Глюкокортикостероиды. Показания к применению в клинике внутренних болезней. Противопоказания. Побочные эффекты

Показания: 1) Острая и хроническая надпочечника недостаточность

2) Воспалительные заболевание

3) Аллергия

4) Ревматизм, ревматоидный артрит

5)Коллагеноз

6) Аутоиммуные заболевание

7) при синдроме Кушинга для исследование продукции кортикотропин

8) Бронхиальная астма

 

Противопоказания: 1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

2) почечная недостаточность

3) герпес, ветряная оспа, туберкулез

4) период вакцинации

5) беременность

6) кормление грудью

7) артериальная гипертензия

 

Побочные эффекты: 1) остеопороз

2) гипергликемия, глюкозурия

3) отеки

4)повышение АД

5) снижение сопротивляемость к инфексиям (Снижение иммунитета)

6) ульцерация желудочно-кишечного тракта

7) психическая расстройства

8)нарушение менструального цикла

 

 

Лечение острого гломерулонефрита. Принципы. Методы. Лекарственные средства. (Выписать рецепты).

 

Лечение при остром постстрептококковом гломерулонефрите комплексное (рациональный режим, диета, медикаментозная терапия) и направлено на достижение выздоровления.

 

Принципы.

 

Цели лечения:

• ликвидация стрептококковой инфекции;

• купирование остронефритического синдрома:

- нормализация АД;

- уменьшение отёков;

в поддержание водно-электролитного баланса;

• лечение осложнений (энцефалопатии, гиперкалиемии, отёка лёгких, ОПН);

• уменьшение активности иммунного воспаления при затяжном течении,

присоединении нефротического синдрома или прогрессирующей почечной недостаточности.

 

В связи с высоким риском развития осложнений больным острым постстрептококковым гломерулонефритом показана госпитализация, средняя продолжительность которой составляет 6—8 нед. Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложнённом течении составляет 6—10 нед.

 

Общие мероприятия

 

Режим: постельный режим

- На первых этапах болезни, особенно при выраженных отёках и АГ, показано соблюдение постельного режима в течение 2 нед.

- В последующем необходим щадящий режим в течение 1 года (рекомендуют ограничивать физические нагрузки, избегать переохлаждений).

 

Диета: № 7а

- бессолевой хлеб, ограничение животного белка, пища рекомендуется молочно-растительная. Количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной. В первые дни при тяжелом состоянии полезны разгрузочные дни (1-2 раза в неделю).

- При улучшении состояния назначают диету № 7, гипохлоридную пищу. При нефротической форме без почечной недостаточности животный белок (отварное мясо, творог) употребляют из расчета 1 г/кг массы тела. Пища должна быть витаминизированной, назначают аскорбиновую кислоту, рутин.

 

ограничивают приём жидкости (при выраженных отёках и анурии первые сутки жидкость лучше не употреблять, а в последующем её объем должен соответствовать количеству выделенной мочи за предыду-щие сутки + 200—400 мл), соли (до 1—2 г/сут), белков (до 0,5 г/(кгхсут)).

 

Лечение стрептококковой инфекции

 

• Этиотропная терапия показана, если острый гломерулонефрит развился после перенесённого фарингита, тонзиллита, стрептопиодермии, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева или при обнаружении высоких титров AT к стрептококку (антистрептолизина О и др.).
• Обычно назначают антибиотик из группы пенициллинов (ампициллин, феноксиметилпенициллин, амоксициллин+клавулановая кислота), дозу определяют с учётом СКФ.
• Тонзиллэктомия показана не ранее чем через 6 мес после исчезновения клинических признаков болезни.
• Длительная антибактериальная терапия также необходима при развитии острого гломерулонефрита в рамках сепсиса, в том числе септического эндокардита.

 

Лечение остронефритического синдрома

 

• Отеки при остром гломерулонефрите связаны с первичной задержкой жидкости, поэтому основу лечения составляет ограничение потребления соли и воды. Из диуретиков применяют фуросемид в дозе 80—120 мг. Гидрохлоротиазид может оказаться неэффективным при снижении СКФ, а спиронолактон и триамтерен не применяют из-за угрозы развития гиперкалиемии. Диуретики как компонент антигипертензивной терапии снижают потребность в других ЛС.
• Для купирования умеренной АГ (диастолическое АД не выше 100 мм рт.ст.) обычно достаточно диеты с ограничением соли и воды, постель-ного режима и приёма диуретиков (фуросемида). При более выражен-ной и стойкой АГ добавляют другие препараты. Предпочтение отдают вазодилататорам, например блокаторам медленных кальциевых каналов (назначают нифедипин по 10 мг); ингибиторы АПФ следует использо-вать с осторожностью из-за риска гиперкалиемии.

