карманов в результате тако­го лечения. В идеальном случае интрузия зубов должна привести к обратному прикреплению периодонтальных волокон, но нет ос­нования ожидать истинного прикрепления в ответ на ортодонтическое лечение. Вместо этого происходит образование плотной эпи­телиальной ткани, так что положение десны относительно коронки улучшается, а глубина пародонтального кармана не увеличивается. На гистологических препаратах, взятых у подопытных животных, видна относительная инвагинация эпителия, однако при плотной области контакта это не может быть исследовано (см. рис. 21-24). Можно не согласиться с тем, что это ставит пациента под угрозу быстрого пародонтального разрушения, если будет допущено появ­ление воспаления. Безусловно, без надлежащего контроля воспале­ния начинать интрузию не следует. С другой стороны, клинический опыт показывает, что при хорошей гигиене полости рта можно сохранить зубы, вылеченные таким способом, а также улучшить зуб­ную эстетику и функционирование после интрузии²³.

Важным фактором прогноза для зубов с пародонтологическими проблемами является соотношение длины клинической коронки и корня. Поэтому при ортодонтическом лечении врач всегда дол­жен стараться провести уменьшение высоты коронок удлиненных резцов (особенно нижних) как альтернативу интрузии, поскольку это облегчит ортодонтическое выравнивание и улучшит пародон-тологический прогноз.

Закрытие промежутков

В отличие от выравнивания по вертикали для коррекции сагитталь­ных несоответствий у взрослых может использоваться непрерывная дута, но применение техники сегментарных дуг здесь также обладает отдельными преимуществами. При закрытии промежутков у взрос­лых можно дать те же самые рекомендации, что и у подростков (см. главу 17), лишь с двумя исключениями:

1. Не следует надеяться, что взрослый пациент сможет носить лицевую дугу практически постоянно, что необходимо для обеспечения эффективного зубного перемещения, поэтому применение прямой внеротовой тяги для закрытия экстрак­ционного пространства непрактично. По той же самой при­чине лицевая дуга для контроля опорной части, пожалуй, менее надежна, чем у молодых пациентов, и здесь необходи­мо искать другие методы контроля опорной части. Наиболее эффективным из них является создание боковых стабилизи­рующих сегментов с лингвальными дугами и вестибулярны­ми стабилизирующими дугами той же конфигурации, кото­рая необходима для выравнивания посредством интрузии.

Кроме того, для уменьшения нагрузки на опорную часть и сохранения как можно более легких сил может потребо­ваться двухэтапное закрытие промежутков посредством ме­ханики без трения. Сегментарные закрывающие петли для ретракции клыков не обеспечивают адекватного вертикаль­ного контроля клыков (см. главы 10 и 17), и поэтому в слу­чае их использования важно, чтобы пациент находился под тщательным наблюдением. К счастью, взрослые более регу­лярно посещают врача, чем многие подростки.

2. Старые экстракционные промежутки у взрослых представля­ют определенную проблему в ортодонтическом лечении. У молодых пациентов любой экстракционный промежуток является свежим и обычно может быть закрыт без каких-либо сложностей. У взрослых закрытие промежутка на месте зуба, утраченного много лет назад, не может быть быстрым и пред­сказуемым. В такой ситуации вместо закрытия промежутка лучше порекомендовать замещение дефекта за счет протези­рования.

Литература

1. Patient census survey results, Bulletin Am Assn Orthod 15, no. 4, July-Aug. 1997.

2. Phillips C, Broder HL, Bennett ME: Dentofacial disharmony: motivations for seeking treatment, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 12:7-15, 1997.

3. Luther F: Orthodontics and the TM joint: where are we now? Part 2: Functional occlusion, malocclusion and TMD, Angle Orthod 68:357-368, 1998.

4. Proffit WR, Phillips C, Dann C IV: Who seeks surgical-orthodontic treatment? Int J Adult Orthod Orthognath Surg 5:153-160, 1990.

