Лечение атеросклероза. Принципы. Методы. Лекарственные средства.(выписать рецепты)

 

Принципы

• Начинают с немедикаментозных мер = изменения образа жизни, диеты, физическая активность, отказ от курения.
• При отсутствии зффекта от немедика. мероприятий = назначают антигиперлипидемичкских лекарственных средств (ЛС)
• Аферез холестерина ЛПНП = удаление холестерина из крови путём фильтрации рекомендовано при наличии выраженной гиперлипидемии (больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией и пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению гиперлипидемией.

 

4 основые класса антигиперлипидемичкских лекарственных средств (ЛС)

• Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ КоА редуктазы): статины.
• Секвестранты жёлчных кислот: анионообменные смолы.
• Производные фибровой кислоты: фибраты.
• Препараты никотиновой кислоты

Методы

 

класс	Механизм Действия	Эффект На ЛП.	Назнания, Дозы (сутки)	Рекомендац- ии	Проти-вопоказания
Статины	· Подавляют активность ГМГ-КоА- редуктазы. · Уменьшают синтез холе- стерина · Увеличи- вают синтез аполипопро- теина А1.	· â ЛПНП на 25-40% · â ЛПОНП	Ловастатин 10-80мг(1), Симвастатин 10-40мг (1), Правастатин 10-40мг (1), Фулвастатин 20-40мг (1), Аторвастатин 10-80мг (1)	Принимать вечером, во время еды	Забо. Печени в острой стадии,беременность
Фибраты	· Увеличивают активность ЛПЛаз и гидролиз триглицеридов, · Уменшают синтез ЛПОНП · увеличивают катаболизм ЛПНП.	· â тригли- цериды на 25- 40% · â ЛПОНП · â ЛПНП · á ЛПВП на 10- 15%	Гемфиброзил 600мг (2), Фенофибрат 100мг (3), Безафибрат 200мг (2-3), Ципрофибрат 100мг (1)	Принимаь за 30мин до еды	беременность
Никоти- новая кислота	· подавляет синтез ЛПОНП и ЛПНП в печени · увеличивает активность ЛПЛаз.	· â тригли- цериды на 25- 85% · â ЛПОНП на 25-35% · â ЛПНП на 15- 25% · Могут á ЛПВП	Никоти- новая кислота 50-100мг (2) (до 1-2г/сут)	Начинают с 500мг/сут и постепенно увеличивают дозу до 3 г/сут В 1-3 приёма во время или после еды	Нарушение функций печени, Обострение пептической язвы, Сахар.диабет, подагра.

 

 

Рецепты

1. Статины

 

Rp: Tab. Simvastatini (Zocor) 0,02

D.S. 1 табл. х 1 р/д во время ужина

Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости осложняющих острый инфаркт миокарда.

 

Синусовая брадикардия	Ø 0.3-0.5 мг атропина ввв Ø При необходимости – повторные инъекции (максимальная суммарная доза 1.5-2.0 мг)
АВ-блокада	Ø 1 степени – не требует лечения Ø 11 степени 1 типа – атропин либо устанавливают временный ЭКС Ø 11 степени 2 типа и 111 степени – требуют установки временного ЭКС
Желудочковые нарушения ритма сердца	Ø Единичные и парные желудочковые экстрасистолы тахикардии без нарушений гемодинамики – не требуют лечения. Ø При аритмиях с болевым синдромом + ГБ + появлениями ОСН – в/в лидокаина в дозе 1 мг/кг в течение 2 мин с последующей инфузией до суммарной дозы 200 мг. Ø При аритмии на фоне брадикардии – атропина Ø При развитии фибрилляции желудочков – реанимационные мероприятия в соотвествии с рекомендации Европейского реанимационного совета 1998.
Наджелудочковые нарушения ритма сердца	Ø При небольшой частоте ритма + нет изменений гемодинамики – нет специального лечения. Ø При частом ритме – введение амиодарона в дозе 300 мг. Если нет эффекта – в/в капельно амиодарон до 1200 мг за сутки

 

4. Профилактика и лечение атеросклероз. Принципы терапии. Группы препаратов. Побочное действие. (Выписать рецепты).

I Влияющие на обмен холестерина
1) Ингибиторы синтеза ХС (статины)
Ловастатин, таблетки по 20 и 40 мг
Липостат, таблетки по 10 и 20 мг
Зокор (Симвастатин), таблетки по 10 и 20 мг
Оторвастатин, таблетки по 40 и 80 мг
Принимаются вечером перед сном, т.к. считается, что синтез ХС происходит преимущественно во время сна.
2) Секвестранты желчных кислот
Холестерамин, по 8 – 10 г 2 раза в сутки во время еды
3) Никотиновая кислота
Эндурацин, 1 раз в день по 1000-2000 мг
4) Фибраты
Клофибрат
Липантил, по 200 мг 1 раз в день
5) Препараты, содержащие рыбий жир (полиненасыщенные жирные кислоты)
Эйконол (Омега-3), по 15 мг в сутки в течении 12 месяцев
6) Фосфолипиды
Липостабил форте, 1 – 2 капсулы 2 раза в день