 

 

Лечение осложнений

 

• При развитии гипертонической энцефалопатии (некупируемые голов-ная боль, тошнота, рвота) назначают фуросемид в больших дозах. При судорожном синдроме парентерально вводят диазепам, который в отли-чие от других противосудорожных ЛС метаболизирустся в печени и не выводится почками.

• Отёк лёгких при остронсфритическом синдроме обычно развивается вследствие гилерволемии. Сердечные гликозиды в этом случае неэф-фективны и могут вызвать интоксикацию. Лечение включает в себя мероприятия, направленные на снижение давления в лёгочных сосудах и

уменьшение венозного притока к сердцу.

■ Общие мероприятия: положение в кровати с возвышенным голов-ным концом, ингаляции кислорода, пеногасители, при необходи-мости — ИВЛ.

■ Петлевые диуретики: фуросемид в дозе 40—80 мг внутривенно струй-но, затем, при необходимости, капельно до 200 мг.

■ Наркотические анальгетики и нейролептики: морфин (2—5 мг внут-ривенно), фентанил 1—2 мл 0,005% раствора внутривенно или внут-римышечно, дроперидол 2—4 мл 0,25% раствора внутримышечно или внутривенно.

■ Вазодилататоры, например дозированное введение нитропруссида натрия (0,1 мкг/кг в мин).

■ Для уменьшения сопутствующей бронхообструкции внутривенно вводят преднизолон в дозе 30—100 мг, аминофиллин 10—20 мл 2,4% раствора.

■ При выраженной гиперволемии показаны сеансы гемодиализа в ре-жиме ультрафильтрации.

• При ОПН резко ограничивают потребление соли, калия, белков и жид-кости. При нарастающих азотемий и гиперкалиемии показан гемоди-ализ; у детей и пожилых пациентов предпочтителен перитонеальный диализ.

• При выраженной гиперкалиемии назначают большие дозы фуросемида, внутривенно вводят инсулин, растворы глюкозы, кальция глюконата и натрия бикарбоната. При развитии жизненно опасной гиперкалиемии необходимо экстренное проведение гемодиализа.

 

Иммуносупрессивная терапия

 

Иммунодепрессанты назначают при присоединении или сохранении нефротического синдрома и/или при неполном восстановлении функции почек. Обычно применяют ГК (преднизолон в дозе 1 мг/кг в день). При быстропрогрессирующей почечной недостаточности (нарастание концен-трации креатинина в сыворотке крови в 2 раза в течение трёх и менее месяцев) показана биопсия почки. Если обнаруживаются «полулуния», рекомендуют курс пульс-терапии метилпредниэолоном (по 500—1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3—5 дней). Цитостатики (в том числе пульс-терапию циклофосфамидом) можно применять только при отсут-ствии активной инфекции.

 

Санаторно-курортное лечение

 

Санаторно-курортное лечение начинают не ранее чем через 6 мес после исчезновения клинических признаков болезни. Рекомендуют мес-тные санатории общего типа, без резкой смены климатических условий. Лечение на курортах с сухим пустынным климатом не показано (используется только для больных с изолированным нефротическим синдромом). Больным противопоказана инсоляция.

 

Диспансеризация

 

После перенесённого острого гломерулонефрита необходимо диспан­серное наблюдение в течение 2 лет. В первые полгода посещения врача должны быть ежемесячными. Осуществляют контроль показателей обще­го анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, общего и биохимичес­кого анализа крови (общий белок и азотистые шлаки). Также необходим самостоятельный контроль больным АД. В последующие 1,5 года обсле­дование повторяют каждые 3 мес. В течение 2 лет показано соблюдение диеты с ограничением соли, продуктов, богатых пуриновыми основания­ми. Вместе с тем диета должна содержать адекватное возрасту количество животного белка. Полезны соки и компоты. Следует исключить курение, употребление алкоголя, биологических добавок и ЛС, в том числе фи­топрепаратов, обладающих нефротоксичным действием. После выздо­ровления занимаются ЛФК. Плавание, длительная ходьба и чрезмерно подвижные спортивные игры противопоказаны. Также противопоказаны тяжёлый физический труд, работа в условиях резкой смены температур­ного режима, контакт с токсическими веществами.

 

Прогноз

 

В большинстве случаев (90—93%) острый постстрептококковый гломерулонефрит заканчивается полным выздоровлением. Летальные исходынаблюдают редко, они могут быть связаны с осложнениями: поражением ЦНС (эклампсией, судорогами, инсультом на фоне выраженной АГ), острой левожелудочковой недостаточностью, ОПН. У части больных за-болевание рецидивирует при сохранении источника инфекции или по-вторном инфицировании стрептококками. В 5—10% случаев происходит хронизация процесса с трансформацией в одну из форм мезангиального гломерулонефрита.

