Адентия: закрытие промежутка или протезирование

Старые экстракционные промежутки. У взрослых закрытие старых экстракционных промежутков — довольно сложная задача. Проблема возникает из-за резорбции и ремоделирования альвео­лярной кости. По прошествии нескольких лет резорбция приводит к уменьшению вертикальной высоты кости, а, что более важно, ре-моделирование обусловливает сужение альвеолярного отростка (см. рис. 20-8). После того как это произошло, для закрытия экс­тракционного пространства требуется изменение формы корти­кальной кости, содержащей щечную и лингвальную пластинки аль­веолярного отростка. Кортикальная кость реагирует на ортодонти­ческое усилие в большинстве случаев, но эта реакция будет доволь­но медленной.

Через некоторое время после удаления первого моляра или вто­рого премоляра пространство на их месте частично закрывается за счет мезиального наклона позади стоящих зубов, что представляет собой особую проблему. При проведении ортодонтического лече­ния как дополнительного мезиально наклоненный второй моляр обычно наклоняют дистально, после чего фиксируют мостовидньгй протез (см. главу 20). При планировании полного ортодонтическо­го лечения возникает вопрос, следует ли полностью закрыть пространство от удаленного зуба за счет дальнейшего мезиального сме­щения моляра. Технически мезиальное перемещение корня зуба намного сложнее, чем дистальный наклон коронки. Однако основ­ной проблемой при этом является то, что в большинстве случаев для мезиального перемещения моляра необходимо ремоделирова-ние кортикальной кости. Такие промежутки очень сложно закрыть полностью и удержать зубы в таком положении¹⁷. Вовлечение кор­тикальной кости в процесс перемещения зубов часто вызывает реципрокное смещение фронтальных зубов, какой бы ни была опор­ная зона.

Рис. 21-16. А рисунок и B-D — ортопантомограммы, демонстрирующие применение имплантата в качестве ретромолярной опоры. Обратите внимание надуту, соединяющую имплантат и пре-моляр, которая стабилизирует его и фронтальные зубы и препятствует их дистальному смещению в ответ на перемещение второго и третьего моляров. (Цит. по: Roberts WE: Dental implant anchorage. In Epker B, Stella JP, Fish LC (editors): Dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical man­agement, vol IV, ed 2, St Louis, Mosby, 1999.)

Если все-таки было принято решение о перемещении нижних моляров вперед для закрытия промежутка от удаленного первого моляра или второго премоляра, в качестве опоры рекомендуется использовать имплант, вкрученный в ветвь нижней челюсти. Это позволит предотвратить ретракцию фронтальных зубов. Эта техни­ка, впервые предложенная Roberts¹⁸, обеспечивает опору, которую нельзя получить никаким другим способом (рис. 21-16). Подобный способ может применяться и на верхнем зубном ряду. Развитие и совершенствование имплантатов для применения в ортодонтии происходит очень быстро¹⁹. Вполне вероятно, что в ближайшем бу­дущем имплантаты будут использоваться в ортодонтии повсемест­но, особенно у взрослых пациентов. И все же, может быть, лучшим решением была бы дистализация смещенных мезиально моляров и раскрытие места для протезирования (как описано в главе 20). Это решение должно быть принято совестно ортодонтом и ортопе­дом.

Потеря зуба вследствие пародонтита. Проблема закрытия пространства может быть также обусловлена потерей зуба в резуль­тате заболевания пародонта. Как правило, неразумно перемещать зуб в тот участок, где кость разрушена вследствие пародонтита, по­скольку велик риск того, что после перемещения новая кость сфор­мирована не будет. Лучше перемещать зуб в сторону от такого участка, подготавливая место для протезирования.

Рис. 21 -17. Модели девочки с юношеским периодонтитом до лечения. А—С — модели, сделанные после пародонтологического лечения, проведенного с удалением всех первых моляров, нижних рез­цов и одного верхнего резца. D — периапикальные рентгенограммы, сделанные в начале пародонто­логического лечения. E — периапикальные рентгенограммы, сделанные в начале ортодонтического лечения.

Однако здесь существует исключение. Первые моляры и рез­цы могут быть утрачены у некоторых подростков в результате юношеского пародонтита, который выборочно поражает эти зу­бы и характеризуется наличием особой бактерии, Actinobacillus actinomycetem-comitans. После успешного пародонтологического лечения, что обычно подразумевает использование антибиоти­ков, возбудитель исчезает²⁰. Хотя кость вокруг первого моляра часто полностью разрушена, ни второй моляр, ни второй премоляр у большинства пациентов не имеют значительных поврежде­ний (рис. 21-17). Ортодонтическое закрытие промежутков после удаления резцов обычно неоправдано, однако закрытие проме­жутка на месте первого моляра при помощи перемещения второ­го постоянного моляра вперед на место утраченного зуба у таких пациентов вполне возможно (рис. 21-18). Второй моляр влечет за собой перемещение кости, и костный дефект в этом месте закры­вается.

