Анафилаксия,лекарственный анафилактический шок. Лечение анафилактического шока.

АНАФИЛАКСИЯ,лекарственный анафилактический шок.Лечение анафилактического шока.

Анафилаксия — острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по I типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление анафилаксии — анафилактический шок.

Этиология

ЛС,яд,контакт с изделиями излатекса(перчатки,презерватив),физические факторы(холод),пищевые продукты,идиопатическая

Патогенез

• Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегра-нуляции тучных клеток ---расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению АД

 

Клиническая картина

• Артериальная гипотёнзия, обморок, шоковое состояние• Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация• Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевротический отёк (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллергического происхождения• Бронхообструктивный синдром• Судорожный синдром• Насморк, затруднённое носовое дыхание
• Затруднение глотания (первый признак отёка гортани)• Расширение зрачков• Тахикардия.

Лечение:1)горизонтальное положение с поднятыми ногами,голову набок,очистить дыхательные пути.

2)в\в 0,18%р-р эпинефрина по 0,2-0,5мл (нет вены-п\к) каждые 5 мин до наступления эффекта

3)ГКС(преднизолон 2-3 мг\кг=3-4 ампулы, гидрокортизон 5-10 мг\кг)в\в или в\м,затем столько же в\в на физрастворе медленно

4)при СН-0,025%строфантина К в 10 мл физиологии

5)при бронхоспазме-аминофиллин 2 ампулы 2,4%-5 мл на 20 физиологии в\в

6)промывание желудка,госпитализация в ОИТАиР

 

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫ, ТРОМБОЛИТИКИ)

Процесс образования тромба включает в себя взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой (поврежденный эндотелий — тромбогенный субстрат), агрегацию тромбоцитов с освобождением веществ, которые еще больше способствуют агрегации и вызывают вазоконстрикцию, и активацию плазменных факторов коагуляции с образованием фибрина. В тромбозе артерий ведущее значение принадлежит активации тромбоцитов, а образование тромба в венах и полостях сердца в большей степени зависит от активации плазменных факторов свертывания

Для профилактики тромбообразования в артериях (включая коронарные) назначают антиагреганты (аспирин, тиклопидин, клопидогрель, дипиридамол); в венах и полостях сердца — антикоагулянты (антиагреганты?); на искусственных клапанах сердца — антикоагулянты в сочетании с дипиридамолом.

 

 

АНТИАГРЕГАНТЫ

Препараты, блокирующие агрегацию Стандарт-ацетилсалициловая кислота (аспирин). Аспирин блокирует циклооксигеназный путь активации тромбоцитов.

 

Аспирин назначают по 50-325 мг/сут. Аспирин является обязательным компонентом лечения всех больных с ИБС. даже низкие дозы аспирина способны вызывать эрозии и язвы желудка, а также геморрагические осложнения, тромбоцитопению, лейкопению и гепатотоксические реакции.

тиклопидина (тиклид) — 500 мг/сут и клопидогреля (плавике) — 75 мг/сут..

Есть данные, что при одновременном назначении антиагрегантов с различным механизмом действия (например, аспирин с клопидогрелем) антитромботический и клинический эффект значительно усиливается. После аортокоронарного шунтирования у больных с искусственными клапанами сердца или при наличии противопоказаний к аспирину применяют дипиридамол (курантил) — 225 мг/сут.

Антитромбоцитарным эффектом обладает гепарин, который действует на тромбин — активный индуктор агрегации тромбоцитов.

 

 

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Гепарин является непрямым ингибитором тромбина. Гепарин даже в небольших дозах при подкожном введении оказывает выраженный антитромботический эффект: уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тробоэмболии легочной артерии, предупреждение инфаркта у больных с нестабильной стенокардией, при инфаркте миокарда — уменьшение частоты образования тромбов в левом желудочке и артериальных тромбоэмболий и даже восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии.
Введение гепарина подкожно:
♦ малые дозы — по 5 тыс. ЕД 2-3 раза в день;
♦ средние дозы — по 10 тыс. ЕД 2 раза в день;
♦ полные дозы — по 12,5 тыс. ЕД 2 раза в день.
Внутривенно:постоянная внутривенная инфузия гепарина показана при тромбоэмболии легочной артерии и остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей, нестабильной стенокардии, ишемическом инсульте. Постоянная инфузия гепарина проводится под контролем показателей свертываемости (удлинение в 1,5-2 раза времени свертывания или активированного частичного тромбопластинового времени). При инфузионном введении средняя скорость обычно составляет 800-1200 ЕД/ч.

