Реакция на лечение набилоном (тгк)

 

Дональд Спир, Грег Пофлер, Роберт Рэндалл и Харви Гинзбург — четыре пациента, чьи истории включены в книгу, — провели подобные эксперименты на себе, когда перемежали периоды приема марихуаны с периодами воздержания. В случае Пофлера главным симптомом были мышечные спазмы, у Спира это был жуткий зуд, а в случаях Рэндалла и Гинзбурга — потеря зрения. Гинзбург, как мы убедились, действительно собрал подлинно научное досье. Да, в этих экспериментах использование марихуаны не чередовалось с плацебо, но поскольку действие марихуаны на психику обычно очевидно, немногие пациенты и окружающие были бы обмануты плацебо. Такого рода эксперимент, конечно, наталкивается на определенные ограничения. Он может быть поставлен лишь в случаях хронических болезней со стабильным течением, а эффект применения препарата должен быстро достигаться и быстро исчезать при прекращении приема. Тем не менее, марихуана явно заработала свою репутацию лекарства отчасти потому, что многие пациенты по всему миру ставили над собой подобные эксперименты.

 

ЗАМЕЧАНИЕ ПО ПОВОДУ РОЛИ ВРАЧА

 

Мы много раз видели в этих историях болезни, что люди, использующие марихуану как лекарство, страдают от беспокойства, неуверенности и риска, связанных с получением и использованием запрещенного вещества. Как видно из их историй, отношение к этому врачей бывает разным. Немногие из них выражают враждебность и презрение, некоторые — безразличие или неуверенность, а многие так или иначе поощряют и поддерживают пациентов морально. К сожалению, в массе своей они или боятся делать что-то большее из-за существующих законов, или не могут ничего предложить, так как были дезинформированы о марихуане или просто мало знают о ее лекарственной ценности.

Из этих историй и других источников заметно, что врачи становятся все искушеннее в использовании марихуаны. Как показывают некоторые изложенные в книге истории, врачи узнают о ней необычным путем — не из статей в медицинских журналах и не из рекламы фармацевтических компаний, а от пациентов. Типичный случай: больной СПИДом, продолжающий терять в весе, несмотря на все усилия, вдруг открывает, что марихуана замедляет потерю веса или даже приводит к его прибавлению. При следующем посещении доктора он встает на весы и доказывает это. В итоге скептицизм врача отступает, и он может даже рассказать об этом другим пациентам. С ростом числа врачей, прошедших этот необычный вид фармакологического образования, медицинские общества и организации будут вынуждены изменить официальную точку зрения на вопросы использования марихуаны.

Возможно, перемены уже пошли. Через пятьдесят лет после публикации редакционной статьи, обличающей комиссию Ла-Гуардиа, Американская медицинская ассоциация предложила авторам этой книги написать редакционную статью для Journal of the American Medical Association под заглавием «Марихуана как лекарство: прошение о пересмотре приговора». После рассмотрения некоторых способов употребления марихуаны в качестве медикамента, отметив ее безопасность, мы заключили: «Мы не просим от читателей немедленного согласия с нашим утверждением, что марихуана может с пользой применяться в медицине, но надеемся, что они поддержат проведение открытых и легальных исследований ее потенциальных возможностей. Мнимое безразличие врачей не должно быть использовано для оправдания сокрытия этого лекарства»⁵.

Хотя журнал из осторожности подчеркнул, что наше мнение не представляет официальной позиции Американской медицинской ассоциации, но само решение опубликовать нашу статью является показателем изменения отношения к вопросу происходящего потому, что внимание врачей постоянно привлекают истории пациентов, подобные изложенным в этой книге.

 

ВЗВЕШИВАЯ РИСКИ

 

Польза любого лекарства должна быть соотнесена с риском, возникающим при его применении. К счастью, существует необычайно хорошая подборка данных о потенциальном риске использования марихуаны. Она значительно подробнее, чем информация о многих лекарствах, выписываемых по рецепту, не только потому, что марихуану использовали многие миллионы людей на протяжении тысяч лет, но и потому, что заинтересованность федерального правительства в открытии ее токсического действия ради оправдания политики запрета инспирировала многочисленные современные исследования. Потенциальная опасность приема марихуаны для получения удовольствия и возможная бесполезность ее как лекарства — исторически и практически взаимосвязанные вопросы. Они связаны исторически, потому что аргументы, используемые для оправдания приема марихуаны ради получения «кайфа», оказали пагубное влияние на мнение о ее целебном потенциале; практически они связаны, поскольку если марихуана сравнительно безопасна как наркотик, то больше вероятность, что она будет безопасна в качестве лекарства. И чем яснее, что конопля относительно безвредна, тем труднее отрицать, что соотношение риска и полезности ее применения удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к использованию в медицине.