Такая благоприятная реакция вызвана сочетанием трех факто­ров: относительно молодого возраста пациентов, того факта, что затронуты были только первые моляры, а также исчезновения спе­цифической бактериальной флоры²¹. Для более взрослого пациен­та, утратившего первый моляр в результате пародонтита, вероят­ность того, что остальные зубы не будут затронуты заболеванием и что бактериальная флора изменится, довольно мала, и в этом слу­чае попытки закрытия пространства будут неразумны.

Полное ортодонтическое лечение пациентов, у которых планируется имплантация. Если было принято решение о замещении отсутствующего зуба, а не закрытии пространства, необхо­димо определить, каким образом это будет сделано. Успех имплан­тации быстро сделал этот метод замещения отсутствующих зубов методом выбора. Для врача-ортодонта разница между обычным протезированием и имплантацией состоит в последовательности лечения и в том, как будут поставлены зубы. Основными условия­ми, необходимым для имплантации, являются достаточный объем костной ткани, что представляет собой особую проблему при пер­вичной адентии, и адекватное количество места для имплантата как между коронками зубов, ограничивающих дефект, так и между их корнями.

РИС. 21-18. Ортодонтическое лечение пациентки, модели которой показаны на рисунке 21-17. А - ортопанто-мограмма после окончания ортодонтического лечения, В процессе лечения к дуге была прикреплена фасетка верх­него центрального резца. Искусственные нижние резцы были закреплены на мощной лингвальной дуге, установ­ленной между клыками, которая до сих пор не снята. В — по окончании закрытия пространства глубина карманов в месте удаления первого моляра в норме. C-E — модели, сделанные по окончании ортодонтического лечения.

РИС. 21-19. При первичной адентии нижнего второго премоляра после выпадения молочного моляра желательно, чтобы первый пре-моляр прорезался дистально на место отсутствующего второго премоляра, чтобы стимулировать костеобразование в этом участке, что необходимо для успешной имплантации. А — у этого пациента первый лремоляр сместился дистально после выпадения второго молоч­ного моляра. В — было проведено полное ортодонтическое лечение для перемещения зубов и раскрытия места для имплантации. С, D — до окончания вертикального роста пациента для сохранения раскрытого для имплантации пространства был использован несъемный ретейнер. Е — в возрасте 17 лет была проведена имплантация, а место для протезирования удерживалось с помощью того же ретейнера в процессе заживления имплантата. F — после протезирования. (Снимки предоставлены Dr. V.Kokich.)

В беззубых участках формирования альвеолярной кости не про­исходит, что приводит к образованию костного дефекта и делает имплантацию в этих участках невозможной. Альвеолярная кость формируется в области на 2—4 мм от прорезывающегося зуба. По­этому если для замещения первично отсутствующего верхнего бо­кового резца или нижнего второго премоляра (которые чаще всего подвергаются первичной адентии) планируется имплантация, очень важно обеспечить прорезывание молочного зуба в этом участке, поскольку молочные зубы при прорезывании вызывают формирование костной ткани, так же, как и постоянные. Молоч­ные зубы должны сохраняться в полости рта как можно дольше. Од­нако если молочный зуб анкилозируется или выпадает, важно обес­печить прорезывание соседнего постоянного зуба (верхнего клыка или нижнего первого премоляра) как можно ближе к беззубому участку для стимуляции образования костной ткани (см. рис. 21-19). После окончания прорезывания постоянного зуба план ортодонти­ческого лечения будет состоять в раскрытии пространства для им­плантации и нормализации положения зубов, ограничивающих де­фект, а после окончания вертикального роста можно будет провес­ти имплантацию и окончательное протезирование.

При таком плане лечения ортодонтическое лечение будет за­кончено к 14—15 годам. У девочек вертикальный рост продолжается до 16—17 лет, а у мальчиков — до 20 лет. Такая отсрочка имплан­тации после окончания ортодонтического лечения не очень благо­приятна. К счастью, результаты исследований показали, что альве­олярный отросток, сформированный таким образом, не атрофиру­ется с той же скоростью, что и после удаления зуба, а остается удов­летворительным для имплантации в течение нескольких лет²².