 

Низкомолекулярные гепарины не влияют на инактивацию тромбина антитромбином III, но катализируют инактивацию фактора Ха. Низкомолекулярные гепарины надропарин (фраксипарин), дальтепарин (фрагмин), эноксапарин (клек- сан) и другие обладают рядом преимуществ перед обычным гепарином: при подкожном введении не уступают по эффекту внутривенному введению обычного гепарина, не требуют регулярного лабораторного контроля, намного меньше риск кровотечений.

 

Непрямые антикоагулянты нарушают образование в печени активной формы витамина К. Среди непрямых антикоагулянтов различают 2 группы: производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и производные индандиона (фениндион). Несомненными преимуществами обладают кумарины. Они лучше переносятся и оказывают более стабильный антикоагулянтный эффект. Наиболее популярным является варфарин. Обязательное назначение — больным с искусственными механическими клапанами сердца и больным с повышенным риском тромбоэмболий или с тромбоэмболиями в анамнезе. Кроме этого непрямые антикоагулянты применяют для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Для контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами применяют определение МНО. В большинстве случаев достаточно поддержание МНО в пределах 2,0-3,0. У больных с механическими клапанами сердца обычно поддерживают МНО в диапазоне от 3,0 до 4,0, особенно при наличии механического клапана в трикуспидальной позиции. При невозможности определения МНО для контроля антикоагулянтной терапии можно использовать определение протромбинового времени -— увеличение в 1,3-2,5 раза или протромбинового индекса — снижение до 50-60 %.

Варфарин (кумадин) — по 10-15 мг/сут в первые 2-3 дня, далее обычно от 2 до 10 мг/сут.
Аценокумарол (синкумар) — по 12-20 мг/сут в первые 2-3 дня, далее от 2 до 8 мг/сут.
Фениндион (фенилин) — по 0,12-0,18 г/сут в первые 2-3 дня, далее по 0,03-0,06 г/сут.

 

 

Антацидные средства

Антацидные средства — слабые основания, способные нейтрализовать НС1 и повышать рН до 4,0-4,5. При таком рН активность пепсина значительно снижается. Антациды применяют при изжоге, гиперацидном гастрите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни (уменьшают боль, а при систематическом применении могут способствовать рубцеванию язвы).

Наиболее употребительны магния гидроокись, алюминия гидроокись, натрия гидрокарбонат. Действие препаратов кратковременное - 0,5-1 ч натощак и около 2ч — после приема пищи.

Магния гидроокись - Mg(OH)2 нейтрализует НС1. Взаимодействуя с НС1, образует MgCl2, обладающий послабляющими свойствами. Небольшие количества ионов Mg2+ могут всасываться и при почечной недостаточности оказывать резорбтивное действие (снижение артериального давления).

Алюминия гидроокись - А1(ОН)3 нейтрализует НС1 и обладает слабыми адсорбирующими свойствами (адсорбирует пепсин, желчные кислоты). Считают, что А1(ОН)3 стимулирует синтез простагландинов Е и 12 и за счет этого оказывает слабое гастропротекторное действие.

Препарат может вызывать констипацию. Связывает фосфаты и препятствует их всасыванию. Не-большое количество А13+ всасывается и при почечной недостаточности может вызывать проявления остеодистрофии, миопатии, энцефалопатии.

В медицинской практике применяют комбинации Mg(OH)2 и А1(ОН)3 — препараты «Алмагель», «Маалокс». При лечении язвенной болезни эти препараты принимают после еды через 1 ч (в первый час буферную роль выполняет пища) и через 3 ч (для нейтрализации вторичной волны секреции); обязательно назначение антацидного препарата на ночь.

Натрия гидрокарбонат - NaHC03; быстро нейтрализует HC1; эффективен при изжоге.

Для систематического применения натрия гидрокарбонат мало пригоден, так как при взаимодействии с НС1 образует С02, который стимулирует секрецию НС1. Кроме того, натрия гидрокарбонат хорошо всасывается в кишечнике и может вызывать алкалоз.

