Лечение стабильной стенокардии

Лечение больных со стабильной стенокардией должно быть комплексным и включать воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания.

Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией разработана международным обществом кардиологов, регулярно пересматривается (последний пересмотр произведен в 2007г) и кратко представлена в таблице1.

 

Табл.1

Современная концепция лечения больных стабильной стенокардией

А	Aspirin and Antianginal therapy	Аспирин и антиангинальная терапия
В	Beta-blockers and Blood pressure	Бета-блокаторы и нормализация АД
C	Cigarette smoking and Cholesterol	Отказ от курения и коррекция холестерина
D	Diet and Diabetes	Диета и лечение диабета
E	Education and Exercise	Образовательная программа и физическая активность

 

Выделяют две цели лечения стабильной стенокардии:

· предотвращение инфаркта миокарда (ИМ) и смерти, т.е. продление жизни, улучшение прогноза

· уменьшение симптомов заболевания – улучшение качества жизни.

 

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.

Информирование и обучение пациента.

• Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения.
• Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, так как они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на массу тела, уровни липидов, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.
• Интенсивность диетотерапии выбирают с учетом уровней ОХ и ХС ЛНП. Рекомендуется увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Больным с избыточной массой тела назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертонии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др.

У больных ИБС уровень АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., а у больных сахарным диабетом и/или заболеванием почек целевой уровень АД должен составлять менее 130/85 мм рт.ст.

Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.

Фармакологическое лечение стабильной стенокардии

Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

(Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний).

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Обязательными средствами лечения стабильной стенокардии являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг.сут.

При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель 75 мг в сутки, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью.

Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или цитопротекторов, больным, принимающим АСК в дозах 75-150 мг/сут, не рекомендуется.

При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует.

Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стабильной стенокардии является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови. Первенство в гиполипидемической терапии принадлежит статинам. Эти препараты оказывают наиболее выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении, хорошо переносятся и удобны в применении (один раз в день).

Терапию статинами начинают с небольшой дозы – 5-10 мг в сутки. Постепенно дозу повышают до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л для больных ИБС

β-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы (ББ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ, увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ, а также значительно улучшают прогноз жизни больных, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. Предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании метопролола замедленного высвобождения, бисопролола, небиволола, карведилола. Поэтому только эти ББ рекомендуют назначать больным, перенесшим ИМ.

На эффект этих препаратов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчётливого эффекта блокады β -адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55–60 ударов в мин.

Ингибиторы АПФ

Применение ингибиторов АПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или перенесенным ИМ. При отсутствии последних следует взвешивать ожидаемую пользу лечения и затраты/риск побочных эффектов.

Антагонисты кальция.

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние АК на прогноз у больных не осложненной стабильной стенокардии, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС, могут быть альтернативой ББ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не страдающих СН.

Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда, значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основных группы антиангинальных препаратов: β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция.

β-адреноблокаторы

Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных с ИМ в анамнезе и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому ББ необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно назначать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать кардиоселективным ББ, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.

Антагонисты кальция ( АК)

Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК — дигидропиридины (в первую очередь, нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп АК существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо ББ в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей).

Все АК назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых один раз в день.

Нитраты

В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч).

Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающем ББ и АК), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности).

Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (это период должен составлять не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости).

Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в день, не назначая их на ночь.

Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии.

Недостатки нитратов: сравнительно частое появление головной боли; развитие привыкания (толерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм.

 

Схема назначения нитратов.

1. При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только прерывисто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих короткий и выраженный эффект – буккальные формы, пластинки, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии.

2. При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают прерывисто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

3. При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня – асимметричный прием с безнитратным периодом в 5-6 часов. Для этого используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия.

4. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь ББ.