Алгоритм лечения больных с ОКС

• Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования резистентного к нитроглицерину болевого синдрома является морфин. Препарат вводится в/в дробно: 1 мл 1%-ного раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). На догоспитальном этапе не допускается превышение общей дозы 20 мг.

• Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, целесообразно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

• Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метопролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

• Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ

• Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе.

• Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев.

• Структурные поражения сосудов мозга.

• Злокачественное новообразование головного мозга.

• Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние три месяца.

• Расслаивающая аневризма аорты.

• Желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца.

• Патология системы свертывания крови со склонностью к кровотечению.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

• Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.).

• Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев).

• Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация.

• Большая хирургическая операция (до трех недель).

• Пункция сосуда, который нельзя прижать.

• Пептическая язва в стадии обострения.

• Терапия антикоагулянтами.

В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств: стрептокиназу (СК), урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена (ТАП). Последний имеет некоторые преимущества, но высокая стоимость препарата ограничивает его применение.

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин) - непрямой активатор плазминогена, получен из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназу вводят в/в в течение часа в суммарной дозе 1,5 млн.ЕД.

Алтепаза - рекомбинантный тканевый актива­тор плазминогена. Начальная до­за составляет 15 мг (в/в в течение 2 мин),- затем на протяжении 30 мин вводят 0,75 мг/кг (но не более 50 мг.), после чего дозу уменьшают до 0,5 мг/кг (но не выше 35 мг) и продолжают инфузию еще 60 мин.

Высокоактивны также анизоилированный активатор комплекса стрептокиназы и плазминогена, урокиназа и проурокиназа. К на­стоящему времени сравнительные исследования не выявили различий в снижении летальности под действием разных тром­болитических средств.

Частота восстановления проходимости при рано начатом лечении стрептокиназой составляет 60%, а при лечении алтеплазой - 80%. Одна­ко через 24 часа - вследствие как рецидивов окклюзии, так и спон­танного лизиса тромбов - эффект этих средств на проходимость сосудов становится практически одинаковым.

Осложнения. Наибольшую опасность при проведении тромболитической терапии представляет кровотечение.

Эффективность тромболитической терапии зависит, в первую очередь, от времени начала лечения и максимальна в ранние сроки заболевания.

2. Внутрисосудистые и хирургические методы.

Внутрисосудистый метод основан на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона (чрескожная чрезпросветная коронарная ангиопластика). В зависимости от ситуации, в которых он применяется при остром инфаркте миокарда, выделяют несколько видов вмешательства.

Прямая ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Прямая ангиопластика особо показана при наличии кардиогенного шока, при высоком ожидаемом успехе от реканализации инфаркт-связанной артерии и при наличии противопоказаний к тромболитической терапии.

Ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению проходимости инфаркт-связанной артерии) у всех больных не рекомендуется. В настоящее время предпочтение инвазивному лечению отдается только при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики – “отсроченно и выборочно

Антикоагулянты

Из соединений, относящихся к данной фармакологической группе, в лечении больных с ОКС применяется главным образом нефракционированный гепарин (НФГ). В отличие от тромболитических средств НФГ вводится не только больным со стойкой элевацией сегмента ST, но и пациентам с другими вариантами ОКС. Основными противопоказаниями к гепаринотерапии являются активное кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его возникновения.

В случаях ОКС со стойким подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний гепарин показан всем больным, не получавшим ТЛТ, а также больным, у которых планируется проведение реваскуляризации миокарда.

Согласно современным представлениям, если тромболизис проводится неспецифичными фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа) на фоне применения ацетилсалициловой кислоты в полной дозе, введение гепарина необязательно. При применении альтеплазы внутривенное введение гепарина считается оправданным.

Гепарин вводится внутривенно болюсом 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем со скоростью 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов под контролем АЧТВ, которое должно превышать контрольный уровень в 1,52 раза.

Начинать гепаринотерапию рекомендуется одновременно с введением альтеплазы. Наличие критериев высокого риска развития тромбоэмболических осложнений рассматривается, как показание к гепаринотерапии больных, которым проводился тромболизис, вне зависимости от вида тромболитического препарата.

Больным с ОКС без стойкого подъема сегмента ST: нефракционированный гепарин вводится внутривенно болюсом 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем проводится инфузия 12-18 ЕД/кг/ч в течение 48 часов.

Условием результативности гепаринотерапии считается увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,52,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя.

АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала инфузии и затем через 6 часов после каждого изменения скорости введения гепарина. Если при двух последовательных определениях АЧТВ сохраняется в желаемых пределах, следующий анализ может быть выполнен через 24 часа. Определение АЧТВ перед началом гепаринотерапии необязательно.

Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, фраксипарин) обладают рядом преимуществ по сравнению с НФГ: эти препараты имеют большую продолжительность действия и более предсказуемый антикоагулянтный эффект, вводятся подкожно в фиксированной дозе, не требуя применения инфузионного насоса и лабораторного контроля. Длительность лечения больных ОКС низкомолекулярными гепаринами в среднем составляет 5-7 суток.

фондапаринукс – синтетический пентасахарид, ингибитор фактора Ха, который селективно связывает антитромбин и быстро ингибирует фактор Ха, может быть применен только у пациентов, получавших фибриннеспецифичные препараты, например стрептокиназу, и никогда не леченных гепарином.