Артериальная гипертензия, обусловленная приемом лекарств

Лекарственные средства	Механизмы АГ
Ингибиторы моноаминооксидазы	Стимуляция симпато-адреналовой системы
Симпатомиметики: капли в нос; бронхолитики; катехоламины	Стимуляция симпато-адреналовой системы
Трициклические анти­де­прес­санты (имипрамин и др.)	Стимуляция симпато-адреналовой системы. Ингибирование обратного захвата норадреналина нейронами.
Тиреоидные гормоны	Эффект тироксина
Таблетированные контрацептивы	Задержка натрия. Стимуляция ренин-ангиотензино­вой системы.
Нестероидные противо­вос­палительные средства	Задержка натрия. Подавление синтеза простагландинов
Ликвиритон, карбеноксолон	Задержка натрия
Глюкокортикоиды	Задержка натрия, увеличение сосудистой реактивности на ангиотензин II и норадреналин
Циклоспорин	Стимуляция симпато-адреналовой системы. Задержка натрия. Усиление синтеза и высвобождения эндотелина
Эритропоэтин	Неизвестный

 

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ

 

1. У больного 22 лет при обследовании обнаружен систолический шум во II межреберье слева от грудины с проведением в межлопаточную область. АД на руках 160/ 100 мм рт. ст., на ногах 110/ 70 мм рт. ст. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Панартериит аорты.

B. Коарктация аорты.

C. Стеноз легочной артерии.

D. Тетрада Фалло.

E. Дефект межжелудочковой перегородки.

 

2. Больная 20 лет обратилась с жалобами на аменорею. Объективно: гирсутизм, ожирение с преобладающим распределением жировой ткани на лице, шее, верхней части туловища. На лице – acne vulgaris, на коже – растяжки. АД 170/100 мм рт. ст. Психическое развитие и интеллект не нарушены. Гинекологический статус: волосистость на внешних половых органах умеренная, острая гипоплазия влагалища и матки. Какой диагноз наиболее вероятен?

A. Синдром Шерешевского-Тернера

B. Синдром Шихана

C. Синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха

D. Синдром Штейна-Левенталя

E. Синдром Иценко-Кушинга

 

3. Больная 62 лет, повышенной упитанности, жалуется на головную боль, головокружение, давящие боли в области сердца, длящиеся до 25 – 30 минут, зуд. Объективно: лицо и ладони красные, АД – 170/ 140 мм рт. ст. Акцент II тона над аортой. Печень +3 см, селезенка +2 см. Анализ крови: Hb 186 г/л, эр. 6,2 * 10¹²/л, лейк. – 11,2*10⁹/л, СОЭ – 3 мм/час. На ЭКГ – уплощение зубца Т в отведениях V1 – V4. Какой предварительный диагноз?

A. Гипертоническая болезнь II степени.

B. Цирроз печени со спленомегалией

C. Эритремия

D. Вторичный эритроцитоз на фоне ожирения.

E. Болезнь Иценко-Кушинга.

 

4. Больная 36 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа, инсулинзависимым, 12 лет, глюкоза крови поддерживается на уровне 8 – 10 ммоль/л. Последние 4 года в осадке мочи стала нарастать протеинурия. При очередном обследовании выявлено повышение АД до 180/ 120 мм рт.ст., на глазном дне – ангиоретинопатия. В осадке мочи сахар отсутствует, протеинурия 2,3 ммоль/л, эр. 10 – 15 в п/зр.. лейк. 4 – 5 в п/зр.. цилиндры гиалиновые, 8 – 10 в п/зр., зернистые 5 – 8 в п/зр., глюкоза крови 4,3 ммоль/л. Назовите причины сочетания АГ, мочевого синдрома, ангиоретинопатии в данном случае:

A. Подострый экстракапиллярный гломерулонефрит.

B. Интерстициальный нефрит.

C. Синдром Кимместиль-Вильсона.

D. Хронический пиелонефрит.

E. Гипертоническая болезнь.

 

5. У женщины 38 лет отмечаются эпизоды приступообразного повышения артериального давления до 240/ 120 мм рт. ст., сопровождающиеся тошнотой, рвотой, тахикардией, повышенным потоотделением. В крови во время приступа – гипергликемия. После приступа обильное мочевыделение. При сонографии почек обнаружено дополнительное образование, прилегающее к верхнему полюсу правой почки. Возможно относящееся к надпочечнику. Какой лабораторный тест поможет уточнить диагноз?