Токсическое действие препарата может быть острым (возникающим при разовом приеме) и хроническим (возникающим в результате длительного использования). Также может быть проведено разграничение между физическими и психологическими последствиями.

 

ОСТРЫЕ ЭФФЕКТЫ

Наиболее широко распространенные побочные последствия курения или употребления внутрь марихуаны или ТГК — покраснение глаз и небольшое учащение сердцебиения. Ни один из этих эффектов не причиняет неудобств и не является опасным. Исследования предлагают возможное объяснение того, почему угроза со стороны марихуаны основным физиологическим функциям столь мала: в стволе мозга, контролирующем эти функции, имеется очень мало рецепторов анандамида — присутствующего в человеческом теле вещества, чье действие напоминает действие ТГК. После пяти тысяч лет использования марихуаны сотнями миллионов людей во всем мире нет твердых доказательств того, что марихуана явилась причиной хотя бы одной смерти из-за передозировки.

Для оценки смертельности препарата обычно указывают дозу, при приеме которой погибает 50% животных или людей. Такая доза для конопли неизвестна, поскольку нет данных, с помощью которых ее можно вычислить. Токсичность препарата может быть примерно оценена с помощью так называемого терапевтического соотношения, или фактора безопасности, определяемого как соотношение летальной и эффективной дозы. Токсичность ТГК в сравнении с барбитуратами и алкоголем видна из таблицы 2. Секобарбитал имеет фактор безопасности от 3 до 50, алкоголь — от 4 до 10. Фактор безопасности ТГК (экстраполированы данные по мышам) — 40000. Фактор безопасности многих препаратов, используемых в химиотерапии рака, бывает ниже 1,5. Марихуана в своем природном виде, возможно, является самым безопасным лекарственным средством.

Марихуана вызывает некоторые острые поведенческие и психологические эффекты, на которые стоит обратить внимание. При некоторых обстоятельствах она может ослаблять внимание, краткосрочную память, ориентацию и координацию. Не ясно, сохраняются ли эти эффекты после того, как проходит чувство интоксикации². Этот вопрос важен для пациентов, которые после приема препарата собираются водить машину или иметь дело с техникой. Способность выполнения сложных задач, требующих быстрых решений (особенно при управлении механизмами), наиболее чувствительна к препаратам, воздействующим на психику. Марихуана не является исключением, и люди, игнорирующие этот факт, могут подвергнуть опасности себя и других.

 

 

Таблица 2

Токсичность ТГК, барбитуратов и алкоголя ¹

 

Дозы	Эффективная	Летальная	Фактор безопасности
Секобарбитал	100-300 мг	1000-5000 мг	3-50
Алкоголь	0.05-0.1 %	0.4-0.5 %	4-10
Тетрагидроканнабинол	50 мкг/кг	2160000 мкг/кг*	40000*

 

*Поскольку не имеется подтвержденных данных о смертности среди людей в таблице приведены эффективная доза для человека и летальная доза для мыши.

 

 

Мнения о том, насколько велика опасность, расходятся. Один авторитет заявляет: «Ясно, что марихуана... оказывает серьезное токсикологическое действие на поведение. Любая ситуация, в которой как собственная безопасность, так и безопасность окружающих зависит от способности быстро принимать решения и грамотно управлять техникой, запрещает использование марихуаны»³. Исследование свыше тысячи людей, госпитализированных после несчастных случаев, установило, что 35% из них имели в крови ТГК, 34% — алкоголь, 17% — оба вещества⁴. Однако присутствие ТГК в крови не является признаком интоксикации марихуаной, поскольку это вещество (в отличие от кокаина, алкоголя и других наркотиков) может оставаться в теле многие дни или даже недели после употребления.

