Лечение ишемической болезни сердца. Цель, принципы, группы препаратов, побочное действие. (Выписать рецепты).

Лечение ишемической болезни сердца. Цель, принципы, группы препаратов, побочное действие. (Выписать рецепты).

 

Цель	Принципы	Группы препаратов	Побочное действие
Лечение АС (or may refer question no. 3)	Влияющие на обмен холестерина (to lower cholesterol and triglycerides in the blood.)	Ингибиторы синтеза ХС (статины) Rp: Simvastatin (Zocor) 0.02, D.S. 5-40 мг/сут. во время ужина	· abdominal pain · diarrhea · indigestion · general feeling of weakness.
Фибраты Rp: Tab. Ciprofibrati (Lipanori) 0.1 D.S. 100-200 мг/сут. 1 р/д	· Gastrointestinal complaints · increase the likelihood of developing cholesterol gallstones
Никотиновая кислота (niacin) Rp: Tab. Enduracini 0.5 D.S. начиная с 50 мг 1 р/д во время еды, до 3-4-6 г/сут.	Allergic reaction · warmth, itching, redness, or tingly feeling under your skin. Contraindication: · allergic to niacin · liver disease · a stomach ulcer
Секвестранты желчных кислот Rp: Colestipoli (Colestidi) 5.0 D.S. начиная с 5 г 1 р/д, до 30 г/сут. 1-2 р/д	· Constipation · diarrhea · dizziness · headache · nausea or vomiting · stomach pain
Лечение приступа стенокардии (СК)	Nitrateworks by widening blood vessels in the body, which allows more blood to flow more easily through them and reduces the work the heart has to do to pump blood. This reduces the oxygen need of the heart, and helps prevent chest pain.	Нитраты (short acting) Rp: Tab. Nitroglycerini 0.0005 D.S. 1 табл. сублингвално при приступе.	· Severe headache (due to vein dilation in brain) · Reflex tachycardia · Hypotension · Tolerance
Лечение межприступного периода	1) Нитраты (long acting) Rp: Tab. Olicardi 0.04 D.S. 1 капс. 1 раз в сут.   Rp: Nitrosorbidi 0.01 D.S. По 2 табл. до 3 р/д   Rp: Cardiketi 0.02 D.S. По 2 табл. х 2 раза
Beta-blockerswork by affecting the response to some nerve impulses in certain parts of the body. As a result, they decrease the heart's need for blood and oxygen by reducing its workload.	2) Beta-блокаторы a) Nonselective Rp. Propanololi 0.04 D.S. 1 tab. X 3-4 р/д   b) selective (B1) Rp: Atenolol 0.1 D.S. 1 tab per day   Rp: Bisoprololi (Concori) 0.01 D.S. 1 tab per day	· Breathing difficulty · cold hands and feet · mental depression · slow heartbeat
Calcium channel blocking agents affect the movement of calcium into the cells of the heart and blood vessels. As a result, they relax blood vessels and increase the supply of blood and oxygen to the heart while reducing its workload.	3) антогонисты Са2+ Rp: Verapamil 0.08 D.S. 1 tab 3 р/д   Rp: Nifedipini 0.01 D.S. 1 tab 3 р/д	· Breathing difficulty · irregular or fast, pounding heartbeat · slow heartbeat (for verapamil) · swelling of ankles, feet, or lower legs (more common with nifedipine)
Aspirininhibits prostaglandin synthesis, resulting in analgesia, anti-inflammatory activity and platelet aggregation inhibition.	4) Антиагреганты тромбоцитов Rp. Aspirini 0.5 D.S. ¼ tab 1 р/д	· Bleeding · Ulceration (due to decreasing of PgE, which act as gastroprotector of gastric mucous membrane)
Лечение ОИМ 1) Купирование боли	As stenocardia	Нитраты Rp: Tab. Nitroglycerini 0.0005 D.S. 1 табл. сублингвално при приступе.	As stenocardia
Лечение ОИМ 2) Ограничение размеров ИМ	Thrombolytic agents are used to dissolve blood clots that have formed in certain blood vessels.	Тромболитики Rp. Streptokinase 250000 ME D.S. 1.5 млн. ЕД в/в капельно   Rp: Actilisi (Alteplasi) 0,05 D.S. в/в 1,25 мг/кг max –150 мг; за 3ч 50мг в/в струйно, затем 60 мг в/в-кап за 1-й час и 40 мг за 2 и 3-й час ИМ или 20мг за 60мин внутрикоронарно	· Allergic reaction (Streptokinase) · Bleeding · Hypotension
As stenocardia	Beta-блокаторы Rp: Atenolol 0.1 D.S. 25 мг 2 раза в день. Если нет эффекта, увеличить дозу до 50 мг 2 раза в день   Обзидан, 20 мг 3 – 4 раза в день	As stenocardia
As stenocardia	Антиагреганты Rp. Aspirini 0.5 D.S. ¼ tab 1 р/д   **according to lect. note, начиная с 300 мг. Затем ежедневно по 100 мг	As stenocardia
Anticoagulantsdecrease the clotting ability of the blood and therefore help to prevent harmful clots from forming in the blood vessels	Aнтикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) Rp: Sol. Fraxiparini 0,3 ml D.S. 1- 2 р/д п/к	· Bleeding · Thrombocytopenia · Osteoporosis · Alopecia
Уменьшают дилятацию ЛЖ, т.е. замедляют ремоделирование сердца.	Ингибиторы АПФ Введение начинают через 24 – 48 часов от начала ИМ Rp: Tab. Capotoprili (Capoten) 0.025 D.S. 1 tab х 3 р   Rp: Tab Enalapril (Renitec) 0.01 D.S. 1 tab х 2 р/д   Rp: Tab Perindopril (Prestarium) 0.004 D.S. 1 tab per day	· Cough (dry, persistent) · Headache · Diarrhea · Nausea · Abdominal pain · Itching of skin, or yellow eyes or skin
Профилактика и лечение нарушений ритма (refer question no. 2)
Лечение застойной сердечной недостаточности. (refer question no. 8)