A. Определение инсулина и С-пептида в крови.

B. Определение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину.

C. Определение экскреции катехоламинов и ванилилминдальной кислоты с мочой.

D. Определение тироксина и тиреотропного гормона в крови.

E. Определение уровня ренина крови.

 

6. Пациент 44 лет, страдает гипертонической болезнью 10 лет, имеет избыточную массу тела с признаками абдоминального ожирения (окружность талии 120 см), нарушения липидного обмена (общий холестерин 6,2 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л, ХСЛПНП -4,46 ммоль/л, ХСЛПОНП 0,95 ммоль/л, ХСЛПВП 0,8 ммоль/л), сахарный диабет 2 типа легкой формы. Какие патогенетические механизмы составляют основу представленных компонентов метаболического синдрома?

A. Артериальная гипертензия

B. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

С. Задержка натрия и жидкости.

D. Избыточная масса тела.

E. Нарушения липидного обмена.

 

7. У больной 32 лет на протяжении 2-х годов держится АД - 170/90-230/140 мм рт. ст. Лечение нифедипином давало частичный гипотензивный эффект, однако уровень АД в последнее время достиг 230/140 мм рт. ст. Сердце увеличено влево. Выслушивается систолический шум по обе стороны от пупка. В моче: белок - 0,33г/л, эр-2-4 в п/зр. Какое заболевание наиболее вероятно?

А. Феохромоцитома

В. Коарктация аорты

С. Двухсторонняя гипоплазия почек

D. Стенотическое поражение почечных артерий

Е. Хронический гломерулонефрит

 

8. Женщина З0 лет, жалуется на повышение АД, выраженную слабость, наличие судорог, быстро исчезающие парезы, сердцебиение, головокружение, головную боль. Болеет артериальной гипертензией на протяжении 3-х лет. На ЭКГ: синусовая тахикардия, удлинение интервала Q-Т, корытообразная депрессия SТ в V1-V6, негативный зубец Т в V3-V6. Анализ мочи: реакция щелочная, относительная плотность - 1010, белка, сахара нет, мочевой осадок без изменений. В крови уровень калия - 2,9 ммоль/л, натрия- 160 ммоль/л. Какая патология обусловила артериальную гипертензию?

А. Болезнь Иценко - Кушинга

B. Гипертоническая болезнь II ст.

С. Гипертоническая болезнь III ст.

D. Синдром Кона

Е. Хронический пиелонефрит

 

9. Женщина 41 лет, страдает системной красной волчанкой. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела - 37,5 °С, пульс - 96/мин., АД- 160/100 мм рт. ст. Отек лица. Тоны сердца ослаблены. В нижних отделах легких - влажные хрипы. Печень +4 см. Отеки нижних конечностей. В крови: Эр - 2,8х10¹² /л, НЬ - 90 г/л, Л -3,0х10⁹ /л, СОЭ - 48 мм/час. В моче: удельный вес - 1005, белок - 4,4 г/л, Л 10-12в п/з, Эр - 8-10 в п/з, восковидные цилиндры. Поражение каких органов или систем наиболее вероятно определит прогноз заболевания?

А. Нервной системы

В. Сердца

С. Легких

D. Печени

Е. Почек

 

10. У мужчины 68 лет, который болеет гипертонической болезнью на протяжении 15 лет, последние 3 месяца АД стало очень высоким. Лечение гипотензивными средствами перестало помогать. Объективно: над брюшной аортой выслушивается систолический шум. В анализе мочи: гипостенурия и микропротеинурия. На урограмме определяется замедление выведения контрастного вещества в левой почке. Наиболее достоверный диагноз:

А. Вазоренальная АГ

В. Гипертоническая болезнь II ст.

