Тема 2. Вторичные (симтоматические) артериальные гипертензии

 

Актуальность темы.

Вторичные артериальные гипертензии (АГ) – это артериальные гипертензии, этиология которых может быть установлена.

Частота вторичных форм АГ составляет от 5% до 25 % от общего числа случаев АГ, в последние годы увеличивается частота выявления вторичных АГ, что объясняется распространением более совершенных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Вторичные АГ в большинстве случаев отличаются тяжестью течения, рефрактерностью к проводимой терапии и особым подходом к лечению. При вторичных АГ помимо антигипертензивной терапии необходимо медикаментозное лечение основного заболевания, послужившего причиной АГ, либо требуется хирургическое лечение.

Знание современной диагностики и принципов лечения вторичных артериальных гипертензий позволит улучшить качество оказания помощи больным, страдающим АГ.

Общая цель: Уметь поставить диагноз вторичной артериальной гипертензии и определить тактику лечения

 

Конкретные цели:   1. Научиться распознавать категории больных, которым необходимо проведение диффе­рен­ци­альной диагностики вторичных АГ (ВАГ). 2. Овладеть стандартами диагностики и дифференциальной диагностики ВАГ. 3. Уметь составить программу обследования больных с подозрением на ВАГ. 4. Научиться интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов иссле­дования для диагностики почечных, эндокринных, гемодинамических, лекарственных, нейрогенных ВАГ. 5. Уметь поставить диагноз ВАГ. 6. Обосновать выбор меди­ка­ментозного или хирур­гического метода лечения ВАГ, а также выбор антигипертензивной терапии, оптимальной для каждой формы ВАГ.

Исходный уровень знаний-умений 1. Сбор жалоб, анамнеза, проведение объективного исследования, в том числе измерение АД на руках, ногах, аускультация сердца, почечных артерий 2. Интерпретация резуль­татов лабораторных, электро­кардиографического, рентгено­логических, радионуклидных исследований при АГ. 3. Выявление в анамнезе, объективных данных и результатах дополнительных исследований признаков, указывающих на возможность ВАГ. 4. Представление о медикаментозных и хирургических методах лечения основных заболеваний, при которых развиваются ВАГ.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

 

1. Больной 68 лет, страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 10 лет, принимает диабетон MR, лечится и обследуется нерегулярно. Обратился к врачу по поводу головных болей, головокружения, ноюзщих болей в области сердца, учащенного сердцебиения. При обследовании впервые выявлено повышение АД до 200/ 120 мм рт.ст., гипертрофия миокарда левого желудочка. В осадке мочи протеинурия 1,3 г/л, гематурия 8 -15 эр. в п/зр., лейкоциты – 2 -3 в п/зр., цилиндры гиалиновые (6 – 8 в п/зр) и восковидные (5 – 6 в п/зр). Уровень глюкозы в крови 13 ммоль/л, креатинина 0,156 ммоль/л. Какие возможные причины повышения АД в данном случае?

A. Гипертензивная нефропатия.

B. Хронический гломерулонефрит.

C. Хронический пиелонефрит.

D. Диабетическая нефропатия.

E. Амилоидоз почек.

 

2. Женщина 32 лет, жалуется на головокружение, головную боль, сердцебиение, тремор. Несколько месяцев находится на амбулаторном наблюдении в связи с повышением АД. Последнее время такие приступы участились, стали более тяжелыми. Объективно: больная покрыта липким потом, тремор конечностей. ЧСС - 110/мин, АД - 220/140 мм рт. ст. Сердечные тоны ослаблены. В анализе крови: Л - 9,8х10⁹/п, СОЭ - 22 мм/час. Глюкоза крови - 9,8 ммоль/л. Какое заболевание вероятнее всего повлекло возникновение подобного криза?

А. Диабетический гломерулосклероз

В. Гипертоническая болезнь

С. Преэклампсия

D. Первичный гиперальдостеронизм

Е. Феохромоцитома

 

3. Больной 18 лет, поступил с жалобами на головную боль. Год назад выявлено повышение АД. Состояние удовлетворительное. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тона сердца звучные АД - 170/110 мм рт.ст Систолический шум над аортой и в межлопаточном участке слева. Пульс на артериях стоп ослаблен. Назовите наиболее достоверный метод исследования для постановки диагноза артериальной гипертензии у этого больного

А. Селективная почечная ангиография

В Эхокардиография

С. Внутривеная пиелография

D. Рентгенография органов грудной полости

Е. Ультразвуковая допплерография нижних конечностей

 

4. Больная 49 лет, поступила с жалобами на приступы сильной головной боли, которая сопровождалась ощущением пульсации в висках, головокружением, сердцебиением, потливостью, иногда рвотой, болью за грудиной. Во время приступа АД резко повышается до 280/140 мм рт. ст. Приступы возникают спонтанно, часто ночью или ранним утром, длятся 20-40 мин. О каком механизме гипертонического криза можно думать у данной больной?