Другая группа исследователей пришла к иным выводам о степени опасности употребления марихуаны:

Некоторые исследователи отмечали, что употребление марихуаны уменьшает желание идти на риск, а при вождении автомобиля это приводит к снижению скорости. Из-за этих компенсирующих тенденций сейчас невозможно оценить общее действие марихуаны как причинного фактора дорожных аварий. Хотя некоторый рост риска кажется вероятным, то, насколько он значителен, остается неизвестным... Многие лабораторные исследования, выявившие сильнейшие психомоторные нарушения, использовали задания, имеющие лишь абстрактное отношение к вождению автомобиля... Результаты лабораторного теста на выполнение новых и сложных задач, сконструированного специально для того, чтобы заметить нарушение, могут и не отражать действительную ситуацию за рулем. Тот факт, что попытки измерить остроту реакции в смоделированных аварийных ситуациях не обнаружили ее снижения даже при приеме высоких доз марихуаны, подчеркивает необходимость дальнейших исследований⁵.

Самые тщательные исследования этого вопроса показали, что влияние марихуаны на само вождение автомобиля весьма мало. Компенсирующей концентрации и усилий, прилагаемых водителем, обычно хватает, чтобы справиться с нежелательным действием ТГК. Водители под влиянием ТГК обычно недооценивают свои способности к управлению автомобилем и пытаются компенсировать это снижением скорости и сосредоточенностью. Водители под воздействием алкоголя, наоборот, переоценивают себя. В результате марихуана ухудшает координацию движений и одурманивает значительно меньше, чем алкоголь. Более того, нельзя предсказать степень ухудшения навыков вождения по уровню ТГК в крови или с помощью лабораторных тестов на координацию (или тестов, применяемых полицейскими к автомобилистам)⁶. Результаты другого исследования демонстрируют, что алкоголь вызывает склонность к безрассудным поступкам⁷. Таким образом, алкоголь играет непропорционально высокую роль в авариях из-за превышения скорости или неадекватной реакции на действия других водителей, опасность же марихуаны в основном в том, что она ослабляет внимание.

Врачи, прописывающие транквилизаторы, такие, как диазепам (валиум) и альпразолам (ксанакс), предостерегают пациентов от вождения автомобиля во время их приема. Возможно, прием марихуаны должен сопровождаться подобным предостережением. Если пациент принял 10 мг валиума перед небольшой хирургической процедурой, то ему разрешается покидать больницу только несколько часов спустя или в чьем-либо сопровождении. Подобные предосторожности могут быть приняты в отношении людей, принимающих марихуану перед сеансами химиотерапии.

Необходимо рассмотреть еще два острых побочных эффекта медицинского применения марихуаны. Наиболее распространенный из них — это «кайф», или изменение состояния сознания. По свидетельствам людей, использующих марихуану для получения удовольствия, это состояние продолжается от двух до четырех часов при курении марихуаны и от пяти до двенадцати часов при приеме марихуаны внутрь. Чаще всего это состояние умиротворения и легкой эйфории, в котором время замедляется и возрастает зрительная, слуховая и тактильная чувствительность, человек может быть оживленным и смешливым. Мысли текут быстро, краткосрочная память ухудшается. Восприятие собственного тела и визуальные ощущения подвергаются едва различимым изменениям. Часто случается, что взрослый под воздействием марихуаны воспринимает мир с любознательностью и удивлением ребенка, незамеченные прежде детали бросаются в глаза, цвета кажутся более яркими и насыщенными, может обнаружиться новое значение в произведениях искусства, раньше мало- или вообще непонятных.

Как указывают некоторые из людей, чьи свидетельства мы приводим в этой книге, не каждый испытывает этот эффект. Некоторым людям не нравится это состояние, но большинство считает его приятным и интересным. Марихуана не только облегчает симптомы, но и улучшает общее самочувствие. Как сказал пятнадцатилетний мальчик, который использовал марихуану для предотвращения деморализующей тошноты и рвоты при приеме препаратов химиотерапии: «Травка превращает плохое в хорошее». Мы должны предупредить читателя, что это проявление очень сильно зависит от психологического состояния человека, принимающего марихуану, и общества, в котором он находится, а также о том, что описания курения марихуаны ради получения удовольствия не следует переносить на применение в медицинских целях.

