Окс без подъема сегмента ST.

Основными клиническими признаками ОКС без подъема сегмента ST являются: затяжной (>15 мин) приступ ангинозной боли в покое (такое состояние обычно является основанием для экстренного обращения за лечебной помощью); впервые возникшая (в предшествовавшие 28—30 дней) тяжелая стенокардия напряжения или стенокардия покоя (спонтанная стенокардия); дестабилизация (“утяжеление”) ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих III функцональному классу по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия).

Боль в грудной клетке и/или другие симптомы, заставляющие подозревать ОКС, не сопровождаются или сопровождаются изменениями ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST (стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т). У пациентов с депрессией сегмента ST возникает ишемия, которая может сформировать или не сформировать некроз, поскольку коронарный кровоток частично сохранен. Инфаркт у этих пациентов развивается без появления на ЭКГ зубца Q (ИМ без зубца Q).

У больных без подъемов сегмента ST не полностью окклюзирующий тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло мышцы сердца. Эмболизация микрососудов миокарда приводит к образованию мелких очагов некроза, возникновение которых сопровождается появлением (или повышением уровней) в крови биомаркеров некроза. Соответственно, последнее становится косвенным признаком наличия внутрикоронарного тромбоза.

Форма ОКС без подъемов сегмента ST, при которой тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза миокарда и, соответственно, отсутствует выброс в кровоток его биомаркеров в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда, обозначается как нестабильная стенокардия.

Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение. Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки.

В этих случаях правильной диагностике способствуют указания о наличии в анамнезе ИБС и изменения на ЭКГ.

ЭКГ-диагностика

ОКС с подъемом сегмента ST

· Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V₁-V₃ или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.

· Наличие любого зубца Q в отведениях V₁-V₃ или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V₄-V₆.

· Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST

ЭКГ-признаки этого варианта ОКС – депрессия сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность этого синдрома наиболее велика при сочетании клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающей 1 мм в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или более. Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, характерными для ОКС, не исключают его наличия. При этом необходимо исключить другие возможные причины жалоб пациента.

В зависимости от особенностей симптоматики ИМ могут быть выделены следующие клинические варианты: болевой (status anginosus); астматический (status astmaticus); абдоминальный (status abdominalis); аритмический; цереброваскулярный; малосимптомное (бессимптомное?) течение.

Болевой вариант начала инфаркта миокарда является типичным, характеристика болей представлена в начале раздела.

Астматический вариант. ИМ начинается с приступа сердечной астмы, либо отека легкого. В таких случаях внезапно появляется одышка с кашлем и последующим обильным отхождением бело-розовой пенистой мокроты. Дыхание учащенное, клокочущее. Пациент принимает полусидячее положение, появляется акроцианоз. Над легкими выслушивается значительное количество мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца очень глухие, часто не прослушиваются из-за обилия хрипов в легких, появляется ритм галопа.

Астматический вариант наблюдается у 10 - 20% больных инфарктом миокарда, чаще он встречается в пожилом возрасте, при обширном повторном инфаркте миокарда, а также при развитии инфаркта сосочковых мышц (что обусловливает возникновение митральной регургитации, вследствие относительной недостаточности митрального клапана). При этом кардиалгии могут отсутствовать и приступ острой левожелудочковой недостаточности является единственным клиническим симптомом ИМ.

Абдоминальный (гастралгический) вариант.

