Дифференциальная диагностика приступа стенокардии

1. Инфаркт миокарда: болевой приступ длится более 20 мин, нарастание боли, отсутствие эффекта от нитроглицерина, развитие ОЛЖН – отёка легких, кардиогенного шока, изменения ЭКГ, изменения биохимии.

2. Тромбоэмболия легочной артерии: связь с причинными факторами– роды, тромбофлебит глубоких вен, переломы, онкологические заболевания. Внезапная боль, ишемия на ЭКГ, резко возникла одышка.

3. Аневризма расслаивающей аорты: резкое нарастание боли в правом подреберье + парез кишечника, икота, симптомы раздражения брюшины.

4. Левосторонний спонтанный пневмоторакс: острая колющая боль, страх смерти, резкая одышка, вынужденное положение (сидя, полусидячее), холодный пот, сухой кашель, цианоз, расширения грудной клетки и межрёберных промежутков, ограничения дыхательных движений, тимпанит и ослабленное дыхание на стороне поражения, сдвиг сердца в здоровую сторону.

5. Приступы ЖКБ (желчная колика): раздирающая боль в правом подреберье и эпигастрии, а также в области сердца, с иррадиацией вправо, беспокойное, возбужденное состояние больного, тошнота, рвота, не приносящая облегчения, резкая болезненность при пальпации печени и области желчного пузыря, связь с нарушением диеты, нервным перенапряжением, выявление камней желчного пузыря при ультразвуковом исследовании и рентгенографии.

6. Острый панкреатит: интенсивные тупые или острые боли в эпигастрии, левом и правом подреберье, а также в области сердца; иррадиация в спину, предплечье, грудину; опоясывающий характер боли; нередко – потеря сознания; связь с нарушением диеты, приёмом алкоголя, жирного, жареного; тошнота, рвота, не приносящая облегчения; вынужденное положение тела (полусогнутое); сухой, обложенный язык; вздутие живота; повышение амилазы крови и диастазы мочи; признаки отека и воспаления на ультразвуковом исследовании поджелудочной железы.

7. Перфорация язвы: резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, с иррадиацией в область сердца; распространение боли по животу; вынужденное положение на боку с приведенными, согнутыми ногами; симптомы раздражения брюшины – доскообразный живот; исчезновение печеночной тупости; перкуторно - притупление в боковых отделах живота.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД

А. Кардиальные заболевания:

1. Миокардит: тупые постоянные боли в области сердца, связь с перенесенной инфекцией, общие признаки воспаления: повышение температуры тела, лейкоцитоз; ЭКГ – нарушение ритма и проводимости; ЭхоКГ – диффузное увеличение обоих желудочков.

2. Нейро-циркуляторная дистония: колющие и ноющие боли; усиление болей после (не непосредственно во время) переживаний, переутомления, инфекций, menses; лабильность PS и АД.

3. Дисгормональная (постклимактерическая) кардиомиопатия: появление на протяжении 1-3 лет после наступления менопаузы; постоянные длительные боли; появляются в любое время суток; не провоцируются физической нагрузкой, а наоборот – уменьшаются после неё; постельный режим не уменьшает, а наоборот усиливает боли; сопровождаются приливами; отсутствие эффекта от нитроглицерина и эффект от ментолсодержащих препаратов – валидол, корвалол; на высоте боли больной красочно её описывает (при стенокардии – в страхе замирает); несмотря на боль больной продолжает заниматься своим делом; позитивный эффект от заместительной гормональной терапии.

Б. Некардиальные заболевания:

1. Левосторонний синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром, синдром Наффцигера): боли в области сердца; боль и тяжесть в левой руке; провокация болей глубоким вдохом, отведением (наклоном) головы вправо, отведением левой руки; онемение и ощущение колотья по локтевому краю кисти и предплечье; припухлость надключичной ямки (лимфостаз); болезненность при пальпации и увеличение передней лестничной мышцы и места ее прикрепления ко II ребру; уменьшение, вплоть до отсутствия пульса на левой лучевой артерии при отведении головы вправо; нарушение трофики левой руки; эффект от новокаиновой блокады передней лестничной мышцы.