Хроническое применение натрия гидрокарбоната может способствовать развитию нефролитиаза (при повышении рН мочи образуются фосфатно-кальциевые нерастворимые соединения). Не следует сочетать натрия гидрокарбонат с молочными продуктами: развивается молочно-щелочной синдром (гиперкальциемия, алкалоз, нефрокальциноз).

Группа макролидов

Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (мидекамицин, спирамицин, джозамицин). Основное клиническое значение имеет активность макролидов в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (микоплазмы, хламидии, кампилобактеры, легионеллы). Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков.

Классификация макролидов

14-членные	15-членные (азалиды)	16-членные
Природные
Эритромицин		Спирамицин
Джозамицин
Мидекамицин
Полусинтетические
Кларитромицин	Азитромицин	Мидекамицина ацетат
Рокситромицин

 

Механизм действия

Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Как правило, макролиды оказывают бактериостатическое действие, но в высоких концентрациях способны действовать бактерицидно на БГСА, пневмококк, возбудителей коклюша и дифтерии. Макролиды проявляют ПАЭ в отношении грамположительных кокков. Кроме антибактериального действия макролиды обладают иммуномодулирующей и умеренной противовоспалительной активностью.

Спектр активности

Макролиды активны в отношении грамположительных кокков, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus (кроме MRSA). В последние годы отмечено нарастание резистентности, но при этом 16-членные макролиды в некоторых случаях могут сохранять активность в отношении пневмококков и пиогенных стрептококков, устойчивых к 14- и 15-членным препаратам.

Макролиды действуют на возбудителей коклюша и дифтерии, моракселлы, легионеллы, кампилобактеры, листерии, спирохеты, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, анаэробы (исключая B.fragilis).

Азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении H.influenzae, а кларитромицин - против H.pylori и атипичных микобактерий (M.avium и др.). Действие кларитромицина на H.influenzae и ряд других возбудителей усиливает его активный метаболит - 14-гидроксикларитромицин. Спирамицин, азитромицин и рокситромицин активны в отношении некоторых простейших (T.gondii, Cryptosporidium spp.).

Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. обладают природной устойчивостью ко всем макролидам.

Фармакокинетика

Всасывание макролидов в ЖКТ зависит от вида препарата, лекарственной формы и присутствия пищи. Пища значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени - рокситромицина, азитромицина и мидекамицина, практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина.

Макролиды относятся к тканевым антибиотикам, так как их концентрации в сыворотке крови значительно ниже тканевых и варьируют у различных препаратов. Наиболее высокие сывороточные концентрации отмечаются у рокситромицина, самые низкие - у азитромицина.

Макролиды в различной степени связываются с белками плазмы крови. Наибольшее связывание с белками плазмы отмечается у рокситромицина (более 90%), наименьшее - у спирамицина (менее 20%). Они хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах (в том числе в предстательной железе), особенно при воспалении. При этом макролиды проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.

Метаболизируются макролиды в печени при участии микросомальной системы цитохрома P-450, метаболиты выводятся преимущественно с желчью. Один из метаболитов кларитромицина обладает антимикробной активностью. Метаболиты выводятся преимущественно с желчью, почечная экскреция составляет 5-10%. Период полувыведенияпрепаратов колеблется от 1 ч (мидекамицин) до 55 ч (азитромицин). При почечной недостаточности у большинства макролидов (кроме кларитромицина и рокситромицина) этот параметр не изменяется. При циррозе печени возможно значительное увеличение периода полувыведения эритромицина и джозамицина.

Нежелательные реакции

Макролиды являются одной из самых безопасных групп АМП. НР в целом встречаются редко.

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще других их вызывает эритромицин, оказывающий прокинетическое действие, реже всего - спирамицин и джозамицин).

Печень: транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, которые могут проявляться желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой (чаще при применении эритромицина и кларитромицина, очень редко при использовании спирамицина и джозамицина).

ЦНС: головная боль, головокружение, нарушения слуха (редко при в/в введении больших доз эритромицина или кларитромицина).

Сердце: удлинение интервала QT на электрокардиограмме (редко).

Местные реакции: флебит и тромбофлебит при в/в введении, вызванные местнораздражающим действием (макролиды нельзя вводить в концентрированном виде и струйно, они вводятся только путем медленной инфузии).