А. Увеличение выделения вазопрессина

В. Увеличение уровня альдостерона в крови

С. Увеличение плазменной активности ренина

D. Увеличение концентрации катехоламинов

Е. Увеличение выделения тироксина

 

5. У больного 58-ми лет, который на протяжении 15 лет страдает ГБ, последние 3 месяца АД стало очень высоким; лечение, которое раньше было эффективным, перестало помогать. Над брюшной аортой выслушивается систолический шум. В анализе мочи - микропротеинурия. Какое исследование поможет поставить окончательный диагноз?

А. Ангиография почечных сосудов

В. Аортография

С. УЗИ почек и надпочечников

D. Внутривенная урография

Е. Биопсия почки

 

6. Больную 45 лет тревожат резкая слабость, полиурия, повышение АД -до 210/120 мм рт. ст. В крови калий - 3,12 ммоль/л, натрий - 148 ммоль/л, альдостерон - 715 нмоль/л. Наиболее вероятный диагноз:

А. Гипертоническая болезнь III ст.

В. Синдром Иценко - Кушинга

С. Хронический пиелонефрит, ХПН

D. Диабетический гломерулосклероз,ХПН

Е. Синдром Кона

 

7. Больная 42 лет, поступила с жалобами на ноющую боль в пояснице, иногда — повышение температуры тела до субфебрильных цифр, головную боль. Из анамнеза: 10 лет назад во время беременности был приступ боли в правой половине поясницы с ознобом, резким повышением температуры; 5 лет назад - повышение АД до 200/110 мм рт. ст. В анализе мочи: белок - 0,99 г/л, лейк. - 20-25, эр - 2-4, цилиндры гиалиновые - 1-2 в п/зр. УЗИ почек – деформация чашечно-лоханочной системы правой почки. Креатинин сыворотки крови – 0,10 ммоль/л. Какой из диагнозов наиболее достоверный у данной больной?

А. Туберкулез почек

В. Хронический гломерулонефрит

C. Хронический пиелонефрит

D. Амилоидоз почек

Е. Гипертоническая болезнь

 

8. Больной 48 лет, жалуется на головную боль, снижение зрения, тошноту, сухость в рту, жажду. На протяжении 8 лет повышается АД. В анамнезе частые ангины. Объективно: кожа и слизистые бледные. Пульс - 90/мин, АД - 220/ 140 мм рт. ст. Печень - на 3 см ниже края реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабо положительный c обеих сторон. Анализ крови: Эр - 2,1х10¹²/л, Л - 9,8х10⁹/л, СОЭ - 48 мм/год. Креатинин крови - 0,243 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес - 1007; белок - 1,65 г/л, Эр - 10-12 в п/зр, Л - 3-4 в п/зр, цилиндры гиалиновые - 4-5 в п/з. Ваш предварительный диагноз?

А. Хронический пиелонефрит, ХПН II ст.

В. Хронический гломерулонефрит, ХПН II ст.

С. Туберкулез почек, ХПН II ст.

D. Амилоидоз почек, ХПН II ст.

Е. Хронический гломерулонефрит, ХПН I ст.

 

9. У больной с хроническим гломерулонефритом появилась выраженная одышка с тахипноэ, кашель с выделением пенистой мокроты, акроцианоз, ортопноэ. Пульс - 120/мин., напряженный. Тоны сердца глухие, ритм галопа. АД - 210/120 мм рт. ст. В легких ослабленное дыхание, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Какое острое состояние развилось у больной?

А. Приступ бронхиальной астмы

В. Острая почечная недостаточность

C. Острая левожелудочковая недостаточность

D. Эклампсия

Е. Тромбоэмболия легочной артерии

 

10. Больной жалуется головные боли, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту. Год назад случайно выявлено повышенное АД. Курит, злоупотребляет алкоголем. 10 лет назад выявлены изменения в анализе мочи. При осмотре состояние тяжелое. Больной бледен, лицо одутловатое. Язык сухой, десны кровоточат. АД - 210/130 мм рт. ст. В анализе мочи: 1,5 г/л белка, Эр – 25 - 30 в п/з, Л - 3-6 в п/з. Ваш предварительный диагноз?