Состояние тревоги — значительно менее распространенный, но весьма важный острый психологический эффект. Порой состояние тревоги сопровождается параноидными мыслями, которые иногда приводят к кратковременному состоянию паники, но оно проходит само по себе, достаточно просто ободрить человека. Возможно, главная опасность для использующих марихуану больных заключается в оценке этих эффектов как симптомов душевного расстройства. Но галлюцинаций не возникает и способность оценки реальности мыслей и ощущений — sine qua поп⁸ здравого рассудка — не страдает.

Тревога и параноидные мысли с наибольшей вероятностью могут возникнуть у неопытного больного, принимающего марихуану в неприятной или незнакомой обстановке. Эти реакции становятся менее частыми с ростом опыта использования марихуаны. То, что люди с опытом приема марихуаны сами знают, когда им следует остановиться, было неоднократно отмечено правительственными комиссиями, исследовавшими марихуану. Эти люди в состоянии сами регулировать дозу, чтобы избежать чрезмерной интоксикации. В исследовании, демонстрирующем эту способность, опытным курильщикам марихуаны давали сигареты, содержавшие 0%, 1,3% или 2,7% ТГК. Когда доза была выше, затяжки были короче и испытуемые вдыхали меньше дыма⁹.

Опасность тревоги и параноидных мыслей усиливается, когда препарат незаконен, его сила неизвестна, а пациент одинок и лишен медицинской помощи. Сейчас даже врачи, которые со спокойной душой рекомендуют марихуану, обладают недостаточной информацией. Назначение марихуаны путем курения или внутрь — это не такое же простое дело, как назначение общепринятых препаратов. Необходимо осведомить пациента о действии марихуаны на психику, чтобы избежать шока при его первом проявлении, и научить пациента определять самому необходимое количество препарата. Пациенты, которые собираются курить марихуану в лечебных целях, должны набраться опыта, в первый раз ограничившись одной затяжкой и постепенно увеличивая их число. Если врач определит необходимую дозу и подготовит пациента к возможному действию на психику, будет легче избежать проявления тревоги. Когда же марихуана станет законным лекарством, пациенты будут страдать от этих реакций даже реже, чем теперь.

Некоторые считают, что марихуана способна вызвать острый психоз, описываемый как затяжная реакция с симптомами, включающими бред, галлюцинации, неуместные эмоции и спутанность мыслей. Эта реакция редко отмечается в Соединенных Штатах, а так как в этой стране миллионы людей курят марихуану, о существовании этого психоза можно было бы говорить всерьез, если бы такие случаи происходили хоть с какой-то регулярностью. Большинство отчетов о психозе, вызванном употреблением марихуаны, поступают из Индии и Северной Африки. Часто ссылаются на доктора Бенабуда из Марокко, но его описание симптомов не дает ясной картины, ибо часто напоминает другие острые токсические состояния, включая симптомы, связанные с недоеданием и эндемическими инфекциями (что особенно актуально для Марокко). Бенабуд примерно оценивает число страдающих от психоза в Марокко как не превышающее пять на тысячу курильщиков марихуаны¹⁰. Но это ниже, чем уровень психических расстройств среди населения других стран. Если оценка Бенабуда верна, придется заключить, что марихуана защищает курильщиков от психоза.

В отчете американского психиатра Бромберга перечислен 31 случай психоза, связанного с употреблением марихуаны, но семь из них были отмечены у пациентов, уже предрасположенных к психозам. То есть в этих случаях марихуана послужила лишь толчком. Другие 7 человек оказались шизофрениками, а один из пациентов был признан больным маниакально-депрессивным психозом¹¹. В исследовании, охватывавшем 1238 курильщиков марихуаны в Индии, 13 из них (то есть 1%) были признаны душевнобольными, а это — средний уровень хронической шизофрении среди населения стран Запада¹². В исследовании, проведенном комиссией мэра Лагуардиа, у 9 из 77 обследованных отмечены психические отклонения, но все они лечились в прошлом в психиатрических больницах или других учреждениях. Психиатры Аллентак и Боуман, изучавшие эту группу, заключили, что «марихуана не может вызвать психоза de novo у цельной стабильной личности»¹³.