Аллергические реакции (сыпь, крапивница и др.) отмечаются очень редко.

Показания

Инфекции ВДП: стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит, ОСО у детей (азитромицин).

Инфекции НДП: обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония (включая атипичную).

Коклюш.

Дифтерия (эритромицин в сочетании с антидифтерийной сывороткой).

Инфекции кожи и мягких тканей.

ИППП: хламидиоз, сифилис (кроме нейросифилиса), мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема.

Инфекции полости рта: периодонтит, периостит.

Тяжелая угревая сыпь (эритромицин, азитромицин).

Кампилобактерный гастроэнтерит (эритромицин).

Эрадикация H.pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (кларитромицин в сочетании с амоксициллином, метронидазолом и антисекреторными препаратами).

Токсоплазмоз (чаще спирамицин).

Криптоспоридиоз (спирамицин, рокситромицин).

Профилактика и лечение микобактериоза, вызванного M.avium у больных СПИДом (кларитромицин, азитромицин).

Профилактическое применение:

профилактика коклюша у людей, контактировавших с больными (эритромицин);

санация носителей менингококка (спирамицин);

круглогодичная профилактика ревматизма при аллергии на пенициллин (эритромицин);

профилактика эндокардита в стоматологии (азитромицин, кларитромицин);

деконтаминация кишечника перед операцией на толстой кишке (эритромицин в сочетании с канамицином).

Противопоказания

Аллергическая реакция на макролиды.

Беременность (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин).

Кормление грудью (джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин).

Предупреждения

Беременность. Имеются данные о нежелательном влиянии кларитромицина на плод. Информация, доказывающая безопасность рокситромицина и мидекамицина для плода, отсутствует, поэтому их также не следует назначать во время беременности. Эритромицин, джозамицин и спирамицин не оказывают отрицательного действия на плод и могут назначаться беременным. Азитромицин применяется при беременности в случае крайней необходимости.

Кормление грудью. Большинство макролидов проникает в грудное молоко (по азитромицину данные отсутствуют). Информация о безопасности для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, имеется только для эритромицина. Применения других макролидов женщинам, кормящим грудью, следует по возможности избегать.

Педиатрия. Безопасность кларитромицина у детей до 6 мес не установлена. Период полувыведения рокситромицина у детей может увеличиваться до 20 ч.

Гериатрия. Каких-либо ограничений для применения макролидов у людей пожилого возраста не существует, однако надо учитывать возможные возрастные изменения функции печени, а также повышенный риск нарушений слуха при использовании эритромицина.

Нарушение функции почек. При понижении клиренса креатинина менее 30 мл/мин период полувыведения кларитромицина может увеличиваться до 20 ч, а его активного метаболита - до 40 ч. Период полувыведения рокситромицина может возрастать до 15 ч при понижении клиренса креатинина до 10 мл/мин. В таких ситуациях может потребоваться коррекция режима дозирования этих макролидов.

Нарушение функции печени. При тяжелых заболеваниях печени макролиды следует применять с осторожностью, поскольку может увеличиваться период полувыведения и возрастать риск их гепатотоксичности, в особенности таких препаратов, как эритромицин и джозамицин.

Заболевания сердца. С осторожностью использовать при удлинении интервала QT на электрокардиограмме.

Информация для пациентов

Большинство макролидов следует принимать внутрь за 1 ч до или через 2 ч после еды и лишь кларитромицин, спирамицин и джозамицин можно принимать независимо от приема пищи.

Эритромицин при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды.

Жидкие лекарственные формы для приема внутрь готовить и принимать в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии, особенно при стрептококковых инфекциях.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Не принимать макролиды совместно с антацидами.

Во время лечения эритромицином не употреблять алкоголь.