Для этого варианта развития инфаркта миокарда характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой, почти не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой воздухом), парезом желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота, вначале возможна повторная дефекация. Боль может иррадиировать в лопатки, межлопаточное пространство, передние отделы грудной клетки. Реже инфаркт миокарда проявляется рвотой без сопутствующей боли в эпигастрии. Брюшная стенка в верхних отделах живота обычно напряжена и нередко болезненна при пальпации. При острой атонии желудка он выбухает (у лиц со слабой брюшной стенкой) до такой степени, что становятся видны и четко определяются при поверхностной пальпации размеры органа. Отмечается высокое стояние диафрагмы, перистальтика отсутствует. Возможно возникновение эрозий и острых язв в застойной слизистой желудка и кишечника с кровотечениями из них. Абдоминальный вариант чаще всего возникает у больных с заднее -диафрагмальным инфарктом миокарда и, имеет место у 0,8 – 2 % больных инфарктом миокарда. Клиническая картина поразительно напоминает острый гастрит в результате пищевой интоксикации, особенно при вводящем в заблуждение анамнезе.

Аритмический вариант.

Нарушения сердечного ритма возникают почти у всех больных инфарктом миокарда, однако наличие даже самых тяжелых из них само по себе не дает основания для диагностирования аритмического варианта инфаркта миокарда. При аритмическом варианте нарушения сердечного ритма и обусловленные ими симптомы не просто наличествуют, но обязательно превалируют в клинической картине заболевания.

Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде пароксизмов желудочковой или наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады высокой степени и выраженной желудочковой брадисистолии.

Аритмическому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония, вплоть до аритмического варианта кардиогенного шока или острая застойная сердечная недостаточность.

Боли при этом могут отсутствовать.

Цереброваскулярный вариант.

Цереброваскулярный вариант инфаркта миокарда диагностируют у 0,8% – 1,3% больных инфарктом миокарда. К этому варианту относятся случаи возникновения инфаркта миокарда с преобладающими симптомами нарушения (обычно динамического) мозгового кровообращения. Чаще всего речь идет об обмороке, возможны головокружение, тошнота, рвота (центрального генеза), а также и очаговая неврологическая симтоматика. Значительно реже, чем ишемия мозга, возникают стойкие симптомы органической очаговой церебральной патологии. Как правило, они появляются у лиц преклонного возраста с выраженным атеросклерозом мозговых артерий и объясняются возникающим одновременно с инфарктом миокарда тромбозом либо спазмом мозговой артерии.

Боли в грудной клетке у таких больных слабо выражены или даже полностью отсутствуют.

К цереброваскулярному варианту не относится кратковременный обморок (или полуобморочное состояние), обусловленный реакцией на сильную боль или, эпизодами тахи - и брадиаритмии. Тяжелые аритмии могут способствовать серьезным нарушениям мозгового кровообращения, выходящим иногда на первый план в клинической картине болезни после купирования болей и нарушений сердечного ритма.

Малосимптомный (бессимптомный) инфаркт миокарда.

Относительно небольшая интенсивность болей (а иногда серия обычных для больного, но частых приступов стенокардии), кратковременный пароксизм одышки, другие нетяжелые и непродолжительные симптомы нередко не запоминаются больным, и электрокардиографические признаки трансмурального старого инфаркта миокарда обнаруживают случайно. У многих больных с случайно выявленными рубцовыми изменениями на ЭКГ тщательный расспрос позволяет предположительно определить время возникновения инфаркта миокарда (приступ одышки, обморок, «пищевое отравление», «грудной радикулит» и др.). Иногда приходится наблюдать и действительно бессимптомное течение инфаркта миокарда. Бессимптомный вариант был диагностируется у 0,9% больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда.

В редких случаях возникновение инфаркта миокарда проявляется лишь внезапной резкой слабостью.

Неосложненным можно считать инфаркт миокарда, протекающий без существенных нарушений сердечного ритма, клинических симптомов недостаточности кровообращения и других осложнений.

Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда складывается из ангинозного приступа, достаточно скудных физикальных симптомов и резорбционно-некротического синдрома.

Астматический, аритмический, цереброваскулярный и абдоминальный варианты не могут быть отнесены к неосложненным формам инфаркта миокарда.

Помимо упомянутых выше симптомов инфаркта миокарда клиническая картина заболевания во многом определяется его осложнениями. Наиболее часты и опасны нарушения сердечного ритма и расстройства кровообращения.