II Антибиотики
Рокситромицин (Рулид)
Разрабатываются методы генноинжинерной техники модификации гена ЛПНП

III Экстракорпоральное удаление атерогенных липидов
Плазмоферез, особенно при семейной гиперхолестеринемии

IV Лечение приступа стенокардии (СК)
Нитроглицерин
Нитросорбит
Нитроглицерин + Валидол при головокружении от нитроглицерина

 

V Лечение межприступного периода
1) Нитраты
2) Beta-блокаторы
3) антогонисты Са2+
4) Антиагреганты тромбоцитов
5) Метаболические средства, снижающие гипоксию тканей

 

a. Нитраты
Обладают не только коронарорасширяющим эффектом, но и гемодинамически разгружают миокард.
Нитроглицерин
Нитросорбит, по 10 мг 3 – 4 раза в день
Изокет
Кардикет по 40 – 60 – 80 мг
Мономак

Существует 2 схемы лечения нитратами: непрерывная и интервальная. Непрерывная – прием препарата 3 – 4 раза в день для создания стабильной концентрации препарата. Например, при нестабильной стенокардии препарат назначается на 10 – 14 дней, но не более (возникнет толерантность).

Интервальная схема применяется для преодоления толерантности. Так, при улучшении состояния больного препарат назначают с различными интервалами на протяжении суток: 7:00 --> 13:00 --> 18: 00. Также для преодоления толерантности необходимо производить смену препаратов.

b. Beta-блокаторы
Обзидан (Анаприлин), таблетки по 40 мг. Принимать по 20 мг 3 раза в день
Атеналол (Beta1-блокатор), таблетки по 50 – 100 мг. Принимать по 25 мг 2 раза в день

c. Антагонисты Са2+
1) Дигидропиридины
Коринфар (Нифидипин), 50 мг
Не применяются при нестабильной СК и при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Применяются при стабильной СК, гипертонической болезни, при кризах

2) Группы Верапамила
Верапамил, 40 мг
Обладает антиангинозной, антиаритмической и гипотензивной активностью

Антагонисты Са2+ являются препаратами №1 при лечении вариантной СК Принц-Металла

d. Антиагреганты тромбоцитов
Аспирин, 80 – 100 мг после завтрака

e. Метаболические средства, снижающие гипоксию тканей
Предуктал, 10 мг 3 раза в день на 8 месяцев

Оперативное лечение ИБС
1) Аортокоронарное шунтирование (АКШ) показано:
– резкий стеноз более 70% основного ствола левой коронарной артерии
– окклюзия (стеноз) 2 – 3 крупных коронарных артерий со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (систолическая дисфункция)
2) Баллонная ангиопластика. Однако при таком методе лечения высок процент рестенозов, поэтому имеет смысл делать баллонную ангиопластику со стентированием

Профилактика ИБС и АС
1) Модификация вредных привычек больного (отказ от курения)
2) Выбор рационального питания
3) Повышение двигательной активности
4) Снижение веса до талии у ♂ 94 см, у ♀ 80 см
5) Лечение гипертонии
6) Нормализация липидного профиля: ХС до 5 ммоль/л, ЛПНП до 3 – 3,4 ммоль/л, ТГ до 2 – 2,3 ммоль/л

Лечение гипертонической болезни. Принципы. Лекарственные средства, их комбинации. Побочные эффекты. (Выписать рецепты). Лечение гипертонической болезни. Препараты «первого ряда».

Общие принципы лечения

Максимальное снижение Сердечно-Сосудистое осложнений. Для молодых и диабетиков – снижение АД до оптимального, у пожилых – до повышенного нормального. Лечение должно быть непрерывным, ежедневным, пожизненным с самоконтролем АД и наблюдением у терапевта.

Немедикаментозное лечение:

1) ограничение употребления соли до 4 – 6 г в сутки;

2) ограничение калорийности пищи у лиц с избыточным весом;

3) уменьшение потребления жирной пищи, особенно при гиперхолестеринемии;

4) ограничение курения;

5) ограничение алкоголя;

6) избегание психоэмоциональных перегрузок;

7) динамические физические нагрузки, статические нагрузки противопоказаны!

Медикаментозное лечение:

Основные принципы медикаментозной терапии можно сформулиро­вать в виде трёх тезисов.

· Начинать лечение мягкой АГ следует с малых доз ЛС.

· Следует использовать комбинацию препаратов для увеличение их эф­фективности и уменьшения побочного действия.

· Нужно использовать препараты длительного действия (действующих в течение 12-24 ч при однократном приёме).