Оперативное лечение ИБС
1) Аортокоронарное шунтирование (АКШ) показано:
– резкий стеноз более 70% основного ствола левой коронарной артерии
– окклюзия (стеноз) 2 – 3 крупных коронарных артерий со снижением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (систолическая дисфункция)
2) Баллонная ангиопластика. Однако при таком методе лечения высок процент рестенозов, поэтому имеет смысл делать баллонную ангиопластику со стентированием

Профилактика ИБС и АС
(по данным Европейского общества. Интегральная международная программа)
1) Модификация вредных привычек больного (отказ от курения)
2) Выбор рационального питания
3) Повышение двигательной активности
4) Снижение веса до талии у ♂ 94 см, у ♀ 80 см
5) Лечение гипертонии
6) Нормализация липидного профиля: ХС до 5 ммоль/л, ЛПНП до 3 – 3,4 ммоль/л, ТГ до 2 – 2,3 ммоль/л

 

Лечение атеросклероза. Принципы. Методы. Лекарственные средства.(выписать рецепты)

 

Принципы

• Начинают с немедикаментозных мер = изменения образа жизни, диеты, физическая активность, отказ от курения.
• При отсутствии зффекта от немедика. мероприятий = назначают антигиперлипидемичкских лекарственных средств (ЛС)
• Аферез холестерина ЛПНП = удаление холестерина из крови путём фильтрации рекомендовано при наличии выраженной гиперлипидемии (больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией и пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению гиперлипидемией.

 

4 основые класса антигиперлипидемичкских лекарственных средств (ЛС)

• Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ КоА редуктазы): статины.
• Секвестранты жёлчных кислот: анионообменные смолы.
• Производные фибровой кислоты: фибраты.
• Препараты никотиновой кислоты

Методы

 

класс	Механизм Действия	Эффект На ЛП.	Назнания, Дозы (сутки)	Рекомендац- ии	Проти-вопоказания
Статины	· Подавляют активность ГМГ-КоА- редуктазы. · Уменьшают синтез холе- стерина · Увеличи- вают синтез аполипопро- теина А1.	· â ЛПНП на 25-40% · â ЛПОНП	Ловастатин 10-80мг(1), Симвастатин 10-40мг (1), Правастатин 10-40мг (1), Фулвастатин 20-40мг (1), Аторвастатин 10-80мг (1)	Принимать вечером, во время еды	Забо. Печени в острой стадии,беременность
Фибраты	· Увеличивают активность ЛПЛаз и гидролиз триглицеридов, · Уменшают синтез ЛПОНП · увеличивают катаболизм ЛПНП.	· â тригли- цериды на 25- 40% · â ЛПОНП · â ЛПНП · á ЛПВП на 10- 15%	Гемфиброзил 600мг (2), Фенофибрат 100мг (3), Безафибрат 200мг (2-3), Ципрофибрат 100мг (1)	Принимаь за 30мин до еды	беременность
Никоти- новая кислота	· подавляет синтез ЛПОНП и ЛПНП в печени · увеличивает активность ЛПЛаз.	· â тригли- цериды на 25- 85% · â ЛПОНП на 25-35% · â ЛПНП на 15- 25% · Могут á ЛПВП	Никоти- новая кислота 50-100мг (2) (до 1-2г/сут)	Начинают с 500мг/сут и постепенно увеличивают дозу до 3 г/сут В 1-3 приёма во время или после еды	Нарушение функций печени, Обострение пептической язвы, Сахар.диабет, подагра.

