Пародонтопатии тяжелой степени

Основная методика лечения пациентов с тяжелыми заболеваниями пародонта не отличается от описанной ранее, но само лечение должно быть модифицировано двумя способами:

1) пародонтальный контроль должен производиться более часто, т.е. пациент дол­жен проходить пародонтологическое лечение с теми же интервала­ми, что и активацию ортодонтических аппаратов (т.е. каждые 4—6 недель);

2) цели ортодонтического лечения и его механика должны быть модифицированы с целью сохранения ортодонтичес­ких сил на уровне абсолютного минимума, поскольку после значи­тельной потери кости уменьшается площадь ПДС, из-за чего она испытывает повышенное давление (см. рис. 21-13).

 

Рис. 21-13. Потеря кости вокруг зуба, подлежащего перемещению, долж­на учитываться при расчете как силы, так и момента. А - для оптимального корпусного перемещения премоляра, центр сопротивления которого распо­ложен на расстоянии 10 мм в апикальном направлении от брекета, требует­ся усилие величиной 100 г и момент величиной 1000 г/мм. В — та же самая система сил не будет подходить для идентичного премоляра, костная под­держка которого была ослаблена в результате пародонтального заболевания, так что область ПДС наполовину меньше начальной и центр сопротивления теперь находится на расстоянии 15 мм апикально от брекета. Для такого зу­ба усилие 100 г будет вдвое превышать оптимальное давление на ПДС, а мо­мента не будет достаточно для предотвращения наклона. С — для зуба с по­врежденным пародонтом оптимальное усилие будет равно 50 г, а момент бу­дет составлять 15-50=750 г/мм. Ортодонтическое перемещение зубов с по­врежденным пародонтом может осуществляться только при тщательном контроле сил (меньше нормы) и моментов (больше нормы).

 

Иногда полез­но временно сохранять зуб, подлежащий удалению по пародонтологическим показаниям, используя его для фиксации ортодонтиче­ского аппарата, что поможет сохранить остальные зубы¹⁵.

Модификации механики лечения таких пациентов более по­дробно описаны в конце данной главы.

Ортодонтическое лечение, протезирование и имплантация

Взрослые, обращающиеся за ортодонтическим лечением, нередко также имеют и другие стоматологические проблемы, требующие реставрации. К таким проблемам относятся потеря тканей зуба в результате стираемости или травмы, проблемы десневой эстетики и отсутствие зубов, требующее простого протезирования или им­плантации.

Проблемы, связанные с потерей тканей зуба. Переме­щение поврежденных зубов в процессе ортодонтического лечения должно осуществляться с учетом их последующей реставрации. По­этому в этих случаях необходима консультация стоматолога-тера­певта. При перемещении зубов, подлежащих реставрации, следует учитывать три основных фактора: общее количество места, которое должно быть создано, мезиодистальное положение зуба в пределах этого промежутка и его вестибулооральное положение¹⁶.

Рис. 21-14. У этого пациента с микродентией перед реставрацией с помощью виниров было проведено ортодонтическое лечение для равномерного распределения промежутков во фронтальном отделе.

Если потеря тканей зуба достигает экватора, требуется восста­новление не только высоты, но и ширины коронки зуба, что, без­условно, следует учитывать при ортодонтическом перемещении: зуб следует поставить так, чтобы имелось достаточно места для его реставрации. Идеальное положение зуба может быть посередине промежутка, созданного для него, или ближе к одной из сторон. Это будет зависеть от того, будет ли проведена симметричная рес­таврация или с одной из сторон будет добавлено больше материа­ла, чем с другой. Таким же образом определяется и вестибуло-оральное положение зуба. Если планируется восстановление зуба композитом или фиксация коронки, зуб следует поставить по цен­тру имеющегося пространства (в вестибулооральном направле­нии). Однако если планируется реставрация с помощью винира, зуб необходимо поставить более орально для компенсации толщи­ны винира с вестибулярной стороны (рис. 21-14). Рекомендуется оставить немного больше места для реставрации, чем необходимо, чтобы врач мог свободно отполировать апроксимальные поверх­ности. Излишки пространства затем могут быть закрыты с помо­щью ретейнера.

Если потеря тканей зуба минимальна, как, например, при ско­ле режущего края резца, можно сошлифовать его поверхность и провести экструзию зуба так, чтобы он встал вровень с соседним зубом. Однако в результате десневая граница может стать неров­ной. Поэтому экструзию зубов следует проводить с осторожнос­тью, принимая во внимание степень обнажения десен при улыбке пациента. До развития эстетичной композитной реставрации та­кой метод был наиболее приемлемым для лечения сколов режу­щего края резцов. В настоящее время экструзию зуба не рекомен­дуется проводить, если скол коронки более 1—2 мм (за исключе­нием случаев, когда при улыбке пациента десневой край совер­шенно не виден).

Проблемы, связанные с десневой эстетикой. Пробле­мы, связанные с десневой эстетикой, могут быть двух видов: неров­ный десневой край или рецессия десны вследствие заболевания пародонта.

Важность сохранения ровного края десны во фронтальном участке верхнего зубного ряда, особенно если десна обнажается при улыбке (как у большинства пациентов), обсуждалась выше. Это может быть важным критерием выбора метода лечения при аден-тии верхнего резца: перемещение клыка на место отсутствующего бокового резца только с одной стороны практически всегда приво­дит к нарушению десневой эстетики. Экструзия нескольких рядом стоящих зубов для компенсации стираемости или сколов их режу­щих краев может привести к появлению так называемой «десневой улыбки», даже если десневой край будет ровным. В этой ситуации лучше провести интрузию зубов с последующей реставрацией. Сле­дует помнить, что десневой край имеет большое значение для эсте­тики.

Рис. 21-15. Потеря костной ткани и связан­ная с ней рецессия десны обусловили форми­рование так называемых «черных треугольни­ков» {показаны стрелками) между фронталь­ными зубами, что может представлять собой эстетическую проблему, как у этой 35-летней пациентки. Регенерация десневого сосочка невозможна, а пародонтологическая хирургия в этих случаях часто не имеет успеха. Стриппинг апроксимальных поверхностей резцов с последующим их сближением смещает кон­тактный пункт ближе к десне, что уменьшает «черные треугольники» и улучшает эстетику.

Особую проблему представляет собой рецессия десны вслед­ствие пародонтита, формирующая «черные треугольники» между зубами (рис. 21-15). Даже если в ходе пародонтологического лече­ния удается восстановить костную ткань, восстановление десневого сосочка невозможно. Одним из путей решения данной пробле­мы является стриппинг апроксимальных поверхностей зубов и их сближение. Это смещает контактный пункт ближе к десне, что уменьшает размер «черных треугольников». Чем более выпуклую форму имеют зубы, тем более успешен данный метод.