5. Rodrigues-Garcia CM, Sakai S, Rugh JDet al: Effects of major Class II occlusal corrections on temporomandibular signs and symptoms, J Orofacial Pain 12:185-192, 1998.

6. Rugh JD, Solberg WK: Oral health status in the United States: temporo­mandibular disorders, J Dent Educ 49:399-405, 1985.

7. Albander JM: A 6-year study on the pattern of periodontal disease progression, J Clin Periodontol 17:467-471, 1990.

8. Claffey N: Decision making in periodontal therapy: the re-evaluation, J Clin Periodontol 18:384-389, 1991.

9. Armitage GC: Periodontal diseases: diagnosis, Ann Periodontol 1:37-215, 1996.

10. Brown LJ, Brunelle JA, Kingman A: Periodontal status in the United States, 1988—91: prevalence, extent, and demographic variation, J Dent Res 75:672-683, 1996.

11. Boyd RL, Leggott PQ, Quinn RS et al: Periodontal implications of orthodon­tic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents, Am J Orthod Dentofac Orthop 96:191-199, 1989.

12. Wennstrom JL: Mucogingival considerations in orthodontic treatment, Sem Orthod 2:46-54, 1996.

13. Forsberg CM, Brattstrom V, Malmberg E, Nord CE: Ligature wires and elas-tomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli, Eur J Orthod 13:416-420, 1991.

14. Timpeneers LM, Wijgearts IA, Gronard NA et al: Effect of electric toothbrush­es versus manual toothbrushes on removal of plaque and periodontal status dur­ing orthodontic treatment, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:492-497, 1997.

15. Matthews DP, Kokich VG: Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems, Sem Orthod 3:21—38, 1997.

16. Kokich VG, Spear FM: Guidelines for managing the orthodontic-restorative patient, Sem Orthod 3:3-20, 1997.

17. Horn BM, Turley PK: The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults, Am J Orthod 85:457-469, 1984.

18. Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ: Rigid implant anchorage to close a mandibular first molar extraction site, J Clin Orthod 28:693-704, 1994.

19. Costa A, Raffaini M, Melson B: Miniscrews as orthodontic anchorage: a pre­liminary report, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 13:201-209, 1998.

20. Schenkein HA, Van Dyke TE: Early-onset periodontitis: systemic aspects of etiology and pathogenesis, Periodontol 2000 6:7—25, 1994.

21. Folio J, Rame TE, Keyes PH: Orthodontic therapy in patients with juvenile periodontitis: clinical and microbiologic effects, Am J Orthod 87:421-431, 1985.

22. Spear FM, Matthews DM, Kokich VG: Interdisciplinary management of sin­gle-tooth implants, Sem Orthod 3:45-72, 1997.

23. Meisen B: Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss, Am J Orthod Dentofac Orthop 96:232-241, 1989.

 

Мотивация лечения взрослых

Психологические факторы

Основной мотивацией ортодонтического лечения детей и подрост­ков является желание родителей. Обычный ребенок воспринимает ортодонтическое лечение так же, как поход в школу, поездку в лет­ний лагерь или танцы в младшей школе — т.е. как одно из целой се­рии событий, которое нужно перенести, пока не станешь взрос­лым. Подросток может активно сопротивляться ортодонтическому лечению, и результат может быть плачевным для всех заинтересо­ванных в данном лечении сторон, если оно станет целью подрост­кового протеста. Однако в большинстве случаев дети не бывают эмоционально вовлечены в процесс лечения.

Рис. 21-1. A-E — в возрасте 27 лет данная пациентка обратилась за ортодонтическим лечением по рекомендации пародонтолога, а также потому, что ей никогда не нравились ее неровно расположенные верхние резцы. Смыкание моляров по II классу, минималь­ное резцовое перекрытие по вертикали. F — на ортопантомограмме видны участки резорбции костной ткани, однако пародонтит уже был переведен в стадию ремиссии. G — по данным цефалографии у пациентки наблюдалось соотношение челюстей по II классу с умеренной протрузией верхних резцов. План лечения требовал удаления верхних первых премоляров для выравнивания верхних резцов без увеличения их протрузии, а также межапроксимального стриппинга верхних боковых резцов для компенсации их макродентии.