Таблица. Препараты группы макролидов.
Основные характеристики и особенности применения

МНН	Лекформа ЛС	F (внутрь), %	Т½, ч^*	Режим дозирования	Особенности ЛС
Эритромицин	Табл. 0,1 г; 0,2 г; 0,25 г и 0,5 г Гран. д/сусп. 0,125 г/5 мл; 0,2 г/5 мл; 0,4 г/5 мл Свечи, 0,05 г и 0,1 г (для детей) Сусп. д/приема внутрь 0,125 г/5 мл; 0,25 г/5 мл Пор. д/ин. 0,05 г; 0,1 г; 0,2 г во флак.	30-65	1,5-2,5	Внутрь (за 1 ч до еды) Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 6 ч; при стрептококковом тонзиллофарингите - 0,25 г каждые 8-12 ч; для профилактики ревматизма - 0,25 г каждые 12 ч Дети: до 1 мес: см. раздел «Применение АМП у детей»; старше 1 мес: 40-50 мг/кг/сут в 3-4 приема (можно применять ректально) В/в Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 6 ч Дети: 30 мг/кг/сут в 2-4 введения Перед в/в введением разовую дозу разводят как минимум в 250 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида, вводят в течение 45-60 мин	Пища значительно уменьшает биодоступность при приеме внутрь. Частое развитие НР со стороны ЖКТ. Клинически значимое взаимодействие с другими ЛС (теофиллин, карбамазепин, терфенадин, цизаприд, дизопирамид, циклоспорин и др.). Можно использовать при беременности и кормлении грудью
Кларитромицин	Табл. 0,25 г и 0,5 г Табл. замедл. высв. 0,5 г Пор. д/сусп. 0,125 г/5 мл Пор. д/ин. 0,5 г во флак.	50-55	3-7	Внутрь (независимо от приема пищи) Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 12 ч; для профилактики эндокардита - 0,5 г за 1 ч до процедуры Дети старше 6 мес: 15 мг/кг/сут в 2 приема; для профилактики эндокардита - 15 мг/кг за 1 ч до процедуры В/в Взрослые: 0,5 г каждые 12 ч Перед в/в введением разовую дозу разводят как минимум в 250 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида, вводят в течение 45-60 мин	Отличия от эритромицина: - более высокая активность в отношении H.pylori и атипичных микобактерий; - лучшая биодоступность при приеме внутрь; - более высокие концентрации в тканях; - наличие активного метаболита; - при почечной недостаточности возможно увеличение Т½; - не применяется у детей до 6 мес, при беременности и кормлении грудью
Рокситромицин	Табл. 0,05 г; 0,1 г; 0,15 г; 0,3 г		10-12	Внутрь (за 1 ч до еды) Взрослые: 0,3 г/сут в 1 или 2 приема Дети: 5-8 мг/кг/сут в 2 приема	Отличия от эритромицина: - более высокая биодоступность; - более высокие концентрации в крови и тканях; - пища не влияет на всасывание; - при тяжелой почечной недостаточности возможно увеличение Т½; - лучше переносится; - менее вероятны лекарственные взаимодействия; - не применяется при беременности и кормлении грудью
Азитромицин	Капс. 0,25 г Табл. 0,125 г; 0,5 г Пор. д/сусп. 0,2 г/5 мл во флак. по 15 мл и 30 мл; 0,1 г/5 мл во флак. по 20 мл Сироп 100 мг/5 мл; 200 мг/5 мл		35-55	Внутрь (за 1 ч до еды) Взрослые: 0,5 г/сут в течение 3 дней или в 1-й день 0,5 г, 2-5-й дни - по 0,25 г, в один прием; при остром хламидийном уретрите и цервиците - 1,0 г однократно Дети: 10 мг/кг/сут в течение 3 дней или в 1-й день - 10 мг/кг, 2-5-й дни - по 5 мг/кг, в один прием; при ОСО - 30 мг/кг однократно или 10 мг/кг/сут в течение 3 дней	Отличия от эритромицина: - более активен в отношении H.influenzae; - действует на некоторые энтеробактерии; - биодоступность меньше зависит от приема пищи, но желательно принимать натощак; - самые высокие среди макролидов концентрации в тканях, но низкие в крови; - лучше переносится; - принимается 1 раз в сутки; - возможны короткие курсы (3-5 дней); - при остром урогенитальном хламидиозе и ОСО у детей может применяться однократно
Спирамицин	Табл. 1,5 млн МЕ и 3 млн МЕ Гран. д/сусп. 1,5 млн МЕ; 375 тыс. МЕ; 750 тыс. МЕ в пак. Пор. лиоф. д/ин. 1,5 млн МЕ	10-60	6-12	Внутрь (независимо от приема пищи) Взрослые: 6-9 млн МЕ/сут в 2-3 приема Дети: масса тела до 10 кг - 2-4 пак. по 375 тыс. МЕ в сутки в 2 приема; 10-20 кг - 2-4 пак. по 750 тыс. МЕ в сутки в 2 приема; более 20 кг - 1,5 млн МЕ/10 кг/сут в 2 приема В/в Взрослые: 4,5-9 млн МЕ/сут в 3 введения Перед в/в введением разовую дозу растворяют в 4 мл воды для инъекций, а затем добавляют 100 мл 5 % р-ра глюкозы; вводят в течение 1 ч	Отличия от эритромицина: - активен в отношении некоторых стрептококков, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам; - пища не влияет на биодоступность; - создает более высокие концентрации в тканях; - лучше переносится; - не установлены клинически значимые лекарственные взаимодействия; - применяется при токсоплазмозе и криптоспоридиозе; - детям назначается только внутрь; - не применяется при кормлении грудью
Джозамицин	Табл. 0,5 г Сусп. 0,15 г/5 мл во флак. по 100 мл и 0,3 г/5 мл во флак. по 100 мл	НД	1,5-2,5	Внутрь Взрослые: 0,5 г каждые 8 ч При хламидиозе у беременных - 0,75 мг каждые 8 ч в течение 7 дней Дети: 30-50 мг/кг/сут в 3 приема	Отличия от эритромицина: - активен в отношении некоторых эритромицино-резистентных штаммов стрептококков и стафилококков; - пища не влияет на биодоступность; - лучше переносится; - менее вероятны лекарственные взаимодействия; - не применяется при кормлении грудью
Мидекамицин	Табл. 0,4 г	НД	1,0-1,5	Внутрь (за 1 ч до еды) Взрослые и дети старше 12 лет: 0,4 г каждые 8 ч	Отличия от эритромицина: - биодоступность меньше зависит от пищи, но желательно принимать за 1 ч до еды; - более высокие концентрации в тканях; - лучше переносится; - менее вероятны лекарственные взаимодействия; - не применяется при беременности и кормлении грудью
Мидекамицина ацетат	Пор. д/сусп. д/приема внутрь 0,175 г/5 мл во флак. по 115 мл	НД	1,0-1,5	Внутрь (за 1 ч до еды) Дети до 12 лет: 30-50 мг/кг/сут в 2-3 приема	Отличия от мидекамицина: - более активен in vitro; - лучше всасывается в ЖКТ; - создает более высокие концентрации в крови и в тканях

