Особые аспекты лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава

Степень уменьшения и скорость исчезновения симптомов дис­функции ВНЧС у многих взрослых пациентов после начала общего ортодонтического лечения может быть поразительной и крайне удовлетворительной для тех, кто не знаком с этиологией миофас-циальных болей. Ортодонтическое лечение может казаться почти волшебным в свете того, как симптомы дисфункции исчезают за­долго до исправления окклюзионных соотношений. Объяснение этому очень простое — ортодонтическое лечение делает зубы болез­ненно чувствительными, и их стискивание как средство избавле­ния от стресса не доставляет того подсознательного удовлетворе­ния, как раньше. Изменение окклюзионных соотношений также способствует изменению привычной модели, вызывавшей уста­лость и боли в мышцах. Независимо от типа ортодонтического ле­чения симптомы не присутствуют в ходе перемещения значитель­ного количества зубов, пока удается избегать лечения, обусловли­вающего сильные деформирующие сокращения мышц. Длительное применение эластичных тяг класса II или класса III может плохо переноситься взрослыми, у которых наблюдались проблемы ВНЧС, и его следует избегать (по этой причине длительное исполь­зование эластичных тяг не следует допускать также у большинства других пациентов).

Симптомы суставной дисфункции возвращаются спустя неко­торое время после окончания ортодонтического лечения, когда па­циент вновь начинает стискивать зубы (что было первоначальной причиной проблемы). В этот момент может произойти смещение челюсти и вовлечение в парафункцию, приводящую к болевым ощущениям, даже если окклюзионные соотношения были значи­тельно улучшены. Использование межокклюзионных шин в дан­ной ситуации может быть единственным способом удержания симптомов от повторного появления. Иными словами, сказочное избавление от миофасциальной боли, часто предоставляемое ортодонтическим лечением, исчезает при использовании такого аппарата. Те, у кого наблюдались симптомы такого рода в прошлом, по­стоянно подвержены риску их повторного появления.

Рис. 21-26. Окклюзионные соотношения у 16-летней девушки, носившей в течение предыдущих 8 месяцев шину, покрывавшую лишь боковые зубы. Вертикальная дизокклюзия в боковых отделах появилась в результате комбинации интрузии боковых зубов и экс­трузии передних зубов. Отказ от ношения шины был невозможен.

Иногда ортодонтическое лечение осложняется предваритель­ным шинированием для решения проблем ВНЧС. Если окклюзи­онная шина против симптомов дисфункции покрывает боковые, но не передние зубы, происходит экструзия фронтальных зубов, которые стремятся к смыканию даже если в боковых отделах име­ется разобщение (рис. 21-26). С клинической точки зрения может казаться, что произошла интрузия боковых зубов, однако экструзия резцов обычно играет основную роль в развитии вертикальной диз-окклюзии в боковых отделах. Всего через несколько месяцев паци­ент может дойти до такого состояния, когда отказ от шины станет невозможным. Единственной возможностью лечения будет экстру­зия боковых зубов с помощью протезирования или ортодонтичес­кого лечения либо интрузия передних зубов ортодонтическим спо­собом.

Рис. 21-27. Цефалометрические снимки пациентки, окклюзионные соотношения у которой показаны на рисунке 21-26 до (А) и после (В) ортодонтического лечения с целью экструзии боковых зубов к нормальной ок­клюзии.

Ортодонтическое вмешательство на данном этапе затруднено, поскольку симптомы дисфункции ВНЧС возвращаются сразу же после снятия шины и невозможно произвести экструзию боковых зубов ортодонтическим способом без подтачивания шины. Уста­новка ортодонтической аппаратуры на боковые зубы и использова­ние легких вертикальных эластиков в боковых отделах (рис. 21-27) может способствовать ротации боковых зубов к окклюзии, если па­циент в состоянии выдержать такое лечение. Может произойти не­которая обратная интрузия удлиненных передних зубов, однако обычно высота лица все же остается увеличенной. Таким способом можно добиться постоянного увеличения вертикальных парамет­ров для контроля смещения диска, однако такой план лечения сле­дует применять с крайней осторожностью.