Рис. 21 -20. Если при первичной адентии боковых резцов планируется их замещение с помощью имплантации, особенно важно обес­печить прорезывание постоянных клыков в область отсутствующих боковых резцов для стимуляции формирования костной ткани в этом участке. А — часто это происходит без ортодонтического вмешательства, как у этого пациента. В — ортодонтическая подготовка к имплантации состоит в перемещении центрального резца мезиально, а клыка дистально, раскрывая место для имплантата. С — кост­ная ткань, сформированная таким образом, не резорбируется с такой скоростью, как при удалении зуба, поэтому после окончания ор­тодонтического лечения пациент может использовать ретенционный аппарат с фасеткой для отсутствующего зуба до окончания верти­кального роста, когда может быть проведена имплантация и окончательное протезирование. D — имплантация. E — после окончания периода интеграции имплантата. F — после фиксации коронки. (Снимки предоставлены Dr. V.Kokich.)

Постановка зубов, ограничивающих дефект, при подготовке к имплантации может быть непростой, особенно при адентии верх­него бокового резца, из-за небольшого пространства, имеющегося для внедрения имплантата. Ортодонт должен обеспечить достаточ­ное количество места для имплантации как в области коронок, так и в области корней зубов (рис. 21-20). Рекомендуется открывать не­много больше места, чем требуется для имплантации, чтобы облег­чить работу хирурга. Эти лишние миллиметры могут быть легко за­крыты после имплантации.

Рис. 21 -21. У этого пациента с первичной адентией бокового резца (А) не было места между коронками и корнями центрального резца и клыка (В), и С и D — необходимо было осуществить корпусное перемещение этих зубов для успешной имплантации (E и F) и протезирования (G). Часто при подготовке зубного ряда к имплантации требуется такой же объем перемещения кор­ней зубов, как и коронок. (Снимки предоставлены Dr. V.Kokich.)

У пациентов более старшего возраста, у которых зубы были уда­лены достаточно давно, для успешной имплантации нередко требу­ется подсадка костной ткани в области альвеолярного отростка (см. рис. 21-21). Обычно это проводится во время ортодонтического ле­чения. Целью такого раннего хирургического вмешательства явля­ется возможность протезирования сразу после снятия ортодонти­ческой аппаратуры без необходимости ждать некоторое время, по­ка будет проведена подсадка костной ткани и имплантация. Проте­зирование является важной частью ортодонтической ретенции. План ортодонтической ретенции составить гораздо легче, если окончательное протезирование уже выполнено, чем когда необхо­димо согласовывать его с ортопедом.

После приживления костных трансплантатов имплантацию также можно провести в процессе ортодонтического лечения. Од­нако нередко ортодонтическая аппаратура мешает хирургу во время имплантации, поэтому во многих случаях она должна быть снята перед операцией. Длительный период, необходимый для прижив­ления костных трансплантатов, и их созревание до того, как станет возможным имплантация в этом участке, представляет собой боль­шую проблему для ортодонтической ретенции. Практически во всех случаях для ретенции результатов ортодонтической подготов­ки в боком отделе нижнего зубного ряда требуется фиксация не­съемного ортодонтического ретейнера (причем, возможно, фикси­рованного с вестибулярной стороны, чтобы он не мешал импланта­ции). Наличие искусственного зуба в ретенционном аппарате не так важно в этом участке. Во фронтальном отделе верхнего зубного ряда отсутствие зуба представляет эстетическую проблему, поэтому к ретейнеру обычно подсоединяют фасетку. Однако при этом сле­дует соблюдать осторожность, чтобы фасетка не касалась заживаю­щих мягких тканей. Пациенты обычно предпочитают ортодонтическому ретейнеру временный мостовидный протез, который может быть легко снят перед имплантацией и зафиксирован на место пос­ле нее.

Анкилоз верхнего молочного резца при первичной адентии по­стоянного у подростка представляет собой особую проблему, если для замещения отсутствующего постоянного зуба планируется им­плантация. Анкилозированный зуб мешает перемещению других зубов в ходе ортодонтического лечения, однако удаление этого зуба до окончания вертикального роста, когда может быть проведена имплантация, приведет к атрофии альвеолярного отростка. Сохра­нить костную ткань в этом случае можно, удалив коронку анкилозированного зуба и сохранив корень, запломбировав корневой ка­нал пастой на основе гидроксида кальция (рис. 21-22). После этого ретенция корня произойдет через 3—5 лет, костная ткань сохранит­ся в объеме, достаточном для имплантации, а в это время может быть проведено ортодонтическое лечение с фасеткой, подвязанной

к дуге для замещения зуба и последующим использованием вре­менного мостовидного протеза для ретенции до окончания роста, когда будет проведена имплантация.