^* При нормальной функции почек

НД - нет данных

 

 

8.b -адреноблокаторы

Общепринятой классификации БАБ не существует. Большинство применяющихся в настоящее время в клинической практике препаратов удобно разделить на четыре группы (табл.1) в зависимости от β₁-селективности и внутренней симпатомиметической активности (ВСА).

Таблица 1

Классификация β-адреноблокирующих средств

Неселективные без ВСА	Кардиоселек-тивные без ВСА	Неселективные с ВСА	Кардиоселективные с ВСА	Неселективные с альфа-1-адрен. активностью
Пропранолол (анаприлин, обсидан) Надолол (коргард) Тимолол Метипроналол Соталол	Атенолол Бетаксолол Бисопролол Метопролол Небиволол Талинолол	Бопиндолол Пенбутолол Окспренолол Пиндолол	Ацебуталол	Карведилол Лабатолол

 

Важное свойство, влияющее на эффективность и переносимость БАБ – наличие или отсутствие ВСА. Оказалось, выраженность блокады β₁-адренорецепторов лежит в основе благоприятного влияния БАБ на прогноз заболевания, наличие же ВСА препятствует этому действию.

Результаты клинических исследований подтвердили, что БАБ с ВСА менее эффективны, чем БАБ без ВСА, поэтому в настоящее время БАБ с ВСА используются редко.

Некоторые БАБ обладают дополнительным свойством оказывать сосудорасширяющее действие. В большинстве случаев это достигается за счет наличия у них λ₁-адреноблокирующей активности (лабеталол и карведилол). Небиволол же оказывает сосудорасширяющее действие за счет способности образовывать оксид азота (NO).