Литература

1. Patient census survey results, Bulletin Am Assn Orthod 15, no. 4, July-Aug. 1997.

2. Phillips C, Broder HL, Bennett ME: Dentofacial disharmony: motivations for seeking treatment, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 12:7-15, 1997.

3. Luther F: Orthodontics and the TM joint: where are we now? Part 2: Functional occlusion, malocclusion and TMD, Angle Orthod 68:357-368, 1998.

4. Proffit WR, Phillips C, Dann C IV: Who seeks surgical-orthodontic treatment? Int J Adult Orthod Orthognath Surg 5:153-160, 1990.

5. Rodrigues-Garcia CM, Sakai S, Rugh JDet al: Effects of major Class II occlusal corrections on temporomandibular signs and symptoms, J Orofacial Pain 12:185-192, 1998.

6. Rugh JD, Solberg WK: Oral health status in the United States: temporo­mandibular disorders, J Dent Educ 49:399-405, 1985.

7. Albander JM: A 6-year study on the pattern of periodontal disease progression, J Clin Periodontol 17:467-471, 1990.

8. Claffey N: Decision making in periodontal therapy: the re-evaluation, J Clin Periodontol 18:384-389, 1991.

9. Armitage GC: Periodontal diseases: diagnosis, Ann Periodontol 1:37-215, 1996.

10. Brown LJ, Brunelle JA, Kingman A: Periodontal status in the United States, 1988—91: prevalence, extent, and demographic variation, J Dent Res 75:672-683, 1996.

11. Boyd RL, Leggott PQ, Quinn RS et al: Periodontal implications of orthodon­tic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents, Am J Orthod Dentofac Orthop 96:191-199, 1989.

12. Wennstrom JL: Mucogingival considerations in orthodontic treatment, Sem Orthod 2:46-54, 1996.

13. Forsberg CM, Brattstrom V, Malmberg E, Nord CE: Ligature wires and elas-tomeric rings: two methods of ligation, and their association with microbial colonization of Streptococcus mutans and lactobacilli, Eur J Orthod 13:416-420, 1991.

14. Timpeneers LM, Wijgearts IA, Gronard NA et al: Effect of electric toothbrush­es versus manual toothbrushes on removal of plaque and periodontal status dur­ing orthodontic treatment, Am J Orthod Dentofac Orthop 111:492-497, 1997.

15. Matthews DP, Kokich VG: Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems, Sem Orthod 3:21—38, 1997.

16. Kokich VG, Spear FM: Guidelines for managing the orthodontic-restorative patient, Sem Orthod 3:3-20, 1997.

17. Horn BM, Turley PK: The effects of space closure of the mandibular first molar area in adults, Am J Orthod 85:457-469, 1984.

18. Roberts WE, Nelson CL, Goodacre CJ: Rigid implant anchorage to close a mandibular first molar extraction site, J Clin Orthod 28:693-704, 1994.

19. Costa A, Raffaini M, Melson B: Miniscrews as orthodontic anchorage: a pre­liminary report, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 13:201-209, 1998.

20. Schenkein HA, Van Dyke TE: Early-onset periodontitis: systemic aspects of etiology and pathogenesis, Periodontol 2000 6:7—25, 1994.

21. Folio J, Rame TE, Keyes PH: Orthodontic therapy in patients with juvenile periodontitis: clinical and microbiologic effects, Am J Orthod 87:421-431, 1985.

22. Spear FM, Matthews DM, Kokich VG: Interdisciplinary management of sin­gle-tooth implants, Sem Orthod 3:45-72, 1997.

23. Meisen B: Intrusion of incisors in adult patients with marginal bone loss, Am J Orthod Dentofac Orthop 96:232-241, 1989.