Статья индийских ученых в 1976 году реанимировала понятие психоза на почве злоупотребления марихуаной¹⁴. Авторы сравнили 25 случаев того, что они называли параноидным психозом, спровоцированным марихуаной, с равным числом параноидных шизофреников. Первый психоз описан как возникающий у пациентов после продолжительного злоупотребления марихуаной. В большинстве своем они постоянно употребляли банг (самую слабую разновидность наркотического препарата из конопли) не менее трех лет. По сравнению с шизофрениками, пациенты с психозом на почве злоупотребления марихуаной описаны как более склонные к панике или веселости, более шумные и общительные. Утверждается, что их поведение более буйное и эксцентричное, и у них отмечается «вихрь идей» без шизофренической беспорядочности мышления. Прогноз определяется как хороший, симптомы ослабляются назначением транквилизаторов-фенотиазинов, предупреждение рецидива достигается воздержанием от марихуаны.

Такор и Шукла не предоставили достаточно информации для обоснования того, что все эти состояния являются единым клиническим синдромом или связаны с употреблением марихуаны. Почти ничего не сказано о количестве употребляемой конопли, за исключением случаев, когда родственники больных называли его ненормально большим. Авторы не объяснили, почему психоз был связан с бангом, а не с другими, более сильными видами марихуаны. Значение выражения «продолжительное злоупотребление в более чем двух случаях», когда речь идет о постоянно курящих марихуану людях, не ясно. Временное соотношение между потреблением конопли и психозом не уточнено. Не оговаривается, принимали ли марихуану пациенты из контрольной группы шизофреников. Вполне возможно, что описанный психоз на почве злоупотребления марихуаной на самом деле являлся набором разных синдромов, включающим острые шизофренические реакции, острые маниакальные приступы, тяжелые пограничные состояния, и что только очень немногие симптомы связаны с острой интоксикацией марихуаной (в основном реакция беспокойства и несколько случаев психоза того рода, который может возникнуть у неуравновешенных людей при стрессе, каких-либо изменениях сознания или непривычных физических ощущениях).

На самом деле, из нашего (и не только нашего) клинического опыта следует, что марихуана может усиливать психотические проявления у некоторых пациентов с шизофренией, когда болезнь не находится под достаточно эффективным контролем антипсихотических медикаментов¹⁵. Даже в этих случаях трудно сказать, вызывает ли психоз марихуана или ее употребление является попыткой лечения ранних симптомов (эти два варианта не являются взаимоисключающими). Нет оснований полагать, что марихуана вызывает шизофрению или способствует ее развитию¹⁶.

Как и многие другие препараты, марихуана при очень высокой дозе может вызвать токсический бред (особенно при приеме внутрь). Проявляются такие симптомы, как смятение, возбуждение, дезориентация, потеря координации, иногда — галлюцинации. Это не психоз. Бред продолжается лишь до тех пор, пока сохраняется значительное присутствие препарата в мозге. В отличие от бреда, вызываемого другими препаратами, бред от интоксикации марихуаной не связан с серьезными физиологическими изменениями и не является опасным для физического здоровья.

Одна из редких реакций на марихуану — так называемый флэшбэк, то есть спонтанный рецидив симптомов наркотического опьянения, но без интоксикации. Хотя некоторые сообщения указывают на то, что флэшбэк может происходить даже у тех курильщиков марихуаны, кто не употреблял каких-либо других наркотиков, в общем можно характеризовать его как происходящий с людьми, ранее употреблявшими галлюциногены¹⁷. Действительно, есть люди, испытывающие флэшбэк, воспроизводящий характерные симптомы приема галлюциногенных наркотиков, когда они курят марихуану. Иногда это считается крайним проявлением «кайфа» от марихуаны у тех, кто ранее принимал галлюциногены. Некоторые люди получают удовольствие от флэшбэка, в то время как другие находят его утомительным. Обычно этот эффект со временем проходит.

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Некоторые случаи медицинского применения марихуаны (например, при химиотерапии онкологических заболеваний) не дают повода для беспокойства относительно долгосрочных последствий. Но пациенты, регулярно принимающие марихуану в течение длительного времени (например, при лечении глаукомы), могут выкуривать до десяти сигарет каждый день. В таких случаях мы должны рассмотреть возможные хронические токсические эффекты как физические, так и психологические. Благодаря усилиям федерального правительства, потраченным на доказательство вредоносности использования марихуаны для получения удовольствия, теперь на эту тему имеется многообразная литература. И хотя в подкрепление практически любой точки зрения можно сослаться на какое-нибудь исследование, в целом результаты весьма и весьма обнадеживают.