Фармакокинетические особенности различных БАБ в значительной мере определяются степенью их растворимостью в жирах и воде. На основании этого различают их три группы:

1. жирорастворимые (или липофильные);

2. водорастворимые (или гидрофильные);

3. гидро-водорастворимые.

Липофильные БАБ (бетаксолол, карведилол, небивалол, метопролол, пропранолол, тимолол и др.) быстро и полностью (более 90%) всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), обычно метаболизируются в печени (80-100%). По этой причине разовые дозы или кратность приема липофильных БАБ необходимо уменьшать у больных со сниженным печеночным кровотоком (т.е. у пожилых лиц, больных с сердечной недостаточностью или циррозом печени). С другой стороны, ЛС и факторы, которые уменьшают (циметидин) или, наоборот, повышают (барбитураты, рифампицин, алкоголь, злостное курение) активность микросомальных ферментов печени, соответственно, замедляют или ускоряют элиминацию липофильных БАБ, что нужно учитывать в каждом конкретном случае. Показано, например, что курение сигарет ослабляет гипотензивное действие липофильных БАБ, не оказывая существенного влияния на эффективность гидрофильных БАБ. Доказано, что липофильные БАБ увеличивают выживаемость у больных ИБС за счет снижения частоты фибрилляции желудочков и уменьшения симпатического влияния на сердце. К недостатку липофильных БАБ следует отнести их свойство легко проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, этим объясняют повышенную частоту побочных явлений со стороны нервной системы (бессонница, общая слабость, сонливость, депрессия, кошмарные сновидения). Однако результаты недавно проведенных исследований, в частности, метаанализ данных наблюдений за 35000 больных, получавших БАБ после инфаркта миокарда, не подтвердили никакой зависимости между способностью того или иного БАБ растворяться в жирах и оказывать побочные действия.

Гидрофильные БАБ (атенолол, надолол, сатолол) не полностью (30-70%) и неравномерно всасываются в ЖКТ и обычно в незначительной мере (до 20%) метаболизируются в печени. В основном они экскретируются почками с мочой в неизменном виде (40-70%) или в виде метаболитов.

Некоторые БАБ растворяются как в жирах, так и в воде (ацебуталол, бисопролол, пиндолол). Они имеют два пути элиминации – печеночный метаболизм и почечная экскреция. От 40 до 60% всосавшегося в ЖКТ ЛС метаболизируется в печени, а остальная часть выводится через почки в неизменном виде.

Суточные дозы, кратность приема наиболее часто применяющихся БАБ для лечения АГ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Индивидуальные свойства β-адреноблокаторов

ЛС	Суточная доза в мг	Кратность приема	Период полувыведения (ч)
Атенолол	50-100	1-2	6-9
Бетаксолол	10-20		16-22
Бисопролол	2,5-10		7-15
Метопролол	50-300	2-3	3-7
Небиволол
Пропранолол	40-480	2-4	2-5

 

 

Фармакодинамические эффекты β-адреноблокаторов

1. Эффекты, связанные преимущественно с блокадой β₁-адренорецепторов:

· уменьшение частоты сердечных сокращений;

· замедление АВ-проводимости;

· снижение возбудимости миокарда желудочков;

· снижение сократительной способности миокарда;

· снижение АД;

· снижение давления в системе воротной вены (за счет уменьшения печеночного и мезентериального артериального кровотока.

2. Эффекты, связанные частично или полностью с блокадой β₂-адренорецепторов:

· бронхоконстрикция;

· нарушение мобилизации глюкозы из печени в кровь вследствие торможения гликогенолиза и гликонеогенеза;

· артериальная вазоконстрикция (увеличение ОПС), уменьшение печеночного кровотока, ухудшение кровоснабжения в конечностях;

· повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода;

· нарушение липидного состава крови (повышение содержания триглицеридов и снижение уровня холестерина ЛПВП.

3. Неспецифические эффекты (присущи некоторым В-АБ и непосредственно не связаны с блокадой β-адренорецепторов):

· блокада калиевых каналов кардиомиоцитов (свойства антиаритмических препаратов III класса). Этот эффект характерен лишь для нипрадиола и соталола;

· блокада натриевых каналов (свойства антиаритмических ЛС I класса). Это относится к БАБ, оказывающих прямое действие на мембраны кардиомиоцитов (пропранолол, ацебутолол, нипрадиол, пиндалол, оксипренолол).