С. Опухоль надпочечников

D. Гипоплазия почки

Е. Коарктация аорты

 

11. Больная 35 лет жалуется на приступы головной боли, сердцебиения, дискомфорт за грудиной, озноб, которые длятся до 30—60 минут, о6ъективно: бледность кожи, зрачки расширены, ЧСС- 160/мин. АД - 240/130 мм рт. ст. Во время приступа взят анализ крови: лейк. - 11,8х10⁹/л, сахар крови - 9,6 ммоль/л. При УЗИ выявленно объемное образование в проекции правого надпочечника. В патогенезе данного заболевания ведущая роль принадлежит:

А. Выброс тироксина (Т3, Т4)

В. Повышение секреции альдостерона

С. Выброс катехоламинов

D. Высокой концентрации гидрокортизона

Е. Высокой концентрации серотонина

 

12. Женщину 27 лет беспокоят сильные головные боли, головокружения, ухудшение зрения, частые носовые кровотечения. Болеет 2 года. Пульс - 68/мин, ритмичный, напряженный, на левой руке – отсутствует. АД на правой руке 220/110 мм рт. ст., на левой руке 140/90 мм рт. ст. с незначительными колебаниями на протяжении 6 дней наблюдения. Левая граница относительной тупости сердца по левой передней аксиллярной линии, акцент II тона над аортой. Выше пупка слева выслушивается грубый систолический шум. Какой наиболее достоверный генез артериальной гипертензии?

А. Гемодинамическая

В. Болезнь Такаясу

С. Эндокринная

D. Эссенциальная

Е. Ренопаренхиматозная

 

13.Больная 32 лет, обратилась к терапевту в связи с наличием на протяжении 2 лет почти постоянного субфебрилитета, тупой боли в поясничной области слева. При расспросе отмечает никтурию, болеет хроническим аднекситом. АД - 160/110 мм рт. ст., диурез - 1900 мл/сутки. Анализ крови: НЬ -105 г/л, эр - 3,6х10¹²/л, СОЭ -18 мм/час. Анализ мочи: удельный вес -1010, белок - 0,066 г/л, Л - 20-25 в п/ зр., Эр - 1 -2 в п/зр. Наиболее достоверный диагноз?

А. Острый гломерулонефрит

В. Хронический гломерулонефрит

С. Хронический пиелонефрит

D. Амилоидоз почек

Е. Хронический цистит

 

14.Мужчина 54 лет, жалуется на ноющую боль в поясничной области, о усиливающуюся после длительного пребывания в статическом положении, физической нагрузки, переохлаждения; слабость во второй половине дня. Боль в поясничной области отмечает около 10 лет. Объективно: бледность кожных покровов, t -37,2 ° С, АД - 180/100 мм рт. ст. Слабоположительный симптом Пастернацкого. Общ. анализ крови: Эр - 3,5x10¹²/л, Л - 6,5х10⁹/л, СОЭ - 22 мм/час. Общ. анализ мочи: удельный вес - 1010, Л - 12-15 в п/зр, Эр - 2-3 в п/зр. Определяется 150 000 микробных тел в 1 мл мочи. Какой диагноз наиболее вероятен?

А. Амилоидоз почек

В. Почечнокаменная болезнь

С. Поликистоз почек

D. Хронический гломерулонефрит

Е. Хронический пиелонефрит

 

15. У больной 26-ти лет отмечается бледность кожных покровов, анасарка, одышка. АД - 220/110 мм рт. ст. В крови: Нb - 81 г/л; ЦП -0,82; холестерин- 12,1 ммоль/л; общий белок - 43 г/л; креатинин -0,32 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес - 1009, белок - 1,9 г/л, Эр измененные - 30 в п/зр., восковидные цилиндры. Глазное дно – ангиоретинопатия. Заболела 4 месяца назад после переохлаждения. Невзирая на проведенную терапию, позитивной динамики в состоянии больной не наступило. Поставьте предварительный диагноз:

А. Быстроопрогресирующий гломерулонефрит

В. Острый гломерулонефрит

С. Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом

D. Хронический гломерулонефрит

Е. Тубулоинтерстициальный нефрит

 

16. Больной 38 лет, жалуется на головную боль, повышение АД, отеки на лице, ногах и в поясничной области. Болеет около 7 лет, АД повышается последние 4 года. Состояние ухудшилось неделю назад. АД - 190/130 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, акцент II тона над аортой. Анализ мочи: белок -4,2 г/л, Л - 3-5 в п/з, Эр - 10-14 в п/з, цилиндры гиалиновые и зернистые - 6-8 в п/з. Креатинин крови - 0,107 ммоль/л. Наиболее вероятный диагноз?