Когда речь идет о любом препарате, оказывающем воздействие на психику, одним из первых возникает вопрос: вызывает ли он зависимость. На него ответить сложно, поскольку термины привыкание и зависимость не имеют строгих общепринятых определений. Двумя признаками привыкания являются толерантность (вызывающая потребность в увеличении дозы) и абстинентный синдром, но эти проблемы редко беспокоят людей, употребляющих марихуану. При начале применения марихуаны у человека нарастает чувствительность к желаемым эффектам. После продолжительного приема развивается толерантность к физиологическим и психологическим воздействиям, хотя она сильно варьируется у разных индивидуумов. Почти никто не отмечал острой потребности в увеличении дозы для того, чтобы вновь испытать первоначальные ощущения. То, что называют поведенческой толерантностью, есть, вероятно, усвоенный навык компенсации эффектов «кайфа». Возможно, поэтому сельскохозяйственные рабочие в некоторых развивающихся странах способны заниматься тяжелым физическим трудом, куря при этом марихуану в больших количествах. По той же причине марихуана не мешает больным глаукомой вести обычную жизнь, хотя они и курят по десять сигарет с травкой в день. Поведенческая толерантность сильно уменьшает эффекты интоксикации (воздействие на внимание и моторную координацию) у опытных курильщиков.

Была отмечена слабая абстинентная реакция в экспериментах на животных и у некоторых людей, по-видимому, куривших помногу в течение продолжительного времени. Симптомы проявляются в виде тревоги, бессонницы, озноба и дрожи, продолжающихся один или два дня. Неясно, насколько часто встречается эта реакция: в ямайском исследовании даже самые заядлые курильщики ганджи не обнаруживали симптомов абстиненции, когда в ходе эксперимента прекращали прием марихуаны¹⁸. Ни один из пациентов, поведавших свои истории в этой книге, не страдал симптомами абстиненции, когда прием марихуаны прекращался из-за страха перед законом или нехватки денег. Даже если абстинентная реакция существует, ясно, что она не представляет серьезной проблемы для людей, употребляющих марихуану, и не вызывает острой потребности в возобновлении приема препарата.

В более важном смысле «зависимость» означает нездоровую и часто нежелательную озабоченность наркотиком во вред большинству других занятий. Люди, страдающие психологической зависимостью от наркотика, находят, что постоянно или думают о нем, или употребляют его, или пытаются прийти в себя, страдая от последствий его применения. Привычка подрывает психическое и физическое здоровье и наносит вред работе, семейной жизни и дружбе. Многие зависимые от наркотиков люди знают, что злоупотребляют ими, и предпринимают многочисленные безуспешные попытки прекратить прием или хотя бы уменьшить количество потребляемого наркотика. Эти проблемы пропорционально значительно меньше обременяют курильщиков марихуаны, чем людей, принимающих алкоголь, табак, героин, кокаин или даже бензодиазепины, такие как диазепам (валиум). Даже у заядлых курильщиков марихуаны в таких странах, как Ямайка и Коста-Рика, не вырабатывается зависимость в этом смысле слова. В центре удовольствия в мозге человека, на который сильно действуют кокаин и героин, мало нервных рецепторов анандамида — сходного с ТГК вещества, присутствующего в теле человека. Возможно, этим объясняется то, что марихуана не вызывает опасной привязанности.

Часто трудно отделить те случаи, когда прием наркотиков является причиной возникновения проблем, от тех, где он оказывает терапевтическое действие. Особенно это характерно для марихуаны. У большинства зависимых от нее людей могла бы с успехом развиться другая зависимость — из-за депрессии, тревоги и чувства неудовлетворенности. В этом случае борьба с состоянием, при котором помогает марихуана, имеет большую важность, чем побочные эффекты приема марихуаны.