Второстепенные фармакодинамические эффекты β-адреноблокаторов.

1. Эффекты, связанные с блокадой β-адреноблокаторов:

· торможение секреции ренина юкстагломерулярных аппаратом почек;

· торможение образования ангиотензина II в сосудистой стенке;

· стимуляция образования простациклина эндотелием сосудистой стенки;

· усиление секреции предсердного натрийуретического фактора в ответ на физическую нагрузку;

· усиление моторики ЖКТ;

· нарушение опорожнения мочевого пузыря (этот эффект нежелателен у больных с гиперплазией предстательной железы, но полезен при лечении недержания мочи, особенно вызванного психоэмоциональным стрессом);

· уменьшение секреции сальных желез (уменьшается слезоотделение);

· уменьшение накопления ионов кальция в ишемизированных кардиомиоцитах (предполагается, что отчасти этим эффектом объясняется кардиопротективное действие БАБ в остром периоде инфаркта миокарда).

2. Неспецифические эффекты: торможение агрегации тромбоцитов и образования тромбоксана А2 (эти эффекты наблюдаются только при длительном применении пропранолола, метопролола, тимолола).

Показания к применению:

· молодой и средний возраст с АГ (также эффективны у больных пожилого возраста);

· признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический синдром);

· сопутствующая ИБС и инфаркт миокарда;

· сопутствующая предсердная и желудочковая экстрасистолия;

· высокая активность ренина;

· гипертиреоз;

· АГ и беременность;

· АГ и постоянная форма мерцательной аритмии;

· мигрень;

· сопутствующая дисфункция левого желудочка и хроническая сердечная недостаточность (ФК II-III).

Противопоказания:

· синусовая брадикардия или СССУ;

· атриовентрикулярная блокада выше I степени;

· кардиогенный шок;

· бронхиальная астма или ХОБЛ;

· индивидуальная переносимость БАБ, в т.ч. аллергия.

Относительные противопоказания:

· сахарный диабет;

· нарушения периферического кровообращения;

· выраженная хроническая сердечная недостаточность (ФК IV).

Побочные действия бета-адреноблокаторов:

· ухудшение насосной функции сердца с появлением (или усилением) симптомов хронической сердечной недостаточности;

· брадикардия или блокады сердца;

· артериальная гипотония;

· психоэмоциональные расстройства;

· диспептический синдром;

· периферическая вазоконстрикция;

· снижение гликогенолиза;

· синдром отмены;

· нарушение липидного обмена;

· мышечная слабость, снижение толерантности к нагрузке;

· импотенция и снижение либидо;

· ухудшение функции почек вследствие снижения перфузии;

· уменьшение продукции слез;

· гипотрофия плода.

 

10.Бронхорасширяющие средства (синонимы: бронходилататоры, бронхолитические средства, бронхолитики) — лекарственные средства разных фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его регуляции. В эту группу не включают средства, бронхорасширяющий эффект которых обусловлен действием на вызывающие бронхиальную обструкцию патологические процессы, например, на воспаление, аллергию (глюкокортикоиды, кетотифен и др.).

Тонус бронхиальных мышц формируется балансом констрикторных влияний (через аденозиновые и м-холинорецепторы бронхов) и дилатирующих — главным образом через цАМФ, количество которого в бронхиальных мышцах определяется соотношением его синтеза (стимулируемого возбуждением ₂-адренорецепторов) и распада под влиянием фосфодиэстеразы. Соответственно Б. с. представлены в основном препаратами трех следующих групп: 1) ₂-адреномиметики, 2) м-холинолитики, 3) производные ксантина — миотропные спазмолитики, блокирующие бронхоконстрикторные эффекты аденозина и ингибирующие фосфодиэстеразу.

Адреномиметики составляют наибольшее число препаратов, используемых в качестве Б. с. Применяются и неизбирательные+-адреномиметики адреналин (для купирования приступа удушья) и эфедрин, и влияющие на ₁+₂-адренорецепторы изадрин и орципреналин (см. Адреномиметические средства), но ведущее место среди препаратов этой группы занимают селективные ₂-адреностимуляторы гексопреналин, сальбутамол, савентол, сальметерол, тербуталин, фенот