В отличие от этого взрослые обращаются за общим ортодонти-ческим лечением, руководствуясь своим собственным желанием. Однако это желание не всегда четко выражено, и на самом деле у некоторых взрослых пациентов имеется целый ряд сложных скрытых мотиваций. Важно выявить причину, по которой паци­ент хочет пройти лечение, и почему именно сейчас, а не в другое время, избегая предположения ситуации, в которой ожидания па­циента от лечения могут не оправдаться. Иногда за ортодонтичес­кое лечение хватаются как за последнюю соломинку в попытке улучшить свое положение перед лицом серьезных социальных проблем. Примером здесь может служить индивидуум, брак кото­рого не удался и который считает, что этого могло бы и не слу­читься, если бы протрузия его передних зубов была исправлена. Очевидно, что нельзя полагаться на ортодонтическое лечение для восстановления личных отношений, сохранения работы или пре­одоления финансовых неудач, и если потенциальный пациент имеет нереалистичные ожидания на этот счет, то лучше развеять их заранее.

Рис. 21-1 (продолжение). H-J — поскольку верхние резцы были сильно ротированы пос­ле их выравнивания, но до снятия ортодонтическои аппаратуры, было проведено рассечение десневых волокон и пластика уздечки верхней губы. К — 3 нед. спустя. L-P — через 18 мес. лечения. Нормализованы положение зубов и окклюзия. (Реставрация выполнена Dr. R. Williams.)

К счастью, большинство взрослых пациентов понимают, зачем они обращаются за ортодонтическим лечением, и реально пред­ставляют себе то, что они могут от него получить. Можно предпо­ложить, что те, кто ищет лечения, менее уверены в себе и менее уравновешены, чем среднестатистический взрослый, однако в большинстве случаев обращающиеся за лечением обладают более позитивным личностным портретом, чем остальные². Очевидно, чтобы обращаться за ортодонтическим лечением во взрослом воз­расте, требуется сила собственного «я», и большинство взрослых пациентов характеризуются силой, а не слабостью своего эго. Па­циент, обращающийся за лечением, в первую очередь из-за жела­ния улучшить внешний вид или функцию зубов (внутренняя моти­вация), будет характеризоваться лучшей психологической реакци­ей, чем пациент, мотивация которого состоит в попытке влияния своего лечения на остальных (внешняя мотивация).

 

Рис. 21-1 (продолжение). Q — цефалометрическое сопоставление показало небольшую ретракцию верхних резцов и легкую цротрузию нижних резцов, что и требовалось в дан­ном случае. R — ортопантомограмма через год после окончания ортодонтического лече­ния. Состояние пародонта во время и после ортодонтического лечения было под контро­лем. (Пародонтальная операция проведена Dr. R.Williams.)

 

Внешняя мо­тивация часто сопровождается увеличивающимся воздействием ортодонтических проблем на личность (рис. 21-2). У пациентов такого типа могут наблюдаться целый комплекс нераспознанных ожиданий от лечения, провербальная скрытая мотивация.

Рис. 21-2. Челюстно-лицевая аномалия может влиять на жизнь индивидуума. К счастью, большинство потенциальных ортодонтических пациентов среди взрослых попадают в категорию «нет проблем». Несколько успешных индиви­дуумов (которые, тем не менее, могут обращаться за лечением) могут слишком переоценивать свою аномалию, но они очень представительны и с ними прият­но работать. Важно распознать тех индивидуумов, для которых ортодонтическое состояние может стать фокусом целого ряда проблем социальной адапта­ции, которые одно ортодонтическое лечение решить не в состоянии. Такие па­циенты относятся к категориям «неадекватная личность» и «патологическая личность», которым, соответственно, сложно и практически невозможно по­мочь. Важным аспектом ортодонтической диагностики взрослых пациентов яв­ляется определение, к какой категории относится пациент.