А. Мочекаменная болезнь

В. Хронический пиелонефрит

С. Амилоидоз почек

D. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант

Е. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

 

17. Женщина 25 лет, жалуется на головную боль, неприятные ощущения в пояснице. 5 лет назад во время беременности констатирована нефропатия беременных. Ухудшение самочувствия - 2 недели назад после охлаждения. Объективно: отеки на лице, АД - 150/ 95 мм рт. ст., протеинурия - 0,93 г/сут, гематурия - 20-25 эр. у п/зр.; цилиндры гиалиновые - 3-4, зернистые - 1-2 в п/зр. Азотовиделительная функция почек достаточна. Какой диагноз является наиболее достоверным?

А. Поздний гестоз

В. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма

С. Амилоидоз почек

D. Хронический гломерулонефрит, анефротическая форма

Е. Хронический пиелонефрит

 

18.Больная 18 лет, жалуется на повышение АД до 200/120 мм рт. ст., выделение в ночное время большого количества мочи. В анамнезе частые ангины. Объективно: АД на руках - 160/100 мм рт. ст., на ногах - 180/120 мм рт. ст. Общий анализ мочи: удельный вес -1008, белок - 0,99 г/л; эр. - 10-20 в п/зр.; разные цилиндры - 8-10 в п/зр. Изменения в моче впервые выявлены 10 лет назад, артериальная гипертензия наблюдается 2 года. Какая наиболее вероятная причина артерильной гипертензии?

А. Хронический пиелонефрит

В. Хронический гломерулонефрит

С. Гипертоническая болезнь

D. Коарктация аорты

Е. Фиброзно-мышечная дисплазия почечной артерии

 

19. Больная 29 лет, жалуется на головную боль, снижение диуреза на протяжении последних 5 месяцев (до 600 мл/сут). В анамнезе – нефропатия при беременности. Объективно: отечность и бледность лица, отеки ног, ЧСС - 72/мин., АД - 185/110 мм рт. ст. Общий белок крови - 54 г/л, альбумины - 41 %, СОЭ - 24 мм/час. В моче: удельный вес - 1011, белок - 3,4 г/л, Л - 1-2 в п/зр., Эр - 10-12 в п/зр., цилиндры - 8-10 в п/з. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?

А. Амилоидоз почек

В. Хронический гломерулонефрит

С. Хронический пиелонефрит

D. Острый гломерулонефрит

Е. Поликистоз почек

 

Правильные ответы: 1B, 2E, 3C, 4C, 5С, 6В, 7D, 8D, 9E, 10A, 11C, 12B, 13C, 14E, 15A, 16D, 17D, 18B, 19B.

 

Графологическая структура темы „Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии

 

 

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

 

№	этапы	время мин.	место проведения
	Подготовительный		учебная комната
	Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений: -тестовый контроль -устный опрос		Учебная комната
3	Самостоятельная курация больных		палата
4	Разбор проведенной курации		палата
5	Работа в лаборатории функциональной диагностики (УЗИ сердца, ЭКГ)		кабинет УЗИ кабинет ЭКГ
6	Тестовый контроль конечного уровня знаний		учебная комната
7	Подведение итогов занятия, разбор ошибок, результатов контроля и опроса		учебная комната
	Всего

Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)

Оснащение занятия:

4. Таблицы, мультимедийные презентации.

5. Электрокардиограммы.

6. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования.

ТЕМА 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ

Актуальность темы.

Атеросклероз и связанные с ним поражения внутренних органов (ИБС, инфаркт миокарда, нарушения кровообращения мозга, нижних конечностей, органов брюшной полости и т.п.) вышел на первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения большинства экономически развитых стран, опередив в этом отношении онкологические, инфекционные заболевания, травмы и другие болезни. Атеросклероз обусловливает примерно половину всех смертных случаев и около 30% летальных исходов у лиц в возрасте 35-65 лет.