 

45. Лечение хронической почечной недостаточности. Принципы. Методы. Лекарственные средства. (Выписать рецепты).

 

Консерв, гемодиализ, трансплантация

Консервативное

Цели:

1.замедление прогрессирования ХПН

2.улучшение качества жизни

 

Принципы:

1.лечение основного заболевания

 

2.профилактика провоцирующих факторов:

-ограничение белка в питании: I – 1–1,2 г/кг; II – 0,8–1 г/кг; III – 0,6–0,8 г/кг. Содержание животных белков ³40%,

-кетосерил – 4–8 таб. 3 раза в сутки,

-гиперкалорийность питания

-коррекция гиперлипидемии: статины

-лечение АГ: ингиб АПФ, т.к нефропротект св-ва (¯внутриклубочк гипертензию), уменьшенные дозы, а для фазиноприла – обычные дозы (не выводится почками); диуретики (нежелат калийсберегающие)

-¯ протеинурии: ингибиторы АПФ

-ограничить нефротоксические факторы (НПВП, АБ (особенно аминогликозиды), ограничить проведение экскреторной урографии

 

3.профилактика нарушений водно-электролитного баланса:

-расчет потребления воды = объем диуреза + 400 – 500 мл

-при сохраненном диурезе нормальное потребление Na⁺

-если СФК 20–25 мл/мин. – К⁺ нормальный. При гиперкалиемии® ионообменные смолы перорально, исключение калийсодержащих продуктов.

-ацидоз ® щелочные воды, гидрокарбонат Na⁺ – 1–4 г/сут

-остеодистрофия ® ¯ Р, Al внутрь – плохо, реногель - ¯всасывание Р, препараты Са²⁺: СаСО₃ 0,5 – 2 г, липокальцит

 

4.анемия – синтетические эритропоэтины: эпрекс, эпомакс, эпокрил – по 25 – 50 МЕ 2–3 раза в неделю в/в под контролем АД и Hb, анаболические стероиды, препараты железа

 

5.азотемия: ¯белка, ­калорийности, анаболики (ретаболил 5% – 1 мл 1 раз в 2–3 нед.), энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, пироксикам), ионообменные смолы (леспенетрил, респефлен), перитонеальный диализ (осможидкость вводится в брюшную полость, затем эвакуируется) – показан при III стадии, но не более чем на 2 – 3 года (опасность перитонита, склероз брюшины).

 

Стол №7

Нефропротекторы: ингибиторы АПФ, дезагреганты, статины

 

Показания к гемодиализу:

1.СКФ менее 10 мл/мин.

2.стойкое ¯ диуреза менее 700 мл

3.­ креатинина плазмы более 1000

4.уремический перикардит, нарастающая энцефалопатия (до комы)

 

46. Профилактика и лечение железодефицитной анемии с учетом фоновых заболеваний(Выписать рецепты).

Первичная профилактика заключается в употреблении продуктов содержащих много железа н.п мясо, печень, сыры

 

Вторичная профилактика:

· После нормализации гемоглобин, терапевтическую дозу снижается до профилактической (30-60г ионизированного FE²⁺ в сутки)

· При продолжающихся потерял железа, профилактический прием препаратов проводят > 6 месяц

· Контроль ГБ в крови проводят ежемесячно в течение 6 месяц после нормализации ГБ

 

Лечение

· Диета – достаточно количество животных белков, железосодержащих пищевых продуктов (печень,мясо, шпинат)

· Пероральные препараты железа

1. Монокомпонентные препараты железа FE³⁺ и FE²⁺ (сульфата железа, железа глюконата и фумарата)

- Rp: Tab. Ferrogradumeti 0,525

D.S. 1 капс/сут

 

2. Препарат железа с аскорбиновой кислоты

- Rp: Tab. Ferroplexi

D.S. 1-2 капс. х 3-4 р/д, поддерживающая доза 1 капс/сут

 

- Rp: Tab. Sorbifer Durules

D.S 1 T X 2/3 р/д

 

3. Препарат железа с янтарной кислоты

• Парентеральные препараты железа – используют комплекс железа с декстранами

Адекватная доза составляет 150-180 мг желез в сутки (таблетка ферроплекса содержит 17 мг, таким образом, в сутки надо принимать 9-10 таблеток препарата).

 

В среднем терапия занимает 2-3 месяца.

 

Если причиной железодефицитной анемии явились кровопотери то для лечения являються устранение ее причины.

 

Гемотрансфузии не используются, так как железо из гема плохо утилизируется и оно переходит в гемосидерин, также увеличивается масса эритроцитов, что ведет к торможению активности костного мозга