 

 

Рецепты

1. Статины

 

Rp: Tab. Simvastatini (Zocor) 0,02

D.S. 1 табл. х 1 р/д во время ужина

Лечение гипертонической болезни. Принципы. Лекарственные средства, их комбинации. Побочные эффекты. (Выписать рецепты). Лечение гипертонической болезни. Препараты «первого ряда».

Общие принципы лечения

Максимальное снижение Сердечно-Сосудистое осложнений. Для молодых и диабетиков – снижение АД до оптимального, у пожилых – до повышенного нормального. Лечение должно быть непрерывным, ежедневным, пожизненным с самоконтролем АД и наблюдением у терапевта.

Немедикаментозное лечение:

1) ограничение употребления соли до 4 – 6 г в сутки;

2) ограничение калорийности пищи у лиц с избыточным весом;

3) уменьшение потребления жирной пищи, особенно при гиперхолестеринемии;

4) ограничение курения;

5) ограничение алкоголя;

6) избегание психоэмоциональных перегрузок;

7) динамические физические нагрузки, статические нагрузки противопоказаны!

Медикаментозное лечение:

Основные принципы медикаментозной терапии можно сформулиро­вать в виде трёх тезисов.

· Начинать лечение мягкой АГ следует с малых доз ЛС.

· Следует использовать комбинацию препаратов для увеличение их эф­фективности и уменьшения побочного действия.

· Нужно использовать препараты длительного действия (действующих в течение 12-24 ч при однократном приёме).

I. Диуретики (натрий-уретическое действие) – снижение ОЦК, при длительном использовании – снижение ОПС. Особенно показаны у лиц пожилого возраста с повышенным употреблением соли и нарушением ее экскреции; с СН

Тиозидные: индоксамин (арифон)

Петлевые (при кризах)

Калий сберегающие – как дополнительная терапия при нарушениях ритма, НК.

Побочных эффектов:

· Голов­ная боль, головокружение.

· Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипока­лиемия или гиперкалиемия, гипокальциемия или гиперкальциемия, гиперурикемия, гипергликемия, дислипидемия.

· Нарушения мочеполовой системы: гиповолемия, задержка мочи (пет­левые диуретики), нарушение менструального цикла (спиронолактон), снижение либидо (тиазиды, спиронолактон), гинекомастия (спироно­лактон).

· Редкие побочные эффекты: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототок­сичность (фуросемид, этакриновая кислота), интерстициальный не­фрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический вас­кулит (тиазиды), тромбоцитопения (тиазиды), гемолитическая анемия (тиазиды).

II. b-блокаторы – снижают ЧСС и СВ, уменьшают выработку ренина, непрямое действие на СДЦ.

Липофильные кардиоселективные: бисопралол, бетоксалол, ретардный метопралол.

Особенно показаны у молодых, лиц с тахикардией, ГБ + стенокардия, после ИМ.

Отрицательные стороны:

1) отрицательный инотропный эффект;

2) вазоконстрикторы – нельзя при окклюзии периферических артерий.

Побочных эффектов:

Бронхоспазм, синусован брадикардия, сердечная недостаточность, блокады проводящей системы сердца, похолодание нижних конечностей, головокружение, на­рушения сна, астения, усиление моторики ЖКТ, полован дисфункция, гиперчувствительность, гипогликемия (особенно у больных с лабильным течением сахарного диабета при сочетанном применении с инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами), дислипидемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.

 

III. Антагонисты кальция – снижают ОПС, СВ (отрицательный ино- и хронотропный эффекты). Оптимизируют диастолу. Показано применение препаратов длительного действия: амнодипин, ретардные нифидипин и верапамил. Противопоказания: НК, нарушения проводимости.

Побочных эффектов:

• Связанные с периферической вазодилатацией: тахикардия, чувство при­ливов крови к лицу, периферические отёки (более характерны для ди­гидропиридинов).

• Связанные с воздействием на сердце: отрицательное воздействие на проводимость, сократимость сердца (брадикардия, замедление АВ-про­водимости, снижение фракции выброса левого желудочка, появление или усугубление симптомов сердечной недостаточности [более харак­терно для верапамила и дилтиаземаj).

• Связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): запо­ры, поносы, тошнота.

 

IV a-блокаторы – могут вызвать ортостатическую гипотонию, поэтому применяются при кризах.