Много внимания было уделено так называемой гипотезе «скользкой дорожки» — теории, согласно которой курение марихуаны приводит к приему опиатов и других опасных наркотиков. В нашей стране почти все принимающие другие запрещенные наркотики сначала пробовали марихуану, равно как и те, кто курит марихуану, сначала пробовали алкоголь. Наверное, каждый, кто принимает какой-либо наркотик, может по тем или иным причинам заинтересоваться другими наркотиками. Люди, использующие один запрещенный наркотик, с большей вероятностью оказываются в компаниях, где есть доступ и к другим наркотикам.

Ничто из этого не доказывает, что использование одного наркотика приводит к использованию другого. Большинство курильщиков марихуаны не принимает кокаин или героин, равно как и большинство алкоголиков не употребляют марихуану. Метафора «скользкой дорожки» внушает, что если бы никто не курил марихуану, то любому человеку было бы труднее заинтересоваться опиатами и кокаином. Нет убедительных доказательств ни за, ни против этого мнения. Ясно лишь то, что в разных эпохах и странах марихуана использовалась, а другие наркотики — нет (как, впрочем, и наоборот).

Кроме вопросов формирования зависимости и теории «скользкой дорожки» давно существует идея, что курение марихуаны в течение длительного времени вызывает некоторую физическую и интеллектуальную деградацию. В этом случае было бы разумно предположить, что длительное использование более крепких видов конопли возымеет более разрушительное действие, как это бывает при продолжительном пьянстве. Но имеющиеся данные неубедительны. Британское правительство провело одно из первых и наиболее широких исследований этого вопроса в Индии в последнее десятилетие XIX века. Исследовательская организация, выполнявшая эту работу, называлась «Комиссия по изучению препаратов индийской конопли». Он опросил восемьсот человек, включая людей, использующих марихуану и торгующих ею, врачей, надзирателей психиатрических лечебниц, религиозных и других авторитетов. В 1894 году был опубликован отчет объемом свыше трех тысяч страниц, в котором был сделан вывод о том, что умеренное использование наркотиков из конопли вызывает какие-либо заболевания или наносит вред разуму и моральному облику не более, нежели умеренное употребление виски¹⁹.

В исследовании мэра Ла-Гуардиа в Нью-Йорке в начале 40-х годов, проведенном среди хронических курильщиков, в среднем использовавших семь сигарет с марихуаной ежедневно не менее восьми лет подряд, не было выявлено физического или интеллектуального ущерба, наносимого этой привычкой²⁰. Несколько последующих исследований хронического применения больших доз марихуаны не обнаружили никакого вреда, вызванного применением этого вещества²¹. Последнее изучение, проведенное Институтом медицины (одно из отделений Национальной академии наук) по заказу правительства, нашло мало доказательств предполагаемой вредоносности марихуаны²².

Эти выводы подтверждаются масштабными исследованиями, проведенными в таких странах, как Ямайка, Коста-Рика и Греция. Исследователи сравнивали людей, принимающих марихуану в больших количествах на протяжении долгого времени, с людьми, не принимающими марихуану вовсе, и не нашли доказательств интеллектуального или неврологического ущерба, изменений личности, потери желания работать или участвовать в общественной жизни²³. Исследование в Коста-Рике продемонстрировало отсутствие различий между людьми, употребляющими марихуану в больших количествах (семь или более сигарет в день), и людьми, принимающими марихуану в меньших дозах (шесть или менее сигарет в день). Изыскания в Соединенных Штатах, продолжавшиеся год, не выявили воздействия приема довольно больших количеств марихуаны на способность к обучению, восприятие или мотивацию²⁴.

Существуют, правда, клинические отчеты, описывающие изменение личности, известное как «синдром потери мотивации». Его симптомами считаются пассивность, бесцельность поступков, лень, апатия, необщительность и отсутствие честолюбия. Некоторые из предложенных объяснений называют в качестве причин синдрома гормональные изменения, органические нарушения мозга, чрезмерный седативный эффект или депрессию, вызываемые марихуаной. Поскольку «синдром потери мотивации» не отмечается в среде сельскохозяйственных рабочих Греции и стран Карибского бассейна, некоторые авторы предполагают, что ему подвержены только образованные люди, имеющие высокую квалификацию, требующую более сложной организации мышления²⁵.

