Диагностика (лабораторные инструментальные тесты).

В табл. 1. перечислены основные наиболее распространенные в клинической практике лабораторные и инструментальные тесты, рекомендуемые для обследования больных ХСН.

Таблица 1

Основные лабораторные и инструментальные тесты, рекомендованные для обследования больных ХСН (если больные не были обследованы по этой программе ранее)

Диагностические тесты	Возможные результаты	Примечания
Общий клинический анализ крови	Анемия	Возможная причина ХСН с высоким сердечным выбросом. Заболевание со схожими клиническими симптомами (одышка, тахикардия и др.)
Общий клинический анализ мочи	Протеинурия	Как маркер поражения почек при ХСН. Один из характерных признаков нефротического синдрома, острого и хронического гломерулонефрита и др. заболеваний почек с отечным синдромом
Биохимический анализ крови	Дисбаланс электролитов (Nа+, К+, Са2+, Мg2+ и др)	Необходимо учитывать при назначении терапии
	Гипергликемия	Возможен сахарный диабет
	Повышение содержания мочевины и креатинина	ХПН при заболеваниях почек
	Гиперлипидемия (общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, коэффициент атерогенности)	Атеросклероз коронарных артерий, ИБС как возможная причина ХСН
	Гиперферментемия (АсАТ, АлАТ, ГГТП), изменение осадочных проб печени и др.	Нарушение функции печени при ХСН
	ЛДГ, КФК, МВ КФК
	Изменение содержания ТТГ, Т4, Т3	Гипертиреоз или гипотиреоз
ЭКГ (в покое)	ЭКГ-признаки перенесенного ИМ (патологический зубец Q)	ХСН как результат постинфарктного кардиосклероза и снижения насосной функции сердца
	Синусовая тахикардия	Повышение активности САС на фоне снижения сократимости миокарда
	Тахиаритмии, брадиаритмии	Возможные причины ухудшения состояния больного ХСН
	Гипертрофия ЛЖ	ХСН как результат АГ, ИБС, аортальных пороков и др. Вероятно наличие диастолической дисфункции ЛЖ
	Гипертрофия ПЖ	Возможная причина ХСН — обструктивные заболевания легких (легочное сердце). Вероятный признак легочной АГ
Функциональные нагрузочные пробы (при отсутствии противопоказаний)	Положительные пробы	ИБС как возможная причина ХСН
	Снижение толерантности к физической нагрузке, изменение гемодинамических показателей во время нагрузки	Диагностика ранних стадий ХСН. Объективизация ФК ХСН по NYHА
Рентгенография органов грудной клетки	Признаки венозного застоя в легких и артериолярной легочной АГ	Выраженность нарушений гемодинамики в малом круге
	Гидроторакс
	Кардиомегалия
	Расширение и кальциноз аорты
	Инфильтративные и фиброзирующие заболевания легких	Дифференциальный диагноз ХСН и заболеваний легких, сопровождающихся одышкой. Возможные причины изолированной правожелудочковой ХСН (хроническое легочное сердце)
	Вторичная обструктивная эмфизема легких
Эхокардиография с допплеровским исследованием кровотока	Признаки систолической дисфункции ЛЖ (изменение КДО, КСО, УО, МО, УИ, СИ, ФВ, скоростных показателей кровотока)	Диагностика систолической ХСН
	Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (изменение пиков Е или А, отношения Е/А, времени ИВРТ, ДТ)	Диагностика диастолической ХСН (см. ниже)
	Нарушения локальной сократимости ЛЖ (асинергии)	ИБС как возможная причина ХСН
	Выпот в полости перикарда	Экссудативный перикардит как возможная причина ХСН
	Уплотнение, сращение листков перикарда и др. признаки	Констриктивный перикардит как возможная причина ХСН
	Увеличение ММЛЖ	АГ как возможная причина ХСН
	Признаки асимметричной гипертрофии ЛЖ	ГКМП как возможная причина диастолической ХСН
	Признаки дилатации ЛЖ без гипертрофии	ДКМП как возможная причина ХСН
	Клапанные поражения	Пороки сердца как возможная причина ХСН

Электрокардиография

Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных.

Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.). Холтеровское мониторирование позволяет выявить:

1. Преходящие нарушения ритма: желудочковые аритмии высоких градаций (частые, политопные и полиморфные, парные, групповые желудочковые экстрасистолы, “пробежки” желудочковой тахикардии и т.д.) — это один из предикторов внезапной сердечной смерти у больных ХСН. Наличие наджелудочковых аритмий чаще ассоциируется с диастолической дисфункцией ЛЖ и размерами полости левого предсердия (ЛП).

2. Эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда у больных ИБС, осложненной ХСН. Признаками преходящей ишемии миокарда являются смещения сегмента RS–Т ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более по сравнению с исходным уровнем. По современным представлениям, именно безболевая ишемия миокарда является прогностически неблагоприятной и повышает риск возникновения ИМ и внезапной сердечной смерти.

3. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) (HRV — heart rate variability) — это количественная оценка изменчивости длительности интервалов R–R последовательных циклов сердечных сокращений. Количественные показатели ВСР прежде всего интегрально отражают активность важнейших нейрогормональных систем организма (САС, РААС и др.), что имеет важное прогностическое значение у больных, перенесших ИМ, больных ХСН, кардиомиопатиями и другими заболеваниями сердца.

Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи.

Также по мере необходимости возможно определение уровня С–реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ.

Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артерио–венозной фистулы.

Повышение уровня креатинина у больного ХСН может быть связано с первичной патологией почек, с избыточным приемом диуретиков и / или иАПФ; являться следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ, СД, пожилой возраст) или следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка);.

Расчет клиренса креатинина (КК) – показателя, который более точно, чем сывороточный креатинин, определяет функциональное состояние почек.

КК=(140 – возраст)´масса(кг)22/креатинин плазмы (ммоль/л) (у женщин полученное значение следует уменьшить на 15 %).

При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов. Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД – состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН. Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз.

Эхокардиография

ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамик. Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Определение ФВ ЛЖ позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена. В качестве показателя, с высокой вероятностью свидетельствующего о сохранности систолической функции, можно рекомендовать уровень ФВ ЛЖ ≥ 50 %, подсчитанный методом 2–х мерной ЭхоКГ по Simpson (ФВ ЛЖ ≥ 45 %, по Тейхольцу). Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции, используется для определения риска оперативного лечения; динамика ФВ ЛЖ является показателем прогрессирования заболевания и эффективности терапии, низкая ФВ ЛЖ является маркером негативного прогноза. Важно помнить, что нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН. Следует помнить, что в украинской популяции более половины всех пациентов с СН имеют показатель ФВ ЛЖ>50 %. При подозрении на СН наряду с определением ФВ ЛЖ оценивается состояние диастолической функции ЛЖ.

Оценка диастолической функции ЛЖ

Для суждения о наличии и степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и скорости движения митрального кольца (Рис 3).

Рисунок 3: а — схема допплер-локации из апикального доступа

б — схема допплерограммы трансмитрального потока крови. Е — пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А — пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы ЛП, IVRT — продолжительность фазы изоволюмического расслабления, DT — время замедления раннего диастолического наполнения

Выделяют три типа наполнения ЛЖ: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции (табл. 2).

Таблица 2.

Стадии диастолической дисфункции (по данным ЭхокГ)

	Норма	Замедленная релаксация	Псевдонор-мализация	Рестрик-ция
Молодые	Взрослые	Пожилые
Стадия	-	-	-	I	II	III
E / A	>1 (часто >2)	>1	<1	<1	1–2	>2
DT, мсек	<220	<220	>220	>220	150–200	<150
ВИВР, мсек	70–100	70–100	70–100	>100	70–100	<70
S / D	<1	>1	>1	>1	<1	<1
Ar, см/сек	<35	<35	<35	<35	>35	>25
VP, см/сек	>55	>55	<55	<55	<45	<45
Em, см/сек	>10	>8	<8	<8	<8	<8

Условные обозначения: ВИВР – время изоволюметрического расслабления ЛЖ; Em – подъем основания ЛЖ во время раннего наполнения ЛЖ; Ar – максимальная скорость диастолического ретроградного кровотока в легочных венах; DT – время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ; E / A – соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий; S / D – соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградного кровотока в легочных венах; VP – скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ

Для диагностики первичной диастолической СН требуются три условия:

1. Наличие симптомов и признаков СН.