Побочных эффектов:

Головокружение, сердцебие­ние, тошнота, отёки, ортостатическая артериальная гипотензия. Реже воз­никают сыпь, полиартриты, сухость 130 рту, заложенность носа, депрессия, приапизм, недержание мочи.

 

V. Ингибиторы АПФ – уменьшают количество АТII, секрецию ренина, эндотелина, повышают накопление брадикинина. Могут использоваться в качестве монотерапии. Особенно показаны у больных с противопоказаниями к диуретикам и b-блокаторам, сахарным диабетом, почечной АГ. Это препараты длительного действия – фазиноприл, рамиприл, пириндоприл.

Побочных эффектов:

Головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппети­ты, утомляемости обычно выражены незначительно. При применении высоких доз ЛC (более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель, аллергические реакции (в том числе ангионевротичес­кий отёк), нейтропения, протеинурия.

 

VI. Блокаторы АТII­-рецепторов – эффекты см. ингибиторы АПФ. Используются при непереносимости ингибиторов АПФ. Лазортан.

При тяжелых формах возможно применение симпатолитиков, антагонистов a-рецепторов ЦНС.

Побочных эффектов:

Головная боль, головокружение, тошнота, снижение аппетита, утомляемость, кашель.

Комбинированная терапия

Показания к комбини­рованной терапии следующие.

• Неэффективность монотерапии.

• Монотерапия эффективна примерно у 50% больных с АГ(увеличивается риск побочных эффектов).

• Для лечения оставшейся части больных необходимо применять ком­бинацию 2 и более антигипертензивных средств.

• Необходимость дополнительной защиты органов-мишеней, в первую очередь сердца и головного мозга.

Рациональные комбинации ЛС представлены ниже.

· Диуретик + β-адреноблокатор.

· Диуретик + ингибитор АПФ (каптоприл + гидро­хлоротиазид).

· Диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II.

· Диуретик + блокатор медленных кальциевых каналов.

· Ингибитор АПФ + блокатор медленных кальциевых каналов.

· β-Адреноблокатор + блокатор медленных кальциевых каналов (дигид­ропиридины).

· β-Адреноблокатор + а-адреноблокатор.

· Блокатор рецепторов ангиотензина II + блокатор медленных кальцие­вых каналов.

· Верапамил (или дилтиазем) + амлодипин (или фелодипин) (комбина­ция, целесообразность назначения которой спорна).

Rp: Tab. Hypothiazidi 0,025

D.S. 1-2 р/д,

Rp: Tab. Atenololi 0,1

D.S. По 1 табл. в сутки

Rp: Tab. Enalaprili 0,01

D.S. По 1-2 табл. х 1-2 р/д

Rp: Tab. Verapamili 0,08

D.S. По 1 таб. 3 р/д

Rp: Tab. Losartani 0,05

D.S. По 1-2 табл. х 1 р/д

Rp: Tab. Prasosini 0,001

D.S. 0.5-20 мг/сут По 1-2 табл. х 3-4 р/д и более

 

Лечение

Ø Немедикаментозное лечение ХСН
Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости:

• ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сут (можно рекомендовать использование различных приправ типа горчицы и др. при отсутствии патологии желудочно-кишечного тракта);
• снижения массы тела при ожирении соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях;
• ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сут;
• исключения приема алкоголя;
• прекращения курения;
• регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента (например, ходьба 3-5 раз в неделю в течение 20-30 мин).

Ø Фармакотерапия ХСН
Группы препаратов

· Ингибиторы АПФ

· Диуретики

· β-Адреноблокаторы

· Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ

· Антагонисты альдостерона

· Сердечные гликозиды

· Негликозидные инотропные препараты

· Периферические вазодилаторы

· Препараты метаболического действия

 

Ø Хирургические методы лечения ХСН
Пожилой возраст больных не служит противопоказанием к использованию хирургических методов лечения ХСН, за исключением трансплантации сердца.
Существуют следующие методы хирургического лечения ХСН:

• реваскуляризация миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика);
• электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов;
• коррекция порока сердца;
• перикардэктомия, перикардиоцентез;
• резекция опухоли.

 

Принципы их пременения

· Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

· Двойная терапия иАПФ + диуретик оптимально подходит для пациентов с ХСН II -III ФК NYHA с синусовым ритмом, применение схемы диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная в 50-60 годы, в настоящее время не применяется.

· Тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид) - была стандартом в лечении ХСН в 80-х годах, и сейчас остается действенной схемой в лечении ХСН, однако для пациентов с синусовым ритмом рекомендуется замена гликозида на бета-адреноблокатор.

· Золотой стандарт с начала 90-х годов по настоящее время - комбинация четырех препаратов - иАПФ + диуретик + гликозид + бета-адреноблокатор.