Одним из способов выявления индивидуумов, представляющих собой проблему для лечения из-за своих нереалистичных ожида­ний от лечения, является сравнение восприятия пациентом его зу­бов с оценкой врача. Если пациент считает, что внешний вид или функция зубов представляют собой серьезную проблему, а объек­тивно проведенные оценки этого не подтверждают, то ортодонти­ческое лечение должно производиться с осторожностью.

Рис. 21-3. Брекеты на верхних резцах, располо­женные в порядке возрастания эстетического уров­ня. А — стандартные двойные брекеты на кольцах. В — приклеенные прямые брекеты стандартного размера. С — приклеенные миниатюрные брекеты. D — керамические брекеты. Маленькие приклеива­емые металлические брекеты более эстетичны, чем кольца, а керамические брекеты еще сильнее сни­жают видимость аппарата. Лингвальные брекеты (см. рис. 12-9) почти полностью невидимы. По­скольку улучшение эстетики посредством установ­ки керамических или лингвальных брекетов стоит дополнительных денег, усилий и времени лечения, выбор таких аппаратов полностью зависит от паци­ента.

Даже взрослые пациенты с высокой степенью мотивации выра­жают некоторую озабоченность относительно внешнего вида ортодонтических аппаратов. Потребность в невидимых ортодонтических аппаратах появилась лишь благодаря взрослым, озабоченным реакцией остальных на очевидное ортодонтическое лечение. Рань­ше это было основной причиной использования съемных аппара­тов у взрослых, а именно аппаратов Crozat в США, хотя просто не­возможно провести эффективное общее лечение при помощи съемного аппарата, особенно такого, которое не предусматривает постоянного ношения. В последние годы в попытке изобрести ме­нее заметные аппараты были разработаны брекеты из бесцветного пластика или пластика под цвет зубов, керамические брекеты (рис. 21-3), а также несъемная лингвальная аппаратура (см. гла­ву 12).

В настоящее время невозможно изготовить невидимый или практически невидимый аппарат, который бы не осложнял орто­донтическое лечение. Пластиковые брекеты создают проблемы при контроле корневого положения и закрытия промежутков. Линг-вальные брекеты, в первую очередь из-за малого межбрекетного интервала, также затрудняют контроль комплексных зубных пере­мещений. Керамические брекеты, хотя и лучше всех предыдущих моделей, неизбежно осложняют процедуру лечения из-за возника­ющих проблем, описанных в главе 12. Хотя ничто не препятствует использованию большинства эстетических аппаратов у взрослого пациента, сложности, связанные с такой методикой, должны быть тщательно оговорены заранее. Пациент должен свыкнуться с мыс­лью о том, что невозможно провести ортодонтическое лечение так, чтобы о нем не узнал никто из окружающих.

Сама проблема заметности ортодонтических аппаратов не так важна, по крайней мере в Соединенных Штатах, как это кажется большинству пациентов. Ортодонтические аппараты у взрослых, безусловно, приемлемы в обществе, и никто не станет жертвой дис­криминации из-за наличия видимых ортодонтических аппаратов. В некотором смысле все проблемы пациента зависят от его соб­ственного поведения. Если пациент держится уверенно, видимые ортодонтические аппараты не принесут проблем. Негативная реак­ция со стороны окружающих может возникнуть, только если паци­ент испытывает стеснение.

 

Рис. 21 -4. Для взрослых, как и для подростков, полезно ортодонтическое лечение в общем лечебном зале, что позволяет пациентам наблюдать за процессом лечения других. Взаимоотношения врача, ассистентов и других пациентов позволяют пациенту узнать больше об ортодонтическом лече­нии.