В экономически развитых странах мира атеросклероз, поражающий сердечно-сосудистую систему, мозг, почки и другие важные органы, является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности.

Осложнения атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда и инсульт) являются ведущими причинами смертности в экономически развитых странах Европы, Америки и Азии. Смертность от этих заболеваний на Украине и в России неуклонно растет. Стандартизованный показатель, отражающий смертность на 100 000 населения, например, в Российской Федерации, превышает 800, что намного больше, чем в передовых странах мира. В известной степени это объясняется тем, что во многих странах были разработаны и реализованы на практике государственные мероприятия по изменению образа жизни - значительному сокращению курения, изменению характера питания (ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина), контролю артериального давления, повышению уровня физической активности. В США реализация этих, на первый взгляд, несложных мер позволила за последние 20 лет снизить смертность лиц старше 35 лет от ИБС примерно на 25%. Во Франции, население которой (особенно южных районах) употребляет в пищу много фруктов, овощей и морской рыбы (продуктов, богатых антиоксидантами, полиненасыщенными жирными кислотами), смертность от сердечно-сосудистых заболева (ССЗ) находится на самом низком уровне среди Европейских государств.

Поскольку у лиц наиболее трудоспособного возраста (40-50 лет) наблюдается значительное распространение атеросклероза и его осложнений, то правильная и своевременная диагностика данного заболевания, и на этой основе профилактика и лечение имеют не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение

Общая цель – уметь поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения и профилактики больных атеросклерозом.

 

Конкретные цели: 1.Определиться в специфике клинических проявлений атеросклеротических поражений сосудов и оценить факторы риска 2. Составить программу обследований больного на атеросклеротические проявления основного заболевания и его осложнений с учетом роли гиперлипидемий, местного воспаления, поражения сосудистой стенки в развитии атеросклероза. 3 Оценить типирование липидов и определить степень тяжести атеросклеротических поражений и осложнений. 4.Определить тактику лечения и профилактики с учетом особенностей течения, сопутствующих заболеваний и осложнений. 5. Интепретировать результаты лечения с позиций фармакодинамики, побочных эффектов и совместимости лекарственных средств, немедикаментозной терапии, а также учета прогноза иопределения трудоспособности

Исходный уровень знаний-умений 1.Сбор жалоб, анамнеза, проведение объективного исследования, в том числе измерение АД на руках, ногах, аускультация сердца 2.Интерпретация результатов исследований содержания липидов. 3.Выявление клинических проявлений атеросклероза.

 

 

Задания для самоподготовки и самокоррекции исходного уровня знаний и умений.

 

1. Факторы, повышающие риск развития ИБС:

А) Повышение уровня липопротеидов высокой плотности

Б) Сахарный диабет

В) Артериальная гипертония

Г) Наследственная отягощенность

Д) Курение

 

2. Патогенетические механизмы стенокардии следующие:

А) Стеноз коронарных артерий

Б) Тромбоз коронарных артерий

В) Спазм коронарных артерий

Г) Чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

Д) Недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде

 

3. Больная 53 лет, наблюдается по поводу гипертонической болезни 2-й ст. систематически получает пропранолол, через день триампур. Изменение какого показателя в анализе крови может быть связано с лечением:

А) креатинин 0,15 ммоль/л

Б) холестерин 5 ммоль/л

В) билирубин 25 мкмоль/л

Г) глюкоза 12 ммоль/л

Д) общий белок 80 г/л

 

4. Какой препарат, из перечисленных, наиболее эффективен при гиперхолестеринемии:

А) никотиновая кислота

Б) клофибрат

В) тироксин

Г) ловастатин

 

5. Нарушения липидного обмена вызываются и усугубляются следующими гипотензивными препаратами:

А) β-адреноблокаторами

Б) ингибиторами АПФ

В) антагонистами кальциевых каналов

Г) диуретиками

Д) α-адреноблокаторами

Правильные ответы

1 – Б, В, Г, Д

2 –А, В, Г, Д

3 – Г;

4-Г

5 – А, В

 

ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ

 

1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. - Киев: "Здоровье", 1997 - т. 1, 704 с.

2. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. - Москва: из-во "Триада- Х", 2000 - 407 с.

3. Кардиология в вопросах и ответах / под ред профессора Ю.Р. Ковалева. - СПб: "Фолиант", 2002 - с. 320 -340.

4. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца/ Практическое руководство под ред. В.Н. Коваленко - Киев: "Морион", 2001 - 480 с.

5. Кравчун П.Г., Шушляпін О.І., Салех С.Х. Нажар, Харпріт Сінгх Хіра АТЕРОСКЛЕРОЗ: навчальний посібник для студентів медичних вузів та лікарів-практиків в системі охорони здоров’я – Харків: ППВ «Нове слово» - 2005 – 284 с.

6. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. -Москва: ГЭОТАР Медицина, 2000-507с.

7. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапия - Харьков: "Факт" - 2001 - 1031 с.

8. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: диагностика болезней сердца и сосудов / раздел "Кардиология", том 6, 7 и 8 - Москва: Медицинская литература - 2002. - 345, 410 и 387 с.

9 Рациональная фармакотерапия сердечно - сосудистых заболеваний (Руководство для практикующих врачей) / Под ред. Е.И.Чазова, Ю.Н. Беленкова-М: Литтерра - 2004 - т. 6. - 972 с.

10 Ройтберг Г.Е., Струтынский В.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Атеросклероз. - Москва: "Бином" - 2003 - гл 5 - с. 283-345.

11. Тэйлор Дж. Дж. Основы кардиологии. - М: МЕД пресс-информ - 2004 - 368 с.

Нестеров Ю. И. АТЕРОСКЛЕРОЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА: РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. • Серия: Медицина. Издательство: ФЕНИКС, ТОРГОВЫЙ ДОМ, 2007 г.

 

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ:

1.Определение понятия «Атеросклероз».

2. Роль гиперлипидемий, поражений сосудистой стенки и тромбоцитов в развитии атеросклероза.

3. Особенности клинических проявлений в зависимости от лакализации (аорта, коронарные, мезентериальные, почечные артерии, артерии нижних конечностей).

4. Значение лабораторных, рентгенологических и иных инструментальных методах исследования.

5.Лечебная тактика при различных вариантах течения атеросклероза.

6. Первичная и вторичная профилактика.

 

Основные теоретические вопросы темы.

Определение понятия.

Атеросклероз – распространённое хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа (крупного и среднего калибра), характеризующееся инфильтрированием в стенку сосуда атерогенных апопротеин-в содержащих липопротеинов с последующим развитием соединительной ткани, атероматозных бляшек, органных и общих расстройств кровообращения. Т. е. – это болезнь, протекающая длительно, первичный субстрат вызывающий болезнь – холестерин (ЛНП, цмЛНП их агрегаты…), и конечный этап – фиброзная бляшка.

ФАКТОРЫ РИСКА:

1. Социально-культурные:

a. Недостаточная физическая активность,

b. Несбалансированное питание (высококалорийная пища богатая насыщенными жирами и холестерином, злоупотребление рафинированными углеводами, недостаток витаминов и микроэлементов в пище, отсутствие фруктов и овощей в пищевом рационе).

c. Психоэмоциональное перенапряжение с дистресс-синдромом или хроническим стрессом, и/или тип поведения А, и/или, наоборот, монотонный характер работы.

2. Внутренние факторы риска:

a. артериальная гипертензия,

b. Высокий уровень гиперлипидемий – гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия. Высокое содержание апо-В-содержащих липопротеидов. Низкий уровень липопротеидов высокой плотности.

c. Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе.

d. Избыточная масса тела.

e. отягощенная наследственность,

f. Период в менопаузе.

g. Гиперфибриногенемия.

h. Гипергомоцистеинемия и другие.

Необратимые факторы риска – возраст, мужской пол, генетическая предрасположенность.

Обратимые факторы риска – курение, гипертоническая болезнь, ожирение.

Частично обратимые – гиперлипидемия, гипергликемия, низкий уровень ЛВП, низкая физическая активность, стресс.

