Применение техники сегментарных дуг

Принципы лечения техникой сегментарных дуг были описаны в главе 10, а более специфические показания к выравниванию и за­крытию промежутков представлены в главах 16 и 17. Основная идея заключается в создании стабильного опорного блока, состоящего из нескольких жестко соединенных зубов, имитирующего единый большой многокорневой зуб, а также в использовании данной опорной части для обеспечения четко контролируемых сил на пе­ремещаемые зубы. В дополнение к использованию этой техники для интрузии она также полезна для контроля величины сил при за­крытии промежутков (рис. 21-23). Это еще более важно для паци­ентов с пародонтальными заболеваниями, чем для пациентов со здоровым пародонтом, поскольку площадь ПДС, на которую рас­пространяется сила, у них меньше.

В нормальном ортодонтическом лечении рост важен даже для пациентов с аномалиями класса I и нормальным челюстным соот­ношением, поскольку большинство вариантов механотерапии име­ют экструзионный компонент. У молодых пациентов выбор между интрузией и экструзией для коррекции глубокого прикуса и вырав­нивания избыточной окклюзионной кривой Шпее часто может быть сделан в пользу экструзии, поскольку она будет компенсиро­ваться за счет вертикального роста. У взрослых часто выбирают ин­трузию, которая может быть достигнута только с помощью механи­ки сегментарных дуг.

Рис. 21 -22. А—С — у этого молодого человека верхний левый центральный резец после перелома в результате травмы анкилозировался, что препятствовало проведению полного ортодонтического лечения. D и E — после начального выравнивания верхнего зубного ря­да коронка анкилозированного зуба была срезана, корневой канал запломбирован пастой на основе гидроксида кальция и десна над корнем была ушита. К дуге была подвязана фасетка, и ортодонтическое лечение было продолжено. F и G — через 3 мес. была проведена гингивопластика в области центрального резца, и ортодонтическое лечение было закончено в течение года. H и I — после окончания ле­чения был использован ретейнер с искусственным зубом до окончания вертикального роста (около 19 лет), когда будет проведена им­плантация. Резорбция корня центрального резца произойдет в течение следующих 2—3 лет. При этом резорбции альвеолярной кости на­блюдаться не будет, что сохранит ее в достаточном объеме до имплантации.

Рис. 21-23. Ортодонтическое лечение мужчины с сильной атрофией кости вследствие заболевания пародонта. А — вид лица и окклю­зии (В) после предварительного пародонтологического лечения. С — окклюзионный вид верхнего зубного ряда демонстрирует исполь­зование приклеенной шины для усиления боковой опорной части и контроля экструзии жевательных зубов в процессе интрузии резцов. D — для интрузии резцов на верхнем и нижнем зубных радах использовались вспомогательные депрессионные дуги Burstone, в то время как особое внимание уделялось поддержанию адекватной гигиены. E — окклюзионные соотношения на заключительном этапе ортодон­тического лечения при установленной верхнечелюстной окклюзионной шины (F), которая продолжает использоваться для интрузии верхних резцов. G — по окончании лечения резцы были соединены шиной с лингвальной стороны. При такой степени потери костной ткани необходима постоянная фиксация. H — окклюзия и лицо (I) пациента после лечения. (Снимки предоставлены Dr. В.Meisen.)

Интрузия.

Необходимая для обеспечения интрузии механотера­пия у взрослых не отличается от методов, используемых при лечении подростков, описанных в главах 10 и 16. У пациентов с заболевания­ми пародонта очень сложно получить желаемую опору, поэтому тща­тельная стабилизация опорных сегментов имеет особое значение. С практической точки зрения это означает использование припаян­ных лингвальных дуг для создания опоры (см. рис. 21-23). При лече­нии взрослых обычно используются депрессионные дуги Burstone или (менее часто) ютилити-дуги Ricketts, которые имеют длинные от­резки между стабильными боковыми сегментами и передним сегмен­том, где требуется интрузия. Здесь важно использование крайне лег­ких сил, поскольку избыточное усилие способно привести к экстру­зии боковых зубов, а не к желаемой интрузии передних зубов. Важ­ную роль играет точка крепления интрузионной дуги к переднему сегменту, поскольку это влияет на степень вестибулярного или ораль­ного наклона переднего сегмента в процессе интрузии (см. главу 10).

