Лечение застойной сердечной недостаточности

i. Сердечные гликозиды (СГ)

- Rp: Sol. Strophantini 0,025%-1,0 или 0,05%-1,0 (самый быстрый)

S. По 1 ампуле 0,25 мг в/в 1 р/д

- Rp: Sol.Digoxini 0,025%-1,0

S. 1-2 ампулы в сутки.в/в или в/в-капельно

ii. Ингибиторы АПФ

- Rp: Tab. Enalaprili (Reniteci=Vasoteci=Ednyti=Enapi) 0,01

D.S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д

iii. Мочегонные

- Rp: Tab. Furosemidi 0,04 (при ОСН)

D.S. По 2 табл. утром натощак

 

- Rp: Tab. Verospironi (Spironolactoni=Aldactoni)0,025

D.S. От 1 таб./сут до 8 и более (25-200-400 мг/сут

 

Схема: традиционная терапия – ингибитор АПФ + диуретик + дигоксин

при АД > 100 – норваст, при ЧСС 80 – 90 в минуту – b-блокаторы (метапролол),

при желудочковых аритмиях – амиодарон

 

Лечение острой левожелудочковой сердечной недостаточности (отек леглих).

 

1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами

- умьеньшается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку

2. Акдекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6-8 л/мин.

 

3. Введение морфина в дозе 2-5 мг внутривенно

- для подавления избыточной активности дыхательного центра.

Rp: Sol Morphini 1 % - 1.0

S. 1-2 мл п/к, в/м, в/в

 

4. Введение фуросемида в дозе 40-100 мг внутривенно

- для уменьшения ОЦК, расширения веносных сосудов, снижения венозного возврата крови к сердцу.

Rp: Tab. Furosemidi 0.04

D.S. по -2 табл. утром натошак

 

5. Ингибитор АПФ

Rp: Tab. Captoprili 0.025

D.S. 1T x 3p

 

6. Введение кардиотонических препаратов

- для повышения АД

Rp: Sol. Digoxini 0.025% -1.0

S. 1-2 аипулы в сутки в/в-кап

 

7. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20-30 мкг/мин (с исползованием специального дозатора)

- при систолическом АД более 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отека легких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введенние раствора нитроглицерина.

 

8. применение аминофиллина в дозе 240-480 мг внутривенно

- для уменьшения бронкоконстикции, усиление почечного кровотока и выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда

 

9. наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу.

9. Лечение хронической сердечной недостаточности. Группы препаратов. Принципы их пременения.(выписать рецепты)

Лечение

Ø Немедикаментозное лечение ХСН
Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:

• ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут (можно рекомендовать использование различных приправ типа горчицы и др. при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта);
• снижения массы тела при ожирении соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;
• ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;
• исключения приема алкоголя;
• прекращения курения;
• регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин).

Ø Фармакотерапия ХСН
Группы препаратов

· Ингибиторы АПФ

· Диуретики

· β-Адреноблокаторы

· Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ

· Антагонисты альдостерона

· Сердечные гликозиды

· Негликозидные инотропные препараты

· Периферические вазодилаторы

· Препараты метаболического действия

 

Ø Хирургические методы лечения ХСН
Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.
Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:

• реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);
• электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
• коррекция порока сердца;
• перикардэктомия, перикардиоцентез;
• резекция опухоли.

 

Принципы их пременения

· Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

· Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН II -III ФК NYHA с синусовым ритмом, применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60 годы, в настоящее время не применяется.

· Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор.

· Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов - иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

· Основная цель данного сообщения - сокращение дистанции между рекомендациями ведущих кардиологов мира и лечебными мероприятиями практикующих врачей амбулаторно-поликлинического и стационарного звена России. Более подробную информацию по отдельным вопросам этиологии, патогенеза, лечения ХСН можно получить в журналах "Кардиология" и "Сердечная недостаточность", а также на заседаниях и конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности.

 

 

Рецепты

1. Ингибиторы АПФ

 

Rp: Tab. Captoprili (Capoten) 0,025

D.S. 1 табл. х 3 р

Rp: Tab. Enalaprili (Renitec) 0,01

D.S. 1 табл. х 2 р/д

Rp: Tab. Perindoprili (Prestarium) 0,004

D.S. 1 табл. в сутки

 

2. Диуретики

 

Петлевые

Rp: Tab. Furosemidi 0,04

D.S. По 2 табл. утром натощак.

Rp: S. Lasici 0,02-2 ml

S. 60 мг в/м/, в/в-струйно

Тиазидные

Rp: Tab. Hypothiazidi 0,025

D.S. ½ - 1 табл. 1- 2 р/д

Тиазидоподобные

Rp: Tab. Indapamidi (Arifon) 0,0025

D.S. По 1 табл. 1 р/д

К⁺ - соерегающие диуретики

Rp: Tab. Spironolactoni (Verospiron) 0,025

D.S. 2 табл. х 3 раз

 

 

3. β-Адреноблокаторы

 

Неселективные (β1, β2)

- Rp: Tab. Propranololi (Anaprilin) 0,04

D.S. По 1 табл. x 3-4р/д

Селективные (β1-АБ)

- Rp: Tab. Atenololi 0,05

D.S. По 1 табл. X 2р/д

 

- Rp: Tab. Bisoprololi (Concor) 0,01

D.S. По 1 табл. X 1р/д

 

- Rp: Tab. Metoprololi (Egiloc) 0,05

D.S. По 1 табл. X 2р/д

C вазодилятирующими свойствами*

- Rp: Tab. Carvediloli (Dilatrend) 0,0125

D.S. По 1 табл. X 2р/д

 

4. Сердечные гликозиды

 

- Rp: Sol. Digoxini 0,025%-1,0

S. 1-2 aмпулы в сутки в/в-кап.

В составе поляризующей смеси

- Rp: Tab. Digoxini 0,00025

D.S. по 1/2 табл. x 2раза

 

10. применение β-блокаторов и Са-блокаторов в кардиологии Группы препаратов. Показания. Побочные эффекты. (Выписать рецепты).

