Основные ноотропы подразделяют на 2 группы.

1. Со стимулирующим эффектом.

Пирацетам (ноотропил) - циклический аналог ГАМК, лучше всего действует при органических поражениях головного мозга (острый ишемический инсульт). Ему свойственно мягкое стимулирующее, антидепрессивное действие, эффективен при астенических состояниях.

Аминалон (гаммалон) - тоже аналог ГАМК; несколько хуже, чем пирацетам, проходит через ГЭБ.

Пиридитол (пиритинол, энцефабол) _ в химическом отношении - удвоенная молекула пиридоксина. Из всех ноотропов у него - наиболее выраженный стимулирующий и АД эффект.

2. С седативным эффектом.

Пантогам - сочетание ГАМК с пантотеновой к-той. Обычно вводят до 2 г в сутки. В более высоких дозах - до 6 г - дает противосудорожный эффект.

Пикамилон - сочетание ГАМК с никотиновой кислотой - влияет и на мозговое кровообращение.

Мексидол – оказывает отчетливое анксиолитическое действие, является антиоксидантом и мембранопротектором.

Регуляторы мозгового кровообращения.

Чаще используются для попыток его нормализации после инсультов (в том числе “малых”) или для их профилактики. Многие из них также обладают ноотропным эффектом.

Это производные никотиновой кислоты (сама кислота, никоверин, сермион - комплексный препарат, содержащий также эрголин - вазоктивный @-адренолитик).

Из производных ксантина чаще используется эуфиллин, пентоксифиллин (трентал ), комплекс с никотиновой кислотой теоникол (компламин).

Антикальциевые препараты - циннаризин (стугерон), флунаризин (появились данные о возможном провоцировании ими паркинсонизма - особенно у пожилых), никардипин (лучше проникает в мозг), нимодипин (нимотоп) - церебропротектор за счет позитивного влияния на метаболизм мозговой ткани, в том числе при гипоксии.

Препараты, обладающие симпатолитическим эффектом: винкатон, винпоцетин, резерпин. Комплексный препарат - инстенон.

Эффект всех этих препаратов (как и ноотропов) трудно оценивать - чаще - по самочувствию больного; обычно выбор делают, ориентируясь на индивидуальную реакцию и переносимость. В ряде западных стран ноотропы вообще не используют (как не прошедшие контролируемых клинических испытаний).

Противосудорожные препараты

Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития приступов применением противоэпилептических средств. Использование лекарственных средств следует начинать только после установления диагноза эпилепсии (>2 неспровоцированных припадка).

Принципы медикаментозной терапии

1. Начинают с одного препарата, используют небольшие дозы, постепенно увеличивая до прекращения припадков. У 70% больных правильно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль приступов.
2. Проводят мониторинг препарата в крови.
3. При неэффективности монотерапии комбинируют противоэпилептические препараты. Политерапия целесообразна только после >2 последовательных попыток применения лекарственных средств в режиме монотерапии.
4. Отменяют препараты постепенно через 2-3 года, лучше 5 лет, после полного прекращения приступов.
5. При резистентности к проводимой терапии решают вопрос о хирургическом лечении.

Препараты

Вальпроат натрия (депакин, конвулекс), карбамазепин (тегретол, финлепсин),клоназепам, ламотриджин (ламиктал), топиромат.

«Старые» препараты: фенитоин, фенобарбитал, бензобарбитал (бензонал) – достаточно эффективны, но много побочных эффектов, поэтому не являются препаратами выбора.

Купирование эпилептического статуса

Диазепам в/в или вальпроат натрия в/в за 5 мин. При неэффективности введения диазепама или вальпроата натрия в течение 30 мин. вводят препарат второй линии фенитоин. Препарат третьей линии – тиопентал натрия в/в.

 

Лечение паркинсонизма

Основа болезни Паркинсона - поражение дофаминергических нейронов черной субстанции головного мозга. Нарушается равновесие между содержанием дофамина и ацетилхолина. Классическое направление фармакотерапии - попытка восстановления нормальных соотношений дофамина и ацетилхолина (в пользу дофамина) в ЦНС.

Это можно реализовать:

а) за счет снижения активности ацетилхолина;

б) за счет повышения количества либо эффективности дофамина.

	Тирозингидроксилаза   ↓			ДОФА-декарбоксилаза ↓
Фенилаланин	---------------------------	Тирозин	----------ДОФА	-------------------	Дофамин

 

I. Повышение эффективности или количества дофамина

Повышение содержания дофамина в ЦНС

Леводопа – аминокислотный предшественник дофамина, устраняет дефицит дофамина. Применение леводопы в 3 раза снизило летальность среди больных паркинсонизмом. Вместе с тем действие препарата с годами ослабевает, что заставляет повышать его дозу. Это, в свою очередь, ведет к проявлению периферических эффектов дофамина: со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение давления, тахикардия, боли в области сердца; со стороны желудка - тошнота, боли в эпигастрии.

В настоящее время используют только комбинированные препараты, содержащие леводопу с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, тормозящими преобразование леводопы в дофамин и не проникающими через ГЭБ. При этом терапевтическая концентрация дофамина в мозге обеспечивается леводопой в меньших дозах, что позволяет уменьшить побочные эффекты со стороны ССС и ЖКТ.