2. Синдром мышцы, поднимающей лопатку слева: Боль в области лопатки, особенно её верхне-медиального угла, шеи, предплечья, плечевого сустава, плеча и боковой поверхности грудной клетки. Возникновение болей в связи с динамической нагрузкой на мышцы шеи и спины и изменением погоды. Наличие зоны - триггера (давление на которую вызывает возникновение боли) в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку; эффект от новокаиновой блокады вблизи места прикрепления мышцы.

3. Корешковые синдромы - особенно, поражение корешка С₈: боль, которая распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинца; боль в межлопаточной области; парестезии по локтевому краю кисти и мизинцу; гипоалгезия и снижение рефлексов по локтевому краю кисти и мизинцу; связь с болью типа шейных прострелов; усиление болей чиханием, кашлем.

4. Синдром Титце: боли в местах соединения реберных хрящей с грудиной; пальпаторно – асимметрия грудины и ребер, болезненная припухлость; рентгенологически – обызвествление;

5. Левосторонний опоясывающий лишай; боли в левой половине грудной клетки; появление характерных герпетических высыпаний через 7-10 дней после появления боли; эффект от противовирусной терапии.

6. Синдром передней грудной стенки: длительная, тупая боль в мышцах передней грудной стенки; связь со значительной физической нагрузкой; признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз; эффект от противовоспалительной терапии; левосторонний плеврит, левосторонняя плевропневмония; интоксикация, повышение температуры (доминирующая жалоба); связь болей с актом дыхания; одышка; хрипы, крепитация, притупление перкуторного звука; наличие рентгенологических изменений – очаги, поттовыделение; эффект от антибактериальной терапии

7. Левосторонняя опухоль легких: длительная, тупая боль; наличие опухоли на рентгенограмме и томограмме.

8. Дискинезии пищевода: диффузный эзофагоспазм; спазм кардиального сфинктера; ахалазия кардии; интенсивные боли за грудиной, с иррадиацией влево. Провоцирующие факторы – горизонтальное положение, наклоны, курение, стресс, приём горячей или холодной еды, специй, соусов. Купирование болей глотком воды, изменением положения тела, приёмом антацидов, нитроглицерина (ахалазия кардии, поскольку заболевание связано с дефицитом релаксирующего фактора – NO). Выявление спазма при ФГДС и рентгеноскопии.

9. Г рыжа пищеводного отверстия диафрагмы: боли в подложечной области, с иррадиацией по ходу пищевода, в спину, межлопаточную область, в область сердца. Связь боли с обильной едой, подъёмом тяжести, кашлем, метеоризмом, принятием горизонтального положения. Усиление болей при наклоне вперед; исчезновение или уменьшение болей после отрыжки, рвоты, глубокого вдоха, перехода в вертикальное положение, приёма воды. Выявление на фиброгастродуоденографии или рентгенографии.

10. Гипотиреоз: боли в области сердца; брадикардия; кардиомегалия, гидроперикард. На ЭКГ – низкий вольтаж, снижение сегмента ST книзу от изолинии. Адинамичность, апатичность, заторможенность, медленность, сонливость больных. Одутловатость лица, отёк языка - дизартрия, отёк голосовых связок – грубость, осиплость голоса, шелушение кожи, гиперкератоз. Отёчность конечностей, без следов после нажатия; снижение температуры тела; мускульная слабость; уменьшение гормонов щитовидной железы в крови.

11. Гипертиреоз – диффузный токсичный зоб: боли в области сердца; Пстоянная тахикардия, не исчезающая во сне, экстрасистолия; резистентность к сердечным гликозидам. Повышение систолического и снижение диастолического давления. Постоянное повышение температуры тела и ощущение жара; ускоренное дыхание. Тёплая, сухая, бархатистая кожа; исхудание; нервное возбуждение, плаксивость, тремор; глазные симптомы; увеличение щитовидной железы пальпаторно и на ультразвуковом исследовании; увеличение гормонов щитовидной железы в крови.