О ценности собранных свидетельств

 

Многие (и особенно федеральные власти) часто возражают, что медицинская польза марихуаны не подтверждена контрольными исследованиями. Мы уже рассказали о нескольких экспериментах с большим количеством участников. Результаты этих экспериментов указывают на превосходство марихуаны над ТГК в капсулах и другими медикаментами. Необходимо отметить, что подобные изыскания могут привести к неправильным выводам, если был неверным выбор пациентов или дозировки. В центре внимания этих исследований находится статистически значимое воздействие на группу людей. Но ведь медицина призвана заботиться о нуждах конкретных пациентов. Идиосинкразические реакции на лечение теряются в групповых исследованиях, которые уделяют мало внимания индивидуальным особенностям пациента, вызывающим такие реакции.

Сегодня препараты проходят доскональные, всесторонние, занимающие много времени испытания, чтобы получить от Управления по контролю за продуктами и лекарствами разрешение на применение в медицине. Испытания проводятся в интересах потребителя для подтверждения безопасности и эффективности препарата. Поскольку ни одно лекарство не является абсолютно безвредным (нетоксичным) или эффективным во всех случаях, препараты, допущенные к использованию, вероятно, удовлетворяют неким критериям соотношения риска и полезности. Когда врач прописывает лекарственное средство больному, он проводит неформализованный анализ этого соотношения, учитывая не только данные о безопасности и эффективности медикамента, но также возможный риск и пользу его применения данным пациентом в конкретных обстоятельствах. Официальные процедуры одобрения лекарств помогают обеспечить врачей информацией, необходимой им для этого анализа.

Первоначально безопасность препарата (или, скорее, его ограниченная токсичность) подтверждается посредством тестирования на животных, а затем и на людях. Далее проводятся клинические исследования двойным слепым методом с контрольными группами для доказательства того, что лекарство обладает действием, превосходящим эффект плацебо или действие лекарства, уже имеющегося в употреблении. Поскольку разница между действиями лекарства и плацебо может быть невелика, часто требуется большое число пациентов, чтобы полученные выводы приобрели статистическую значимость. Медицинские правительственные организации иногда настаивают, что прежде легализации использования марихуаны в медицинских целях необходимо провести исследования подобного рода для каждого из показаний, перечисленных в этой книге.

Однако едва ли правила Управления по контролю за продуктами и лекарствами должны применяться к марихуане. В следующей главе мы покажем, что не может быть никаких сомнений в безопасности марихуаны. Миллионы людей пользовались ей в течение тысячелетий, а свидетельств о ее вредоносности практически нет. Нет и необходимости в проведении исследований двойным слепым методом для доказательства эффективности марихуаны. Каждый проницательный доктор, имевший опыт лечения пациентов, подобных описанным в этой книге, знает, что марихуана помогает в какой-то степени многим больным с различными симптомами и синдромами. Что нам неизвестно, так это процент пациентов с тем или иным симптомом, получающих облегчение от марихуаны, или то, сколько из них предпочли бы марихуану самому лучшему из допущенных к применению препаратов. Для выяснения этого, конечно, масштабные исследования с контрольными группами были бы весьма полезны.

Врачи обладают часто недооцениваемой информацией другого рода. Свидетельства пациентов привлекают значительно меньшее внимание, чем раньше, несмотря на то, что являются источником большой доли наших знаний о синтетических и растительных препаратах. Как отметил доктор Лазанья, строгие экспериментальные методики не были нужны, чтобы оценить лечебный потенциал хлоралгидрата, барбитуратов, аспирина, яда кураре, инсулина или пенициллина. Лазанья спрашивает, почему регулирующие инстанции готовы принимать опыт врачей и пациентов в качестве доказательства нежелательных эффектов применения препаратов, но не принимают свидетельства лечебного действия¹.

Существует много современных примеров ценности информации, полученной таким образом: открытие применения анаприлина при стенокардии и гипертонии, диазепама при эпилептическом статусе (продолжительное состояние судорожной активности) и имипрамина (имизина) при недержании мочи у детей. Все эти средства были изначально допущены к применению для других целей. Знаменитый недавний пример — это миноксидил, разработанный Upjohn Company для понижения кровяного давления. Компания не имела ни малейшего представления о том, что при местном применении препарат способен восстанавливать волосяной покров на голове. Но сообщения пациентов (позже подтвержденные официальными исследованиями) были настолько убедительны, что теперь его продают в основном как лекарство от облысения. Другой препарат — третиноин (ретин-А) — первоначально являлся средством для лечения юношеских прыщей. Информация пациентов о том, что он помогает от морщин, побудила к проведению испытаний, подтвердивших это его действие. Дальнейшие исследования ведутся для проверки сообщений, что этот препарат удаляет печеночные пятна — коричневатые, похожие на веснушки изъяны на коже рук и лиц пожилых людей, возникающие при нахождении на солнце.