 

Главный фактор, стимулирующий развитие атеросклероза: повышенное содержание нативных и модифицированных ЛНП в плазме крови, приводящее к накоплению эфиров холестерина в макрофагах, а также к инфильтрации сосудистой стенки липопротеидами, связывающимися с белками и глюкозаминогликанами межклеточного матрикса.Только модифицированные ЛНП или (и) их агрегаты проникают из крови в суб-эндотелиальную интиму.

В интиме за счёт агрегатов или комплексов, содержащих ЛНП, активизируется фагоцитоз, в результате чего ослабляются межклеточные связи, а ЛНП проникают в клетку, минуя регулируемый рецепторный путь захвата липопротеидов, что вызывает накопление липидов в клетках, что в свою очередь ведёт к дальнейшему накоплению внутриклеточных липидов, стимуляции пролиферации, а также синтеза и секреции внеклеточного матрикса. Такая ситуация характерна для ранних атеросклеротических изменений в интиме.

Образуются пенистые клетки, цитоплазма которых заполнена липидными включениями. По мере накопления липидов в интимальных клетках и разрушения клеточных связей происходит дальнейшая стимуляция пролиферативной активности, а также синтеза и секреции внутриклеточного матрикса. Это свойственно выраженным жировым поражениям интимы (жировая полоса, липофиброзная бляшка).

Секретируемый коллаген и другие компоненты матрикса, окружая клетку их синтезировавшую, ещё в большей степени обособляют её соседей, что, в конечном счете, приводит к полной изоляции отдельных клеток и исчезновению клеточной сети. При этом активность основных атерогенных процессов резко падает: снижается накопление липидов в клетках, их пролиферативная активность, синтез внеклеточного матрикса. Такое наблюдается в фиброзной бляшке. Маловероятно, с клинической точки зрения, что фиброзная бляшка представляет опасность, поскольку это стабильное низкоактивное образование.

Совсем другая ситуация наблюдается в жировых поражениях, в частности в липофиброзной бляшке (атероме). Это нестабильное поражение, в котором все клеточные процессы активизированы максимально или почти максимально. Для клиники именно эти поражения, которые называют «нестабильными бляшками», представляют наибольшую опасность. Поскольку они быстро и активно развиваются, их быстрый рост приводит к так называемому «разрыву бляшки», который сопровождается критическим локальными изменениями гемостаза, ведущим к тромбоэмболии, которая в свою очередь и является причиной сосудистых катастроф. Основные патогенетические механизмы обострения атеросклероза и возникновения соответствующих клинических признаков ишемических синдромов включают следующие явления в любой их последовательности:

· ослабление фиброзной оболочки бляшки и её разрыв;

· непропорционально большое липидное ядро;

· тромбообразование в месте разрыва капсулы бляшки или на дефекте эндотелия при выраженном стенозе; выделение тканевого активатора плазминогена; повышенная агрегационная способность тромбоцитов;

· дисфункция эндотелия (локальная и генерализованная);

· диффузная воспалительная реакция.

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что липопротеиды могут оказывать существенное влияние на функциональную активность различных типов клеток, в том числе и клеток сосудистой системы. Многочисленные клинические исследования показали, что нарушения активности сосудов часто встречаются у больных гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Эти нарушения выражаются:

· во-первых, в более выраженном сокращении сосудов в ответ на действие различных вазоконстрикторов, и, во-вторых, в нарушении эндотелий-зависимого расслабления сосудов.

Было давно замечено, что тромбоциты пациентов, страдающих гиперхолестеринемией, обладают повышенной активностью. Это выражается в их склонности к адгезии и агрегации, изменению формы, усилении секреции серотонина, ростовых факторов, тромбоксана А₂, а также в гиперчувствительности к различным агонистам, например, к тромбину.

При гиперлипидемии, кроме увеличения активности тромбоцитов, наблюдается снижение антитромбогенной активности стенки сосудов, повышение уровня фактора VII, фибриногена, фактора Виллибранда и ингибитора активатора плазминогена. Увеличение в крови концентрации фактора Виллибранда является маркером повреждения и дисфункции эндотелия.

