Клиническая классификация аортального стеноза (Г.И.Цукерман, М. Л. Семеновский, Н. М. Амосов, 1969)

I стадия — полной компенсации. Жалобы отсутствуют, порок определяется при аускультации.

II стадия — скрытой недостаточности кровообращения. Беспокоит повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, головокружение (клиническое проявления недостаточности ре­гионарного кровообращения). Наряду с аускультативными признаками порока имеются ЭКГ-признаки; по данным рентгенологического исследования — гипертрофия левого желудочка.

III стадия — относительной коронарной недостаточности. Появляются боли стенокардитичес-кого характера, головокружения и обмороки при физической нагрузке. Отмечается отчетливое увеличение размеров сердца за счет левого желудочка. На ЭКГ регистрируется гипертрофия ле­вого желудочка с признаками коронарной недостаточности

IV стадия — выраженной левожелудочковой недостаточности. Жалобы, как в III стадии, к тому же — ночные приступы сердечной астмы, отека легких. В легких — застойные явления, увеличе­ние левых отделов сердца, периодически увеличивается печень.

V стадия – терминальная. Прогрессирующая недостаточность кровообращения как левого, так и правого желудочков.

Недостаточность аортального клапана:

Несмотря на выраженные нарушения внутрисердечной гемодинамики многие больные с недостаточностью клапана аорты в течение многих лет могут не предъявлять каких-либо жалоб, выполнять тяжелую физическую работу и заниматься спортом, поскольку компенсаторные возможности мощного левого желудочка значительны. Однако при выраженном аортальном рефлюксе или интен­сивном разрушении створок клапана признаки левожелудочковой недос­таточности могут появиться быстро. Больные аортальной недостаточностью часто жалуются на боли в области сердца, что объясняется относительной недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного миокарда, а также уменьшением тока крови по коронарным сосудам при снижении диастолического давления ниже 50 мм рт. ст. У пожилых лиц могут быть типичные при­ступы стенокардии также и вследствие сопутствующего коронарного атеро­склероза или сифилитического поражения устьев коронарных артерий.

При обследовании больного обнаруживают увеличенный припод­нимающийся верхушечный толчок, который смещается влево и вниз, и шестое, а иногда даже в седьмое межреберье. Перкуссия подтверждает увеличение левого желудочка, что особенно четко выявляется при рен­тгеновском исследовании. Небольшое увеличение левого желудочка можно обнаружить по отклонению им пищевода кзади.

При аускультации у больного с аортальной регургитацией слы­шен продолжительный диастолический шум с максимумом во втором межреберье справа или в точке Боткина-Эрба на уровне четвертого межреберья слева у грудины. При небольшом повреждении клапана шум вы­слушивается с трудом, нечетко. В таких случаях мы рекомендуем иссле­довать сидящего больного при наклонении туловища вперед, или лежа­щего на животе с несколько приподнятой грудной клеткой. При травмати­ческом повреждении клапана, разрыве и перфорации створки вследствие инфекционного эндокардита шум может быть музыкальным. Диастолический шум обычно начинается сразу после II тона и продолжается до поло­вины или до 3/4 диастолы, что регистрируется и на фонокардиограмме.

Почти в половине случаев аортальной недостаточности диастолическому шуму на аорте сопутствует систолический шум. Он обусловлен увеличением и ускорением тока крови через аортальное отверстие вслед­ствие повышения конечного диастолического объема левого желудочка, а не аортальным стенозом. Проведение этого шума на сосуды шеи может дать основание предположить комбинированный аортальный порок. При выраженной аортальной недостаточности II тон на аорте ослаблен или отсутствует, I тон на верхушке также несколько ослаблен. При этом по­роке могут регистрироваться еще 2 шума на верхушке: пресистолический шум Флинта, вследствие функционального митрального стеноза и продолжительный систолический шум при выраженной дилатации левого желудочка в ре­зультате относительной недостаточности митрального клапана.