· Основная цель данного сообщения - сокращение дистанции между рекомендациями ведущих кардиологов мира и лечебными мероприятиями практикующих врачей амбулаторно-поликлинического и стационарного звена России. Более подробную информацию по отдельным вопросам этиологии, патогенеза, лечения ХСН можно получить в журналах "Кардиология" и "Сердечная недостаточность", а также на заседаниях и конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности.

 

 

Рецепты

1. Ингибиторы АПФ

 

Rp: Tab. Captoprili (Capoten) 0,025

D.S. 1 табл. х 3 р

Rp: Tab. Enalaprili (Renitec) 0,01

D.S. 1 табл. х 2 р/д

Rp: Tab. Perindoprili (Prestarium) 0,004

D.S. 1 табл. в сутки

 

2. Диуретики

 

Петлевые

Rp: Tab. Furosemidi 0,04

D.S. По 2 табл. утром натощак.

Rp: S. Lasici 0,02-2 ml

S. 60 мг в/м/, в/в-струйно

Тиазидные

Rp: Tab. Hypothiazidi 0,025

D.S. ½ - 1 табл. 1- 2 р/д

Тиазидоподобные

Rp: Tab. Indapamidi (Arifon) 0,0025

D.S. По 1 табл. 1 р/д

К⁺ - соерегающие диуретики

Rp: Tab. Spironolactoni (Verospiron) 0,025

D.S. 2 табл. х 3 раз

 

 

3. β-Адреноблокаторы

 

Неселективные (β1, β2)

- Rp: Tab. Propranololi (Anaprilin) 0,04

D.S. По 1 табл. x 3-4р/д

Селективные (β1-АБ)

- Rp: Tab. Atenololi 0,05

D.S. По 1 табл. X 2р/д

 

- Rp: Tab. Bisoprololi (Concor) 0,01

D.S. По 1 табл. X 1р/д

 

- Rp: Tab. Metoprololi (Egiloc) 0,05

D.S. По 1 табл. X 2р/д

C вазодилятирующими свойствами*

- Rp: Tab. Carvediloli (Dilatrend) 0,0125

D.S. По 1 табл. X 2р/д

 

4. Сердечные гликозиды

 

- Rp: Sol. Digoxini 0,025%-1,0

S. 1-2 aмпулы в сутки в/в-кап.

В составе поляризующей смеси

- Rp: Tab. Digoxini 0,00025

D.S. по 1/2 табл. x 2раза

 

10. применение β-блокаторов и Са-блокаторов в кардиологии Группы препаратов. Показания. Побочные эффекты. (Выписать рецепты).

Beta-блокаторы - снижают ЧСС и СВ, уменьшают выработку ренина, непрямое действие на СДЦ.

а) Неселективные (В1 и В2)

Обзидан (Анаприлин), таблетки по 40 мг. Принимать по 20 мг 3 раза в день

 

б) Селективные (В1 АБ)

Атеналол (Beta1-блокатор), таблетки по 50 – 100 мг. Принимать по 25 мг 2 раза в день

- Особенно показаны у молодых, лиц с тахикардией, ГБ + стенокардия, после ИМ.

-Отрицательные стороны:
1) отрицательный инотропный эффект;
2) вазоконстрикторы – нельзя при окклюзии периферических артерий

3) нельзя с Антагоноцитом Са 2+

Антагонисты Са2+ - снижают ОПС, СВ (отрицательный ино- и хронотропный эффекты). Оптимизируют диастолу. Показано

 

1) Дигидропиридины
Коринфар (Нифидипин), 50 мг
- Не применяются при нестабильной СК и при остром инфаркте миокарда (ОИМ).

-Применяются при стабильной СК, гипертонической болезни, при кризах

 

2) Группы Верапамила
Верапамил, 40 мг
- Обладает антиангинозной, антиаритмической и гипотензивной активностью

* Антагонисты Са2+ являются препаратами №1 при лечении вариантной СК Принц-Металла

* Противопоказания: НК, нарушения проводимости.

11. Сердечные гликозиды. Группы препаратов. Показания к применению. Побочные эффекты и осложнения. (Выписать рецепты).

 

1)- Rp: Sol. Strophantini 0,025%-1,0 или 0,05%-1,0

S. По 1 ампуле 0,25 мг в/в 1 р/д

 

Показания

Острая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадии, особенно при неэффективности препаратов дигиталиса, наджелудочковая тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.

Противопоказания

Органические поражения сердца и сосудов, острый миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, AV блокада II-III степени, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и констриктивный перикардит, синдром каротидного синуса, интоксикация сердечными гликозидами, тиреотоксикоз, предсердная экстрасистолия (возможен переход в мерцание предсердий).