Повреждение атеросклеротической бляшки является главным звеном последующего тромбогенеза. Богатая липидами бляшка содержит тканевой фактор, который локально инициирует активацию свёртывающей системы.

Регуляция синтеза простагландинов представляет собой ещё один механизм, по которому липопротеиды могут влиять на функциональную активность клеток сосудов крови.

КЛИНИКА.

Описать общую клинику атеросклероза практически не возможно, т. к. проявление заболевания будет зависть от того артериального бассейна, который больше всего поражён.

Атеросклероз = ИБС, нарушения мозгового кровообращения (церебральный атеросклероз, дисциркуляторные энцефалопатии, ОНМК), хроническая абдоминальная ишемия, ОЗАНК.

ДИАГНОСТИКА.

Анализыуровня холестерина и липидного профиля считаются обязательными для диагностики дислипидемии. Но если это не возможно, то при диагностировании атеросклеротического поражения назначение гиполипидемической терапии также обязательно.

Атерогенными свойствами наделены следующие основные классы липопротеидов:

· ЛПВП или альфа-липопротеиды играют ведущую роль в процессах удаления тканевого холестерина и выполняют антиатерогенную роль.

· ЛПНП или бета-липопротеиды являются высокоатерогенными, переносящими холестерин.

· ЛПОНП или пре-бета-липопротеиды служат для переноса эндогенных

триглицеридов, являясь весьма атерогенными.

· Хиломикроны транспортируют триглицериды из кишечника в кровяное русло и не являются атерогенными.

· Апо-В-содержащие липопротеиды участвуют в атерогенезе благодаря конкуренции данного высокогликозилированного протеида с плазминогеном за места связывания на фибрине, что приводит к угнетению фибринолиза.

· Гомоцистеин – аминокислота, повышение концентрации которой в крови приводит к повреждению эндотелия, агрегации тромбоцитов и оказывает протромботическое действие. При гипергомоцистемии введение больших доз фолиевой кислоты приводит к нормализации уровня гомоцистеина и снижает риск развития ИБС.

Определенные показатели ХС и ХС ЛПНП соответствуют трем уровням эндогенного холестерина, верифицируемым как пониженное, пограничное и повышенное его состояние (Таблица 1).

Таблица 1.

Классификация уровней холестерина

 

Уровень холестерина	Общий ХС в ммоль/л	ХС ЛПНП в ммоль/л
Нормальный	< 5,2	< 3,4
Пограничный	5,2 – 6,2	3,4 – 4,1
Повышенный	> 6,2	> 4,1

 

Целесообразность проведения медикаментозной терапии у больных без и с ИБС определяется числом факторов риска с определением ХС ЛПНП, исходя как из исходного уровня этого показателя (до лечения), так и называемого целевого уровня ХС ЛПНП, т.е. того уровня этого показателя, который должен быть достигнут после курсовой терапии. В таблице 2 представлены группы больных ИБС с различным числом факторов риска и соответствующим уровнем ХС ЛПНП до и после достижения оптимального "целевого" уровня.

Таблица 2.

Позитивная динамика уровня концентрации ХС ЛПНП в динамике медикаментозной гиполипидемической терапии у больных без и с ИБС.

 

Группы больных	“Целевой” уровень ХС ЛПНП в ммоль/л
Больные без ИБС с наличием более одного фактора риска	< 4,2
Больные без ИБС с двумя и более факторами риска	< 3,3
Больные с ИБС вне зависимости от числа факторов риска	< 2,5

Отсутствие возможности определять уровень ХС ЛВП и, следовательно, ориентироваться на общепризнанные международные стандарты не может служить оправданием пассивности при решении вопроса о целесообразности гиполипидемической терапии. Особенное внимание следует обратить (особенно у лиц молодого возраста) на наличие таких внешних признаков гиперлипидемии, как липидная дуга роговицы, ксантелазмы и ксантомы (ладони, локти, ягодицы, ахоловы сухожилия).

При решении вопроса о гиполипидемической терапии следует учитывать клинический статус больного. Лицам преклонного возраста, больным с плохим ближайшим прогнозом основоного заболевания или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями холестеринпонижающую терапию не назначают.