Препараты

Леводопа + бенсеразид (мадопар)

Леводопа + карбидопа (наком, синемет, дуэллин).

 

Уменьшение расщепления дофамина

Селегилин применяют в начале заболевания. Его назначение может отсрочить назначение леводопы.

Повышение чувствительности рецепторов к дофамину

Бромкриптин

Дофаминовый стимулятор

Амантадин

II. Снижение активности ацетилхолина

При паркинсонизме центральные холиноблокаторы менее эффективны, чем препараты леводопы. В то же время их назначение нередко позволяет успешно дополнить действие последних. У пациентов с мягкой симптоматикой лечение можно начинать с приема холиноблокаторов. При прогрессировании заболевания холиноблокаторы замещают препаратами леводопы либо комбинируют с ними.

Препараты

Тригексифенидил (циклодол)

Бипериден (акинетон)

Противоболевые препараты.

Основная роль в антиноцицептивном действии отводится наркотическим анальгетикам. Механизм действия последних - связывание и активация “опиатных” рецепторов, в норме чувствительных к эндогенным анальгетикам - эндорфинам.

Один из самых старых НА - морфин (прямой агонист). При подкожном или внутривенном введении 10-20 мг способен снять сильную боль.

Морфин равномерно действует на все виды опиатных рецепторов, отсюда - способность угнетать дыхание, вызывать спазм сфинктеров пищеварительного тракта и мочевыводящих путей (с задержкой мочи), повышенную судорожную готовность; высок наркогенный потенциал.

Вместе с тем имеется и важный позитивный эффект: способность эффективно расширять сосуды малого круга, снижать давление в системе легочной артерии - используется для купирования отека легких.

Из старых аналогов морфина в России широко используют промедол (аналог по большинству показателей, но действует примерно в 2 раза слабее и короче - 3-4 часа

Трамадол - преимущественно влияет на М-рецепторы, поэтому классические опиатные побочные эффекты (зависимость, тремор, запоры, угнетение дыхания) выражены значительно слабее. По мощности находится между морфином и промедолом, причем толерантности к препарату не возникает. Удобен как анальгетик при хроническом болевом синдроме, но при операциях активность недостаточна.

Бупренорфин, напротив, предпочтителен в хирургии. Это очень мощный препарат (более, чем в 20 раз активнее морфина).

Буторфанол (морадол, стадол) - тоже мощнее морфина и меньше угнетает дыхание, удобен в хирургической практике. Считают, что он превосходит даже фентанил по антистрессовым свойствам и защите больного от операционной травмы.

Наркогенный потенциал минимальный (наркоманов он как наркотик “не устраивает”).

При передозировке опиатов используют антагонисты опиоидных рецепторов - налоксон (0,2 - 0,4 мг внутривенно, действует 1-2 часа) и налтрексон (действует дольше). Налорфин является агонистом-антагонистом и действует слабее.

 

Практическая работа

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

1. Задания на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

1.Группы - регуляторы мозгового кровообращения - все, кроме:

1) Производных никотиновой кислоты

2) Производных ксантина

3) Антикальциевых препаратов

4) Симпатолитиков

5) Все вышеуказанные - регуляторы

2.При введении в малых (1-5 мг взрослому) дозах анксиолитическое действие диазепама чаще сопровождается:

1) Седацией

2) Активирующим эффектом

3) Вызывает галлюцинации

4) Дополнительных эффектов нет

5) Равновероятно все вышеуказанное

3.К позитивным эффектам диазепама не относится

1) Гипотензивный

2) Противосудорожный

3) Стимуляция матки

4) Только 1 и 2

5) Противотревожный

4. Противопоказанием к назначению бенздиазепинов не является

1) Констриктивный перикардит

2) Поражения печени и почек

3) Глаукома

4) Миастения

5) Все это – противопоказания

5.Тимонейролептик сульпирид (эглонил) особенно целесообразен при сопутствующих:

1) Паркинсонизме

2) Роническом панкреатите

3) Холелитиазе

4) Язвенной болезни желудка

5) Любом из этих заболеваний

6. Нижеуказанные препараты - депрессогены, кроме:

1) Антагонистов кальция

2) Нейролептиков

3) Клонидина

4) Дигоксин

5) β-блокаторов

7. Антидепрессивный эффект лекарств может усилить:

1) Полноценное питание

2) Яркое освещение

3) Длительный сон

4) Мягкая полутьма

5) Ничего из перечисленного

8. К ноотропам с седативным эффектом относятся:

1) Ацефен

2) Этимизол

3) Пантогам

4) Пикамилон

5) Только 3 и 4

9. Назовите препараты для купирования судорог

1) Диазепам, вальпроат натрия

2) Карбамазепин, ламотриджин

3) Фондапаринукс натрия, топирамат

4) Для предотвращения судорог предпочтение отдают

5) Монотерапии

6) Комбинации небольших доз 2-3 противосудорожных препаратов

10. Для снижения активности ацетилхолина при лечении паркинсонизма используют

1) Леводопу+карбидопу

2) Амантадин

3) Тригексифенидил (циклодол)

4) Бромкриптин

11. При передозировке опиатов используют

1) Налоксон

2) Флумазенил

3) Протамина сульфат

4) Натрия тиосульфат