Проблема разграничения причин и симптомов стоит здесь особенно остро. Возможно, некоторые люди в Индии и на Ближнем Востоке употребляют марихуану в состоянии голода, болезни, безнадежности для того, чтобы смягчить удары невыносимой действительности. В нашем обществе люди, злоупотребляющие марихуаной, зачастую страдают от скуки, депрессии и безразличия, они отчуждаются от общества, проникаются цинизмом или мятежным духом. Иногда такие состояния сознания вызваны наркотиком, а иногда — проявлением тех черт характера, которые привели к одурманиванию. Злоупотребление наркотиками может быть утешением при неудачах или формой самолечения. По этим соображениям, а также ввиду отсутствия соответствующих методологически безупречных исследований, существование синдрома потери мотивации, вызываемого марихуаной, не может считаться доказанным. Единственное систематическое изучение связи между употреблением марихуаны и упомянутым синдромом заключило, что потеря мотивации, наблюдаемая у людей, употребляющих марихуану в больших количествах, является результатом предшествовавшей депрессии²⁶. Это подтверждает растущую веру людей, страдающих от мягкой или умеренной хронической депрессии, в полезность марихуаны.

Большая часть современных исследований, посвященных опасности марихуаны для здоровья, затрагивает вопрос долгосрочного воздействия ее употребления на тело. Было исследовано влияние на мозг, иммунную и репродуктивную систему и легкие. Предположения о существовании такой отдаленной во времени опасности являются в основном результатом опытов на животных и другой лабораторной работы. Наблюдение за людьми, принимающими марихуану на протяжении длительного времени в странах Карибского бассейна и Греции, а также другие исследования не обнаружили заболеваний или органических патологий, связанных с употреблением марихуаны²⁷. Например, существует несколько сообщений о повреждении клеток мозга и изменениях электроэнцефалограммы у обезьян после курения марихуаны, но неврологические и нейропсихологические тесты в Греции, на Ямайке и в Коста-Рике не нашли подтверждений того, что функциональные нарушения работы мозга имеют место у людей. В лаборатории также наблюдалось вредное воздействие на белые клетки крови, но, опять же, практическая ценность полученного результата не ясна. Какие бы перемены в иммунной системе со временем не вызывала марихуана, нет подтверждения, что они увеличивают опасность инфекционных заболеваний или рака. Если бы нарушения иммунной системы были значительными, можно было бы ожидать, что с 60-х годов, когда марихуана стала популярна, начнет расти уровень этих заболеваний среди молодых людей. Доказательств этого нет. Большое исследование пяти тысяч гомосексуальных мужчин, проводившееся в разных городах в течение восемнадцати месяцев, не обнаружило корреляции между приемом марихуаны и состоянием иммунной системы. Более того, прием марихуаны не сказался на течении СПИДа²⁸.

В исследовании 1994 года, после исследования действия других дополнительных факторов, включая табакокурение, ученые нашли, что у ВИЧ-инфицированных людей, использующих внутривенные наркотики, а также курящих запрещенные наркотики, риск заболевания бактериальной пневмонией (в основном стрептококковая и стафилококковая инфекции) удваивается с одного до двух процентов в год. Почти 90% исследуемых курили марихуану, 26% нюхали кокаин и 9% курили крэк²⁹. Причина роста степени риска не ясна. Воспаление, возможно, вредит защитным механизмам легочной ткани, либо сама марихуана могла оказаться носителем инфекции, что, кстати, было бы хорошим аргументом в пользу упорядоченного легального производства препарата. Любая инфекция передается значительно легче, когда люди пользуются одной трубкой или курят вместе одну сигарету — еще один аргумент в пользу организации законного медицинского оборота препарата, которое не допустит подобного. В любом случае, риск заболевания пневмонией должен быть рассмотрен в свете полезности марихуаны для лечения синдрома истощения при СПИДе. Необходимо предоставить информацию больным СПИДом и дать им возможность самостоятельного выбора.

Еще одной проблемой является воздействие марихуаны на репродуктивную систему. У мужчин единичная доза ТГК уменьшает количество сперматозоидов в сперме, а также уровень тестостерона и других гормонов. Видимо, это воздействие носит временный характер: в коста-риканском исследовании у курильщиков марихуаны и членов контрольной группы уровни тестостерона были одинаковы. И, хотя участники этого исследова<