2. Нормальная или незначительно нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ≥50 %).

3. Выявление нарушения релаксации ЛЖ и / или его растяжимости.

Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза СН: доказано, что расстройства диастолы более тесно, чем расстройства систолы, ассоциируются с тяжестью клинического состояния пациентов, степенью снижения толерантности к нагрузкам, качеством жизни. Динамика диастолических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных ХСН.

Чреспищеводная ЭхоКГ. Проводят лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.

В случае недостаточной информативности ЭхоКГ, выполненной в условиях покоя, а также при ИБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований.

Стресс–ЭхоКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва).

Магнитно–резонансная томография – наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и РИА. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования.

Радиоизотопные методы (РИА) позволяют точно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. Тем не менее, воспроизводимость результатов РИА превосходит таковуюпри ЭхоКГ.

Оценка функции легких- для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и FEV1 могут быть снижены, однако не до такой степени, как при симптоматических обструктивных дыхательных заболеваниях..

Нагрузочные тесты

Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН.

Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ, у больных с высокими функциональными классами ХСН (III–IV) нагрузочные тесты проводить не следует.

Для определения толерантности к физической нагрузке используют велоэргометрическую пробу, тредмил-тест, 6-минутный тест-ходьбу и др. При этом в качестве показателя физической работоспособности используют объем выполненной нагрузки (в кгм, джоулях или метрах пройденной за 6 мин дистанции), величину максимального потребления кислорода (VO₂ max) или/и величину ФВ ЛЖ.

6-минутный тест-ходьба — это наиболее простой и распространенный способ оценки физической работоспособности больных ХСН. Обследование проводят обычно в больничном коридоре длиной не менее 30–50 м. После измерения исходных АД, ЧСС и регистрации ЭКГ больному предлагают в течение 6 мин ходить по коридору (в максимально приемлемом для больного темпе) и затем измеряют (в метрах) пройденную дистанцию. Если тест выполнен правильно, пройденная пациентом за 6 мин дистанция соответствует ФК ХСН по NYHА (табл. 3).

Таблица 3

Функциональный класс	6-минутная дистанция, м	Максимальное потребление кислорода, мл/мин/м2
	>550	>22,1
I	426–549	18,1–22,0
II	301–425	14,1–18,0
III	151–300	10,1–14,0
IV	< 150	< 10,0

Дополнительная оценка максимального потребления кислорода во время физической нагрузки позволяет еще более надежно классифицировать больных по степени снижения функциональных возможностей (табл. 3). Для определения максимального потребления кислорода регистрируют газовый состав выдыхаемого воздуха в процессе выполнения физической нагрузки (тредмил-теста или велоэргометрии).

Рентгенография органов грудной клетки

К сожалению, рентгенография органов грудной клетки имеет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость.

Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс > 50 %) и венозномулегочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристикитяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

Следует помнить, что нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств, как причины ХСН. Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.

Определение уровня натрий–уретических пептидов(НУП).

Известно, что «нормальный» уровень НУП зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. и в Европейской популяции составляет 0,5–30 pg/ml.

Первым диагностическим шагом при подозрении на сердечную недостаточность уже сейчас можно рассматривать определение содержания НУП, и только в случае обнаружения повышенного их содержания (для МНУП>100 pg/ml; для NT–pro BNP>125 pg/ml1) пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании пептидов менее указанной величины следует рассмотреть другие причины одышки.

Инвазивные процедуры

Из существующих инвазивных процедур обычно используются коронарная ангиография (КАГ) с вентрикулографией (ВГ), мониторинг гемодинамики (с помощью катетера Свана–Ганса) и эндомиокардиальная биопсия. Ни один из указанных методов не должен применяется рутинно.

Оценка тяжести ХСН