Beta-блокаторы - снижают ЧСС и СВ, уменьшают выработку ренина, непрямое действие на СДЦ.

а) Неселективные (В1 и В2)

Обзидан (Анаприлин), таблетки по 40 мг. Принимать по 20 мг 3 раза в день

 

б) Селективные (В1 АБ)

Атеналол (Beta1-блокатор), таблетки по 50 – 100 мг. Принимать по 25 мг 2 раза в день

- Особенно показаны у молодых, лиц с тахикардией, ГБ + стенокардия, после ИМ.

-Отрицательные стороны:
1) отрицательный инотропный эффект;
2) вазоконстрикторы – нельзя при окклюзии периферических артерий

3) нельзя с Антагоноцитом Са 2+

Антагонисты Са2+ - снижают ОПС, СВ (отрицательный ино- и хронотропный эффекты). Оптимизируют диастолу. Показано

 

1) Дигидропиридины
Коринфар (Нифидипин), 50 мг
- Не применяются при нестабильной СК и при остром инфаркте миокарда (ОИМ).

-Применяются при стабильной СК, гипертонической болезни, при кризах

 

2) Группы Верапамила
Верапамил, 40 мг
- Обладает антиангинозной, антиаритмической и гипотензивной активностью

* Антагонисты Са2+ являются препаратами №1 при лечении вариантной СК Принц-Металла

* Противопоказания: НК, нарушения проводимости.

11. Сердечные гликозиды. Группы препаратов. Показания к применению. Побочные эффекты и осложнения. (Выписать рецепты).

 

1)- Rp: Sol. Strophantini 0,025%-1,0 или 0,05%-1,0

S. По 1 ампуле 0,25 мг в/в 1 р/д

 

Показания

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии, особенно при неэффективности препаратов дигиталиса, наджелудочковая тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.

Противопоказания

Органические поражения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, AV блокада II-III степени, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и констриктивный перикардит, синдром каротидного синуса, интоксикация сердечными гликозидами, тиреотоксикоз, предсердная экстрасистолия (возможен переход в мерцание предсердий).

Побочное действие

Аритмия, тошнота, рвота, понос, брыжеечный инфаркт, головная боль, слабость, бессонница, депрессия, галлюцинации, психозы, расстройства зрения, гинекомастия.

2)- Rp: Sol.Digoxini 0,025%-1,0

S. 1-2 ампулы в сутки.в/в или в/в-капельно

- Rp: Tab. Digoxini (Lanicori) 0,00025

D.S. По 1-2 табл. /сут при поддерживающей терапии

Показания

Застойная недостаточность кровообращения (без гемодинамически значимой обструкции выходного тракта сердца), мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий.

Ограничения к применению

Острая коронарная недостаточность, активный миокардит, тампонада сердца, констриктивный перикардит, выраженная брадикардия, AV блокада I-II степени, нестабильная стенокардия, экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Противопоказания

Гликозидная интоксикация.

Побочное действие

Тошнота, рвота, анорексия, брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV блокада, головная боль, головокружение. Возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотомы, макро- и микроопсия, при длительном применении - гинекомастия.

Особые указания

У больных с почечной недостаточностью требуется снижение дозы.

 

12. Ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента). Показание. Противопоказание. Побочные эффекты. (выписать рецепты)

 

По фармакокинетической выделяют:

1. Лекарства в активной форме: Каптоприл, лизиноприл

2. Пролекарства (метаболизируюющиеся в печени)

- Беназеприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл

 

Механизм действия:

Блокируют превращение АТ-I в АТ-II

à ослабление его сосудосуживающего действия

à угнетение секреции альдостерона

à торможение инактивации бродикинина, вазодилатирующих Пг

$

- $тонуса сосудов (артериол)

- $АД, ОПСС

 

Показание:

· Гипертрофия левого желудочка

· Гипергликемия

· Гиперурикемия

· Гиперлипидемия

· Инфаркт миокарда в анамнезе

· Сердечная недостаточность

· Пожилой возраст

 

Противопоказание:

· Беременность (тератогенный эффект)

· Кормление грудью

· Митральный стеноз / стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики

· Чрезмерный диурез

· Выраженные нарушения функций почек

· Азотемия

· Стеноз почечной артерии единственной почки

· Гиперкалиемия

· Бронхообструктивные заболевания (астматический статус)

*при первичном гиперальдостероизме = неэффективны

*при сухого кашля = применение с осторожностью

 

Побочные действия:

· Головная боль

· Головокружение

· Тошнота

· Снижение аппетита

· Утомляемость (незначительно)

· При применение в высоких дозах:

- артериальная гипотензия вплоть до коллапса (при комбинации с диуретиками)

- усугубление почечной недостаточности

- неврологические расстройства

- гиперкалиемия

- сухой кашель

- аллергические реакции

- нейтропения

- протеинурия

 

Рецепты

Rp: Tab. Captoprili (Capoten) 0,025

D.S. 1табл. x 3р

Rp: Tab. Enalaprili (Renitec) 0,01

D.S. 1табл. x 2 р/д

 

Rp: Tab. Perindoprili (Prestarium) 0,004

D.S.1табл. в сут.