А. Поликистоз почек

В. Нефротический синдром

С. Диабетический гломерулосклероз

D. Хронический гломерулонефрит

Е. Хронический пиелонефрит

 

Правильные ответы: 1D, 2E, 3D, 4D, 5A, 6E, 7C, 8B, 9C, 10D.

 

 

ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ:

7. Малая Л.Т.. Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы / Руководство для врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. – Харьков: Фолио, 2005. – с. 7- 81.

8. Лікування артеріальної гіпертензії в особливих клінічних ситуаціях / за ред. В.М. Коваленка, Є.П. Свищенко та ін. – Кам’янець-Подільський: ПП Мошак М.І., 2005 – 504 с.

9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.5. Диагностика болезней сердца и сосудов. – Москва: Медгиз, 2002. – с. 5 – 96.

10. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство / т. 3., кн. 2. – Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997. – С.44 – 186.

11. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 // Серце і судини. – 2003. - №4. – с. 15. – 28.

12. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – Київ, 2004. - 83 с.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ:

1. Определение вторичных артериальных гипертензий.

2. Современная классификация ВАГ.

3. Особенности клиники, диагностики и лечения почечных ВАГ: ренопаренхиматозных и реноваскулярных.

4. Клиника, диагностика и лечение гемодинамических ВАГ: коарктация аорты, недостаточность полулунных клапанов аорты.

5. Особенности клиники, диагностики и лечения эндокринных ВАГ: синдром и болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома, синдром Конна, диффузный токсический зоб.

6. Артериальная гипертензия при беременности, метаболическом синдроме, приеме лекарств.

7. Значение лабораторных и инструментальных методов для дифференциальной диагностики и верификации диагноза ВАГ.

8. Терапевтическое и хирургическое лечение, первичная и вторичная профилактика, прогноз и трудоспособность.

 

Классификация артериальной гипертензии по этиологическому признаку (ВОЗ, 1996 г.):

А. Эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия.

Б. Вторичная артериальная гипертензия.

Причины вторичной АГ:

1. Лекарственные средства или экзогенные вещества:

· гормональные противозачаточные средства;

· кортикостероиды;

· лакрица (карбеноксолон);

· симпатомиметики;

· кокаин;

· пищевые продукты, содержащие тиамин, ингибиторы моноаминооксидазы;

· циклоспорин;

· нестероидные противовоспалительные препараты;

· эритропоэтин.

2. Заболевания почек

Заболевания почечной паренхиы:

· острый гломерулонефрит;

· хронический нефрит;

· хронический пиелонефрит;

· обструктивная нефропатия;

· поликистоз почек;

· заболевания соединительной ткани почек;

· диабетическая нефропатия;

· гидронефроз;

· врожденная гипоплазия почек;

· травмы почек.

Реноваскулярная гипертензия.

Ренинсекретирующие опухоли.

Ренопривная гипертензия.

Первичная задержка натрия (Синдром Лиддла, синдром Гордона).

3. Эндокринные заболевания:

· акромегалия;

· гиперкальциемия;

· гипертиреоз;

· гипотиреоз;

· болезни надпочечников.

Поражение коркового слоя надпочечников:

· синдром Кушинга;

· первичный альдостеронизм;

· врожденная гиперплазия надпочечников.

Поражение мозгового вещества надпочечников:

· феохромоцитома;

· злокачественная опухоль.

Опухоль хромаффинных клеток, расположенных вне надпочечников.

4. Коарктация аорты и аортиты.

5. Беременность.

6. Неврологические заболевания:

Повышение внутричерепного давления:

· опухоль мозга;

· энцефалит;

· респираторный ацидоз.

Апноэ во время сна.

Тотальный паралич конечностей (квадриплегия).

Острая порфирия.

Отравление свинцом.

Синдром Гийена-Барре.

Наследственные нарушения автономной регуляции

7. Хирургическое вмешательство:

· послеоперационная гипертензия.

 

Перечень причин вторичных артериальных гипертензий насчитывает 46 заболеваний или состояний, не вошли в представленную классификацию: гипертензия после пересадки почки (посттрансплантационная гипертензия), дез­окси­корти­ко­стерон-продуцирующая опухоль, адреногенитальный синдром, систолическая сердечно-сосудистая гипертензия, гиперкинетический сердечный синдром, недостаточность полулунных клапанов аорты, атеросклероз аорты, выраженная брадикардия (при полной А-В блокаде), артериовенозная фистула, эритремия.