Еще в 1976 году ограниченные и методологически несовершенные исследования, не получившие широкой известности в медицинских кругах, показали, что прием одной таблетки аспирина в день может предотвратить повторный инфаркт. В 1988 году крупномасштабный эксперимент продемонстрировал это действие настолько убедительно, что исследователи решили прекратить работу и немедленно опубликовать сообщение о его результатах, имеющих такое значение для спасения человеческих жизней. По одному расчету, с середины 70-х до конца 80-х годов могло быть предотвращено до двадцати тысяч смертей, если бы органы здравоохранения раньше осознали ценность аспирина. Марихуана, как и аспирин, известна своей безопасностью и обладает большим потенциалом применения в медицине, но между ними есть и разница — невозможно быть уверенным в действии аспирина на ишемическую болезнь без длительных исследований на большом количестве пациентов, а сообщения, представленные нами, показывают, что конопля часто приносит немедленное облегчение, которое может быть зафиксировано при обследовании одного пациента. Рассказы больных или истории болезни, подобные изложенным в этой книге, являются, в сущности, исследованиями мельчайшего масштаба.

Оценка информации, полученной от больных, представляет собой проблему для ученого-медика: она может быть неверной, может неправильно учитывать благоприятные обстоятельства (отмечать удачи и игнорировать провалы). Если многие больные, страдающие, скажем, от мышечных спазмов, вызванных рассеянным склерозом, принимают марихуану, и только отдельные из них получают облегчение, которого им не приносили обычные медикаменты, именно эти последние привлекут наше внимание. Они и их лечащие врачи, конечно же, будут полны энтузиазма по поводу использования марихуаны и могут начать ее проповедовать. Эти люди искренни, но беспристрастными наблюдателями не являются.

Поэтому многие считают безответственным на основании информации со слов больных предполагать, что конопля может помогать людям с различными недугами. Это было бы сильным возражением, если бы марихуана являлась опасным наркотиком, но, как мы увидим далее, она поразительно безвредна. Даже в том маловероятном случае, что она способна помочь в той степени, о которой рассказывается в этой книге, только немногим людям, все равно можно утверждать, что марихуана должна быть им доступна, так как стоимость ее производства мала, а риск, возникающий при ее применении, совсем невелик.

Информацию, получаемую от больных, может дополнять экспериментальный метод, известный как «рандомизированное испытание на одном пациенте». При экспериментах этого типа активные препараты и плацебо назначаются пациенту в случайном порядке. Этот метод очень полезен, когда масштабные исследования невозможны или неуместны (поскольку болезнь встречается редко), или пациент нетипичен, или реакция на лечение является идиосинкразической².

Ниже приведены фрагменты из отчета о подобном исследовании на одном пациенте, опубликованном в британском журнале Lancet в 1995 году:

 

Прочитав в газетах о том, что курение марихуаны помогало другим больным при симптомах рассеянного склероза, сорокапятилетний мужчина, страдающий от этого недуга, уговорил своего врача выписать рецепт на набилон (британский эквивалент дронабинола). Набилон — это синтетический каннабиноид с сильным противорвотным эффектом. Он допущен для краткосрочного применения людьми, подвергающимися химиотерапии. Пациент почувствовал немедленное облегчение, которое он испытал после приема небольшой дозы препарата, отметив уменьшение боли от мышечных спазмов, прекращение никтурии³ и общее улучшение самочувствия. Поскольку набилон можно получать только по назначению клиники, врач общей практики направил больного в Уэссекский неврологический центр.

Диагноз пациенту был поставлен в 1974 году. Симптомы правосторонних сенсорных нарушений в совокупности с потерей центрального зрения на один глаз и выявленным исследованием глазного дна побледнением обоих оптических дисков позволили диагностировать рассеянный склероз. В течение следующих двадцати лет болезнь представляла собой цепь улучшений и рецидивов, но в целом больной становился все более и более беспомощным. Теперь у него тяжелый парапарез и он не способен передвигаться без посторонней помощи.

Нам было неясно, стало ли облегчение, которое отметил этот пациент, результатом фармакологического действия набилона или эффекта плацебо. Поэтому мы предложили ему оценить препарат в режиме клинического испытания на одном пациенте. Он с готовностью согласился. В течение четырех следующих друг за другом периодов (продолжительностью четыре недели каждый) пациент принимал каждые два дня 1 мг набилона или плацебо. Начальный препарат был определен случайно, а затем периоды приема плацебо и препарата чередовались. Больной был осведомлен о плане исследования, но капсулы, содержащие набилон, были неотличимы от капсул плацебо, и ни он, ни его лечащие врачи не знали, в какие периоды лечения использовался активный препарат. Пациент оценивал эффективность лечения в конце недели, записывая частоту никтурии и используя визуальные аналоговые шкалы для количественной оценки боли и дискомфорта, вызываемых мышечными спазмами, и общего самочувствия.

Результаты испытания приведены на рис. 4. Отчеты пациента показывают поразительное уменьшение частоты никтурии и тяжести мышечных спазмов, улучшение настроения и самочувствия во время лечения набилоном.

Некоторые пациенты, принимающие набилон, испытывают кратковременное чувство эйфории. Наш пациент не испытывал этого состояния, а отметил только непродолжительный седативный эффект после приема активного препарата. Возможно, что это помогло ему определить, когда он принимал плацебо, а когда — активный препарат. Но кажется маловероятным, что испытанное им улучшение явилось результатом поднимающего настроение действия набилона⁴.

 

 

 

Рис. 4. Симптомы рассеянного склероза.