 

Вопрос о том, должны ли взрослые пациенты лечиться в ортодонтическом кабинете изолированно от подростков, составляющих основную массу ортодонтических пациентов, несет оттенок все то­го же негативного отношения. Большая часть общего ортодонтиче-ского лечения у подростков производится в открытых лечебных за­лах не только из-за удобства, но и потому, что наблюдение за про­цессом лечения других имеет положительное влияние на адапта­цию пациента к процессу лечения (рис. 21-4). Однако стоит ли проводить лечение взрослых пациентов в отдельных кабинетах, а не присоединять их к группе в общем лечебном зале? Это логично сде­лать, только если взрослый пациент стесняется ортодонтического лечения. Иногда некоторым лучше проходить лечение в отдельных кабинетах, но для большинства взрослых совместное лечение с дру­гими пациентами крайне полезно. Полезным как для взрослых па­циентов, так и для детей является наблюдение друг друга на разных стадиях лечения и сравнение впечатлений.

Несмотря на то, что взрослые пациенты могут лечиться в одном зале с подростками, отношение к таким пациентам должно быть разным. Типичное пассивное восприятие подростком всего того, что с ним делают врачи, редко встречается у взрослых пациентов, которые ждут объяснений происходящего. Тот факт, что взрослый интересуется лечением, не должен автоматически переноситься на выполнение всех инструкций. Если взрослые пациенты не понима­ют, почему их просят делать те или иные вещи, они могут отказать­ся выполнять указания, но не просто из-за пассивного отвергания процедур, как у подростков, а из-за активной убежденности не под­чиняться. Кроме того, взрослые, как правило, менее терпимы к ди­скомфорту и больше жалуются на боль после активации аппарату­ры, а также на затруднение речи, принятия пищи и адаптации мяг­ких тканей. В таком случае следует планировать дополнительное время посещений для удовлетворения таких запросов.

Эти черты могут сделать взрослых менее желательными орто-донтическими пациентами, чем подростков, но это не обязательно так. Работать с заинтересованными в своем лечении людьми может быть намного приятнее, чем с менее сознательными подростками. Если ожидания врача и пациента достаточно реалистичны, обшее лечение взрослого пациента может быть приятным опытом для обоих.

Необходимость в пародонтологическом лечении и реставрации как факторы мотивации

Хотя общее ортодонтическое лечение не в состоянии исключить возможность развития пародонтального заболевания в дальней­шем, оно может быть полезной частью общего плана лечения для пациента, имеющего пародонтальные проблемы (см. рис. 21-5). Например, может потребоваться выровнять зубы и улучшить окклюзионные соотношения после того, как пародонтальное заболе­вание было взято под контроль в ходе предварительного лечения для обеспечения определенного периодонтального и восстанови­тельного лечения.

 

 

Рис. 21-5. A-E — Эта 43-летняя пациентка была направлена к ортодонту пародонтологом для устранения ску­ченности верхних резцов, что улучшит условия для шинирования зубов и гигиену полости рта. F — полная серия внутриротовых рентгенограмм, необходимая для пациента с пародонтопатией, демонстрирует высокую степень атрофии костной ткани. G — цефалометрический анализ выявил наличие скелетного класса II с тенденцией к протрузии верхних резцов при нормальных вертикальных пропорциях. После контроля пародонтита план ле­чения предполагал удаление верхних первых и нижних вторых премоляров с последующим полным ортодонтическим лечением и наблюдением у пародонтолога каждые 2 месяца.

 

По сути, это дополнительное ортодонтическое лечение, однако даже если основное внимание в лечении уделяется пародонтальной ситуации, когда ортодонтическое лечение подра­зумевает изменение всей окклюзионной схемы, оно может считать­ся общим. Не более 10% взрослых пациентов подвергаются общему ортодонтическому лечению, в первую очередь из-за пародонтальных проблем, однако пародонтальные факторы играют важную роль для всех пациентов, проходящих курс ортодонтического лече­ния (см. ниже).

 

Рис. 21 -5 (продолжение). H-J - для уменьшения ортодонтических сил закрытие промежутков от удаленных зубов проводилось с помощью суперэластичных пружин с силой 150 г. После закрытия про­межутков в течение 3 месяцев использовались легкие эластики по II классу. К—О — положение зубов и окклюзия были значительно улучшены за 21 мес. лечения. Пациентка была довольна изменениями в эстетике зубов и лица.