При аортальной недостаточности наблюдается много характерных симптомов при исследовании периферических сосудов (периферические признаки аортальной регургитации). В результате увеличения сердечного выброса систолическое давление повышается, а диастолическое падает до 50 мм рт. ст. и ниже. Снижение диастолического давления обусловлено возвратом части крови в левый желудочек в период диастолы. Кроме того, при этом происходит и расширение артериол, по-видимому, рефлекторным путем, что дает возможность лучше кровоснабжать периферию, этим же объясняется и снижение диастолического давления при тяжелой физиче­ской нагрузке и тиреотоксикозе, хотя механизмы, обуславливающие уско­рение тока крови в мелких сосудах, при этом не идентичны. При измерении артериального давления по Короткову тоны иногда бывают слышны при отсутствии давления в манжете. В таких случаях оно нередко регистриру­ется врачом как нулевое. Этот феномен действительно наблюдается при низком диастолическом давлении, но давление все же никогда не может достигнуть нуля, поэтому при обозначении результатов измерения ноль должен быть заключен в кавычки, или следует привести результат исследо­вания максимального давления, указав при этом, что нижнее давление в данном случае методом Короткова определить нельзя.

При прямом измерении артериального давления в таких случаях оно не бывает ниже 20-30 мм рт. ст.. Повышение пульсового давления при не­достаточности клапана аорты больше зависит от снижения диастолическо­го давления и меньше от повышения систолического, хотя возможно и об­ратное соотношение. При этом пороке пульс на лучевой артерии имеет быстрый подъем и спадание. Такой пульс может встречаться также и у больных тяжелой анемией, высокой лихорадкой, тиреотоксикозом, артериовенозной фистулой, где также увеличивается пульсовое давление.

При аортальной регургитации усиленную артериальную пульса­цию можно выявить во время осмотра. Она зависит от увеличения и ус­корения систолического выброса и быстрого уменьшения кровенаполне­ния крупных и средних артерий. Бывают заметны выраженное увеличе­ние пульсации сонных артерий, покачивание головы при каждом сердеч­ном цикле (симптом Мюссе); при надавливании на ноготь - изменение величины окрашенного участка ногтя при каждом сокращении сердца (капиллярный пульс).

Имеет значение сравнение величины давления в плечевой и бед­ренной артериях. Обычно систолическое давление в бедренной артерии выше на 10-20 мм рт. ст., а при аортальной недостаточности эта разница увеличивается до 60 мм рт. ст. и более, причем имеется некоторое соот­ветствие между величиной этого градиента и степенью регургитации.

Симптомы аортальной недостаточности определяют и на крупных периферических артериях (бедренных, сонных): в каждом сердечном цикле слышны два тона Траубе. При каждом нажатии на крупные арте­рии* в отличие от здоровых людей, выслушивают не один, а два шума.

Недостаточность трехстворчатого клапапна:

Ввиду ограниченных компенсаторных возможностей предсердия рано возникают признаки застоя в большом круге кровообращения: повы­шается венозное давление, увеличивается печень, появляется положитель­ный венный пульс (набухание вен шеи в период систолы желудочков). При осмотре грудной клетки иногда удается выявить систолическое втяжение ее передней стенки. Характерный систолический шум лучше выслушивает­ся в третьем или четвертом межреберье у правого края грудины. Он редко бывает громким, но обычно занимает всю систолу. При остро возникшей недостаточности (вследствие инфекционного эндокардита или травмы) шум обычно малоинтенсивный и наблюдается лишь в первой половине систолы. При значительном увеличении правого желудочка этот систоли­ческий шум может выслушиваться и у левого края грудины, а иногда даже и на верхушке. В отличие от шума митральной регургитации систоличе­ский шум недостаточности трехстворчатого клапана на высоте вдоха от­четливо усиливается (симптом Риверо-Карвалло), что подтверждается и на фонокардиограмме. Систолический шум у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана изменчив и часто исчезает.