Побочное действие

Аритмия, тошнота, рвота, понос, брыжеечный инфаркт, головная боль, слабость, бессонница, депрессия, галлюцинации, психозы, расстройства зрения, гинекомастия.

2)- Rp: Sol.Digoxini 0,025%-1,0

S. 1-2 ампулы в сутки.в/в или в/в-капельно

- Rp: Tab. Digoxini (Lanicori) 0,00025

D.S. По 1-2 табл. /сут при поддерживающей терапии

Показания

Застойная недостаточность кровообращения (без гемодинамически значимой обструкции выходного тракта сердца), мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий.

Ограничения к применению

Острая коронарная недостаточность, активный миокардит, тампонада сердца, констриктивный перикардит, выраженная брадикардия, AV блокада I-II степени, нестабильная стенокардия, экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Противопоказания

Гликозидная интоксикация.

Побочное действие

Тошнота, рвота, анорексия, брадикардия, желудочковая экстрасистолия, AV блокада, головная боль, головокружение. Возможно нарушение цветового зрения, снижение остроты зрения, скотомы, макро- и микроопсия, при длительном применении - гинекомастия.

Особые указания

У больных с почечной недостаточностью требуется снижение дозы.

 

12. Ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента). Показание. Противопоказание. Побочные эффекты. (выписать рецепты)

 

По фармакокинетической выделяют:

1. Лекарства в активной форме: Каптоприл, лизиноприл

2. Пролекарства (метаболизируюющиеся в печени)

- Беназеприл, моэксиприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл

 

Механизм действия:

Блокируют превращение АТ-I в АТ-II

à ослабление его сосудосуживающего действия

à угнетение секреции альдостерона

à торможение инактивации бродикинина, вазодилатирующих Пг

$

- $тонуса сосудов (артериол)

- $АД, ОПСС

 

Показание:

· Гипертрофия левого желудочка

· Гипергликемия

· Гиперурикемия

· Гиперлипидемия

· Инфаркт миокарда в анамнезе

· Сердечная недостаточность

· Пожилой возраст

 

Противопоказание:

· Беременность (тератогенный эффект)

· Кормление грудью

· Митральный стеноз / стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики

· Чрезмерный диурез

· Выраженные нарушения функций почек

· Азотемия

· Стеноз почечной артерии единственной почки

· Гиперкалиемия

· Бронхообструктивные заболевания (астматический статус)

*при первичном гиперальдостероизме = неэффективны

*при сухого кашля = применение с осторожностью

 

Побочные действия:

· Головная боль

· Головокружение

· Тошнота

· Снижение аппетита

· Утомляемость (незначительно)

· При применение в высоких дозах:

- артериальная гипотензия вплоть до коллапса (при комбинации с диуретиками)

- усугубление почечной недостаточности

- неврологические расстройства

- гиперкалиемия

- сухой кашель

- аллергические реакции

- нейтропения

- протеинурия

 

Рецепты

Rp: Tab. Captoprili (Capoten) 0,025

D.S. 1табл. x 3р

Rp: Tab. Enalaprili (Renitec) 0,01

D.S. 1табл. x 2 р/д

 

Rp: Tab. Perindoprili (Prestarium) 0,004

D.S.1табл. в сут.

 

Выписать рецепты)

Основные группы

· Нитраты (Nitroglycerin,Isosorbide dinitrate,Isosorbid mononitrat)

· β-адреноблокаторы (Propanolol, Atenolol,Metaprolol)

· Блокаторы кальциевых каналов (Verapamil,Amlodipine,Nifedipine)

Механизм действия.

Нитраты

· Привведении нитратов происходит системная венодилатация,приводящая к уменьшению притока крови к сердцу, снижению давление в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда

· Это способствует улучшению кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда,страдающих в первую очередь от ишемии

· Нитраты вызывают сниженние АД,уменьщают сопротивление току крови и постнагрузки

· Имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока

 

β-адреноблокаторы

· Снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС

· Уменьшение сокротимости миокарда

· При урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабление миокарда что также оказывает антиангинальные эффект из-за продолжительности кровенапольнения венечных сосудов в диастолу

 

Блокаторы кальциевых каналов

· блокада кальциевых каналов клеточных мембран и нарушение вследствие этого поступления ионов кальция в кардиомиоциты или гладкомышечные клетки сосудов, что снижает их сократимость.

· Верапамил в большей степени влияет на проводящую систему сердца и сократимость миокарда, уменьшая его потребность в кислороде, в меньшей — на коронарный кровоток; тонус периферических сосудов и АД изменяет мало.