Рис. 21-24. А — гистологический препарат нижнего первого премоляра собаки после экструзии и небольшого вестибулярного наклона, проведенных за 12 нед., затем интрузии в течение 16 нед. В течение 3 дней перед усыплением животного ортодонтическое усилие не применялось. В процессе лечения под­держивалась гигиена полости рта. Плотная эпителиальная ткань видна в месте апикального проникновения эпителия вследствие интрузии (А). В — вид аль­веолярного отростка при большом увеличении. Обратите внимание на формирование новой кости (В) на гребне альвеолярного отростка, которое происхо­дит в процессе экструзии, а также на резорбцию кости в результате интрузии только со стороны ПДС на альвеолярном гребне (С), причем уменьшения вы­соты отростка не наблюдается. (Снимки предоставлены Dr. B.Meisen.)

Одной из потенциальных проблем интрузионного зубного пе­ремещения у пациентов с заболеваниями пародонта является пер­спектива углубления периодонтальных карманов в результате тако­го лечения. В идеальном случае интрузия зубов должна привести к обратному прикреплению периодонтальных волокон, но нет ос­нования ожидать истинного прикрепления в ответ на ортодонтическое лечение. Вместо этого происходит образование плотной эпи­телиальной ткани, так что положение десны относительно коронки улучшается, а глубина пародонтального кармана не увеличивается. На гистологических препаратах, взятых у подопытных животных, видна относительная инвагинация эпителия, однако при плотной области контакта это не может быть исследовано (см. рис. 21-24). Можно не согласиться с тем, что это ставит пациента под угрозу быстрого пародонтального разрушения, если будет допущено появ­ление воспаления. Безусловно, без надлежащего контроля воспале­ния начинать интрузию не следует. С другой стороны, клинический опыт показывает, что при хорошей гигиене полости рта можно сохранить зубы, вылеченные таким способом, а также улучшить зуб­ную эстетику и функционирование после интрузии²³.

Важным фактором прогноза для зубов с пародонтологическими проблемами является соотношение длины клинической коронки и корня. Поэтому при ортодонтическом лечении врач всегда дол­жен стараться провести уменьшение высоты коронок удлиненных резцов (особенно нижних) как альтернативу интрузии, поскольку это облегчит ортодонтическое выравнивание и улучшит пародон-тологический прогноз.

Закрытие промежутков

В отличие от выравнивания по вертикали для коррекции сагитталь­ных несоответствий у взрослых может использоваться непрерывная дута, но применение техники сегментарных дуг здесь также обладает отдельными преимуществами. При закрытии промежутков у взрос­лых можно дать те же самые рекомендации, что и у подростков (см. главу 17), лишь с двумя исключениями:

1. Не следует надеяться, что взрослый пациент сможет носить лицевую дугу практически постоянно, что необходимо для обеспечения эффективного зубного перемещения, поэтому применение прямой внеротовой тяги для закрытия экстрак­ционного пространства непрактично. По той же самой при­чине лицевая дуга для контроля опорной части, пожалуй, менее надежна, чем у молодых пациентов, и здесь необходи­мо искать другие методы контроля опорной части. Наиболее эффективным из них является создание боковых стабилизи­рующих сегментов с лингвальными дугами и вестибулярны­ми стабилизирующими дугами той же конфигурации, кото­рая необходима для выравнивания посредством интрузии.

Кроме того, для уменьшения нагрузки на опорную часть и сохранения как можно более легких сил может потребо­ваться двухэтапное закрытие промежутков посредством ме­ханики без трения. Сегментарные закрывающие петли для ретракции клыков не обеспечивают адекватного вертикаль­ного контроля клыков (см. главы 10 и 17), и поэтому в слу­чае их использования важно, чтобы пациент находился под тщательным наблюдением. К счастью, взрослые более регу­лярно посещают врача, чем многие подростки.

2. Старые экстракционные промежутки у взрослых представля­ют определенную проблему в ортодонтическом лечении. У молодых пациентов любой экстракционный промежуток является свежим и обычно может быть закрыт без каких-либо сложностей. У взрослых закрытие промежутка на месте зуба, утраченного много лет назад, не может быть быстрым и пред­сказуемым. В такой ситуации вместо закрытия промежутка лучше порекомендовать замещение дефекта за счет протези­рования.