I. Диуретики (натрий-уретическое действие) – снижение ОЦК, при длительном использовании – снижение ОПС. Особенно показаны у лиц пожилого возраста с повышенным употреблением соли и нарушением ее экскреции; с СН

Тиозидные: индоксамин (арифон)

Петлевые (при кризах)

Калий сберегающие – как дополнительная терапия при нарушениях ритма, НК.

Побочных эффектов:

· Голов­ная боль, головокружение.

· Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипока­лиемия или гиперкалиемия, гипокальциемия или гиперкальциемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия.

· Нарушения мочеполовой системы: гиповолемия, задержка мочи (пет­левые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спироно­лактон).

· Редкие побочные эффекты: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототок­сичность (фуросемид, этакриновая кислота), интерстициальный не­фрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический вас­кулит (тиазиды), тромбоцитопения (тиазиды), гемолитическая анемия (тиазиды).

II. b-блокаторы – снижают ЧСС и СВ, уменьшают выработку ренина, непрямое действие на СДЦ.

Липофильные кардиоселективные: бисопралол, бетоксалол, ретардный метопралол.

Особенно показаны у молодых, лиц с тахикардией, ГБ + стенокардия, после ИМ.

Отрицательные стороны:

1) отрицательный инотропный эффект;

2) вазоконстрикторы – нельзя при окклюзии периферических артерий.

Побочных эффектов:

Бронхоспазм, синусован брадикардия, сердечная недостаточность, блокады проводящей системы сердца, похолодание нижних конечностей, головокружение, на­рушения сна, астения, усиление моторики ЖКТ, полован дисфункция, гиперчувствительность, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета при сочетанном применении с инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами), дислипидемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.

 

III. Антагонисты кальция – снижают ОПС, СВ (отрицательный ино- и хронотропный эффекты). Оптимизируют диастолу. Показано применение препаратов длительного действия: амнодипин, ретардные нифидипин и верапамил. Противопоказания: НК, нарушения проводимости.

Побочных эффектов:

• Связанные с периферической вазодилатацией: тахикардия, чувство при­ливов крови к лицу, периферические отёки (более характерны для ди­гидропиридинов).

• Связанные с воздействием на сердце: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-про­водимости, снижение фракции выброса левого желудочка, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности [более харак­терно для верапамила и дилтиаземаj).

• Связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): запо­ры, поносы, тошнота.

 

IV a-блокаторы – могут вызвать ортостатическую гипотонию, поэтому применяются при кризах.

Побочных эффектов:

Головокружение, сердцебие­ние, тошнота, отёки, ортостатическая артериальная гипотензия. Реже воз­никают сыпь, полиартриты, сухость 130 рту, заложенность носа, депрессия, приапизм, недержание мочи.

 

V. Ингибиторы АПФ – уменьшают количество АТII, секрецию ренина, эндотелина, повышают накопление брадикинина. Могут использоваться в качестве монотерапии. Особенно показаны у больных с противопоказаниями к диуретикам и b-блокаторам, сахарным диабетом, почечной АГ. Это препараты длительного действия – фазиноприл, рамиприл, пириндоприл.

Побочных эффектов:

Головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппети­ты, утомляемости обычно выражены незначительно. При применении высоких доз ЛC (более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель, аллергические реакции (в том числе ангионевротичес­кий отёк), нейтропения, протеинурия.

 

VI. Блокаторы АТII­-рецепторов – эффекты см. ингибиторы АПФ. Используются при непереносимости ингибиторов АПФ. Лазортан.

При тяжелых формах возможно применение симпатолитиков, антагонистов a-рецепторов ЦНС.

Побочных эффектов:

Головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, утомляемость, кашель.

Комбинированная терапия

Показания к комбини­рованной терапии следующие.

• Неэффективность монотерапии.

• Монотерапия эффективна примерно у 50% больных с АГ(увеличивается риск побочных эффектов).

• Для лечения оставшейся части больных необходимо применять ком­бинацию 2 и более антигипертензивных средств.

• Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС представлены ниже.

· Диуретик + β-адреноблокатор.

· Диуретик + ингибитор АПФ (каптоприл + гидро­хлоротиазид).

· Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II.

· Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов.

· Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов.

· β-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дигид­ропиридины).

· β-Адреноблокатор + а-адреноблокатор.

· Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальцие­вых каналов.

· Верапамил (или дилтиазем) + амлодипин (или фелодипин) (комбина­ция, целесообразность назначения которой спорна).

Rp: Tab. Hypothiazidi 0,025

D.S. 1-2 р/д,

Rp: Tab. Atenololi 0,1

D.S. По 1 табл. в сутки

Rp: Tab. Enalaprili 0,01

D.S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д

Rp: Tab. Verapamili 0,08

D.S. По 1 таб. 3 р/д

Rp: Tab. Losartani 0,05

D.S. По 1-2 табл. х 1 р/д

Rp: Tab. Prasosini 0,001

D.S. 0.5-20 мг/сут По 1-2 табл. х 3-4 р/д и более