· Нифедипин, понижая концентрацию ионов кальция преимущественно в гладкомышечных клетках артерий, вызывает расширение коронарных сосудов и снижение общего периферического сопротивления и АД, что уменьшает постнагрузку на сердце и его потребность в кислороде.

 

Показания

Нитраты

· Стенокардия

 

β-адреноблокаторы

· Гипертензии

· Тахиаритмия

· профилактики приступов стенокардии

 

Блокаторы кальциевых каналов

· профилактики приступов стенокардии

· Гипертензии

· Тахикардия

Противопаказания

 

Нитраты

· Абсолютные →артериальные гипотензия и гиповолемия

· Относительные →↑ внутричерепное давление (ВЧД)

 

β-адреноблокаторы

· Синусовая брадикардия

· Аб –блокада

· Синоартриальная блокада

· Арт гипотензии

· Перемежающаяся хромота

· Психогенная деппресия

· Эректильная дисфункция

 

Блокаторы кальциевых каналов

· Синусовая брадикардия

· Аб –блокада

· Арт гипотензии

 

Диуретики

Основные группы	· Тиазиды и тиазидоподобные · Петлевые (силные диуретики - при кризах) · Калийсберегающие
Механизм действия	-снижение ОЦК и обшего периферического сопротивление. - уменьшение реактивности ССС на катехоламины.
Показания	- при склонности к отеком - у пожилых пациентов
Противопаказания	· Тиазиды и тиазидоподобные - тяжелые формы подагры и сахарного диабета - выраженная гипокалемия   · Петлевые - при аллергии на сульфаниламидные препараты   · Калийсберегающие - ХПН - гиперкалемия - ацидоз - при совиместном приема с ингибитором АПФ допустимо небольших дозах (при наличии СН)
Побочные действия	- головнвя боль, головокружение - Метаболические нарушения: гипонатриемия, гипомагниемия, гипокалиемия или гиперкалиемия, гипокальциемия или гиперкальциемия, гиперурикемия, дислипидемия. - Нарушение мочеполовой системы: гиповолемия, задержка мочи (петлевые), нарушение менструального цикла и гинекомастия (спиронолактон). - Редкие побочные эффект: панкреатит, холецистит (тиазиды), ототоксичность, интерстициальный нефрит (тиазиды, петлевые диуретики, триамтерен), некротический васкулит (тиазиды), гемолитическая анемия.

β-Адреноблокаторы

Основные группы	· неселективные: пропанолол, пиндолол, надолол · селективные: атенолол, метапролол, бетаксолол, бисопролол
Механизм действия	- снижение ЧСС и угнетают сократительную способность миокарда - уменьшение секреция ренина - увелечение синтеза вазодилатирующих простагландинов - усиление предсердного натрийуретического фактора   * отрицательные стороны 3) отрицательный инотропный эффект; 4) вазоконстрикторы – нельзя при окклюзии периферических артерий
Показания	- при сочетании АГ и ИБС - тахиаритмия и экстрасистолия
Противопаказания	- блокады проводящей системы сердца - Болезни, сопровождащиеся бронхообструктивным синдромом - Инсулинотерапия со склонностью к возникновению гипокалемий - Дислипидемия - Перемежающаяся хромота - Синдром Рейно - Вазоспастическая стенокардия - Эректильная дисфункция - Психогенная депрессия
Побочные действия	бронхоспазм, синусовая брадикардия, сердесная недостаточнось, блокалы проводящей системы сердца, головокружение, нарушение сна, астения, усиление моторики ЖКТ, гиперчувствительность, гиперурикемия, дислипидемия, гиперкалиемия, гипогликемия

 

Ингибиторы АПФ

Основные группы	· Лекартсва в активной форме: капоприл, лизиноприл · Пролекартсва, преобразующиеся в печени в активные вещества: беназеприл, периндоприл, рамиприл, эналаприл, цилазаприл
Механизм действия	- уменьшают количество АТ II: ослабление сосудосуживающего действия - угнетение секреция альдостерона - уменьшение тонуса сосудов - снижение АД, ОПС - повышение выделения ионов натрия и задержке ионов калия
Показания	- гипертрофия ЛЖ - гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия - инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность - пожилой возраст
Противопаказания	-Беременность (тератогенный эффект), кормление грудью - Митральный стеноз или стеноз устья аорты - Чрезмерный диурез - Выраженные нарушения функций почек, азотемия, стеноз почечной артерии - Гиперкалиемия - Бронхообструктивные заболевания
Побочные действия	- головная боль, головокружение - тошнота, снижение аппетита - при применение высоких доз: артериальная гипотензия, усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, нейтропения, аллергические реакции.

 

 

α- Адреноблокаторы

Основные группы	Празозин, доксазозин, теразозин
Механизм действия	- вазодилатация и снижение АД
Показания	- высокие ОПС - дислипилемия - сахарный диабет - доброкачественная гиперплазия пред
Противопаказания	- ортостатическая АГ в анамнезе - склонность к отеком - тахикардия - гемодинамически значимы стеноз устья аорты или митрального отверстия - инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения - пожилой возраст
Побочные действия	головокружение, сердцебиение, тошнота, отеки, ортостатическая АГ, сыпь, полиартриты, сухость во рту, залоденность носа, депрессия, припизм, недержание мочи

 

При отсутствии эффекта от оптимальных доз либо меняют препарат, либо комбинируют.

 

Наиболее благоприятными комбинациями являются диуретик + b-блокатор; диуретик + ингибитор АПФ; антагонист кальция + АПФ.

 

Лучше использовать препараты длительного действия для приема

 

 

ТРОМБОЛИТИКИ

v Rp.Streptokynase(streptasae=kabikinasae) 250000ME

S=б/б при венозных тромбозах=250 тыс

 

Механизм действия- фибринолитическое. Активирует фибринолиз. Взаимодействует с плазминогеном (профибринолизином), образует "активаторный комплекс", катализирующий превращение плазминогена крови и кровяных сгустков в плазмин (фибринолизин). Плазмин, обладая протеолитической ферментативной активностью, вызывает лизис нитей фибрина кровяных сгустков, деградацию фибриногена и др. плазменных протеинов, в т.ч. V (акцелирин) и VII (конвертин) факторов свертывания крови.

Показания-

1. ифаркта миокарда

2. легочная эмболия.

3. лубокое тромбирование вены

4. периферийная артериальная окклюзия

 

Противопоказания-

1. trauma

2. хирургия

3. гипертензия

4. aneurysms

5. разлады кровотечения

6. остарая панкреатит

7. сахарная диет

 

Побочное действие

1. Гиперчувствительность
2. кровотечения

 

v Rp.Acitilisi(Alteplasi)0.05

S.б/б 1.25 ма/ка

Мах-150 ма=за Зч 500мг б/б струйно-

 

 

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

1. Среднемолукулярные гепарины

o Rp:Sol.Heparini 5.0

 

S.при инфаркте миокарда –начальная доза 10-15 тыс.Еб затем 5-10 Ебх4 раза в день под контралем ВСК=1-кратная доза(20-BCK)-п/к.б/б.б/бкап

 

 

1. низкомолекулярные гепарины

o Rp.Sol. Fraxiparini 0.3ml

D.S 1-2 р/б п/к

 

Механизм действия-

· Anticoagulant

· Antiplatelet

· Lipemia clearing

Показания-

· ифаркта миокарда

· нестабильная стенокарди

· легочная эмболия

· thrombosis

· атриал фибриллизация

 

 

Противопоказания-

· Кровотечения

· тромбоцитопения

· алопесия

· osteoporosis

· гиперчувствительности

 

Побочные действия-

· Кровотечения

· Тромбоцитопения

· подострый бактериальный эндокардит

· гипертензия

· цирроз

· ocular и нейрохирургия

 

1. Антивитамины К

v Rp.tab.phenylini 0.03 ml

D.S 4-6табл.в 1-е сут

Доза до 1-2 табл.

 

Принципы

Этиотропное лечение инфекционного эндокардита - антибиотикотерапия.

Основные принципы применения антибиотиков

• Назначение препарата, оказывающего бактерицидное действие.
• Создание высокой концентрации антибиотиков в вегетациях.
• Введение антибиотиков внутривенно, длительная антибактериальная терапия.
• Соблюдение режима введения антибиотиков для предупреждения рецидива заболевания и резистентности микроорганизмов.

· Для оценки адекватности терапии проводят количественное определение чувствительности возбудителя (МПК и минмальная бактерицидная концентрация), измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.

При отсутствии данных о возбудителе инфекции, невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2г в/в каждые 4ч.) и гентамицином (1,5мг/кг в/в каждые 8ч.)

При подостром форме ИЭ исполбзуют следующую комбинацию: ампициллин по 2г в/в каждые 4ч в сочетании с гентамицином по 1,5мг/кг в/в каждые 8ч.

В зависимости от вида микроорганизма применяют различные антибиотики

в данном разделе рассмотрены принципы подбора антибактериальных препаратов у взрослых больных

· с нормальной функцией почек,

· без анамнестических данных о токсических или аллергических реакциях на введение антибиотиков.

· При выборе антибиотиков следует учитывать результаты клинического микробиологич