Лечение лёгочной гипертензии

1. Лечение идиопатической лёгочной артериальной гипертензии

Лечение пациентов с ИЛАГ не следует рассматривать как простое назначение препаратов, так как оно характеризуется сложной стратегией, которая требует последовательную оценку тяжести, глубокое понимание гемодинамики, и знание эффективности лекарственных препаратов. На любом из этих этапов, знания и опыт лечащего врача имеют решающее значение для оптимизации результатов лечения пациента.

Для лечения лёгочной артериальной гипертензии рекомендуются общепринятые традиционные подходы и специфические (базисные) препараты и/или комбинированная терапия.

Традиционная (базовая) терапия:

I. Немедикаментозные:

Кислородотерапия - при снижении насыщения (сатурации) крови кислородом ниже 90%

(РаО₂ менее 60 мм.рт.ст.) рекомендованы длительные (до 18 и более часов в сутки) ингаляции

кислорода.

II. Медикаментозное лечение:

1. Пероральные антикоагулянты: Варфарин под контролем МНО.

Стартовая доза Варфарина 2,5-5мг под контролем МНО (2 – 3).

2. Диуретики (Фуросемид, и др.). Показаны пациентам с правожелудочковой сердечной недостаточностью. Дозы подбираются индивидуально. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.

1. Дигоксин – при правожелудочковой сердечной недостаточности.

Специфические препараты (по доступности):

Специфическую терапию необходимо начинать при отрицательном результате вазореактивного теста (который проводится при катетеризации правых отделов сердца) и отсутствии положительной динамики от использования БКК.

I. Простаноиды – (Э попростенол, Илопрост, Т репростинил, Б ерапрост). В настоящее время ПГ являются перспективной группой препаратов для лечения ЛГ, поскольку помимо вазодилатирующего обладают антиагрегационным и антипролиферативным действием.

II. Антагонисты рецепторов эндотелина-1 характеризуются мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток (Бозентан, Амбризентан, Мацитентан).

III. Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (Силденафил, Тадалафил)- мощные селективные ингибиторы цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы тип 5. Предотвращая деградацию цГМФ, вызывают снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка.

IV. Растворимый стимулятор гуанилатциклазы (Риоцигуат)

Комбинированная терапия. Использование для лечения пациентов ЛАГ комбинации базисных лекарственных препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, является эффективным подходом. При этом возможно одновременное назначение двух препаратов, либо присоединение второго или третьего препарата к предшествующей терапии, которая оказалась недостаточно эффективной.

Хирургическое лечение: При неэффективности медикаментозной терапии рассматривается возможность хирургического лечения - предсердной септостомии или трансплантации легких или комплекса сердце-легкие.

Алгоритм лечения лёгочной артериальной гипертензии (рис.2)

Алгоритмы лечения применимы к пациентам, определенным к ФК II, III, и IV по модифицированной классификации NYHA. Для пациентов из группы NYHA ФК I наиболее подходящая стратегия еще не разработана.

Лечение пациентов с ФК II (NYHA)

• Лечение начинают с общепринятой терапии, которая включает пероральные антикоагулянты (только при ИЛАГ и ХТЛГ) (класс рекомендации: IIa), диуретики в случае задержки жидкости (класс рекомендации: I). Дополнительная кислородотерапия рассматривается в случае артериальной гипоксемии.

· Если вазореактивный тест положительный, следует лечить оптимально переносимой дозой блокаторов кальциевых каналов (БКК) (класс рекомендации: I). Поддержание положительного ответа (контролируется / хороший прогноз) должно быть оценено через 3-6 месяцев лечения, а также в долгосрочной перспективе, так как у некоторых пациентов может отсутствовать эффект на БКК с течением времени (Амлодипин 5мг/сут).

· Пациенты с отрицательным вазореактивным тестом должны получать специфическое лечение (Бозентан, Амбрисентан, Силденафил, Тадалафил, Мацитентан, Риоцигуат (уровень доказательности A).

Лечение пациентов с ФК III (NYHA)

· Общепринятая терапия (класс доказательности: I).

· Пациентов с положительным ответом на вазореактивный тест следует лечить оптимально переносимыми дозами БКК (класс рекомендации: I). Поддержание положительного ответа (контролируется / хороший прогноз) должно быть подтверждено через 3-6 месяцев лечения. Контроль длительной терапии БКК.

• Пациентам с отрицательным вазореактивным ответом (или вазореактивным пациентам, которые остаются в NYHA ФК III, несмотря на фоновое лечение БКК) рекомендуется следующий подход:.

- Силденафил 20 мг два раза в день (уровень доказательности А),

или

- Тадалафил 40 мг в день (уровень доказательности А),

или

- Бозентан 62,5 мг перорально два раза в день, в течение первых 4 недель, а затем титровать до целевой дозы 125 мг два раза в день (уровень доказательности А) (проверить последовательные функции печени),

или

- Амбризентан 5 мг (уровень доказательности А),

или

- Ингаляции илопроста 1 ампула (2,5-5 мкг) каждые 4 часа (уровень доказательности А).

- Мацитентан и Риоцигуат еще коммерчески не доступны во многих странах. Тем не менее, эти два препарата доказали в рандомизированных клинических испытаниях, что имеют дополнительные преимущества и должны рассматриваться в качестве терапии первой линии после традиционной.

 

 

Ответ на лечение должен быть оценен в течение 3х месяцев:

A. Если пациент показывает положительный ответ, то лечение должно быть продолжено монотерапией с помощью 1-го из вышеуказанных препаратов и каждые 3-6 месяцев он должен проходить контрольное обследование (класс рекомендации: I).

B. Если положительного результат не достигается, необходимо рассмотреть вопрос о назначении комбинированной терапии (класс рекомендации: I). Рекомендуются следующие комбинации:

- Силденафил + ингаляционный Илопрост

- Ингаляции Илопроста + Бозентан

- Силденафил + Бозентан

- Тадалафил + Бозентан

- Простаноид + Силденафил

- Также может рассматриваться тройная комбинированная терапия (класс рекомендации IIb).

1. Если пациент показывает положительный ответ, то лечение должно быть продолжено комбинированной терапией с контролем состояния каждые 3-6 месяцев.
2. Если положительного ответа на комбинированную терапию нет, необходимо рассмотреть следующие подходы:

• Внутривенная инфузия Эпопростенола (класс рекомендации: I). Начальная доза 2 нгм/кг/мин. Доза может быть увеличена постепенно, до достижения оптимальной дозы или до развития побочных эффектов (головная боль, приливы, диарея, или боли в ногах). Большинство пациентов хорошо переносят среднюю дозу 20-40 нг / кг / мин. Тем не менее, оптимальная доза может значительно отличаться между пациентами; в частности у детей требуется гораздо более высокая доза эпопростенола для оптимального ответа (т.е. 80-200 нг / кг / мин)

или

• Начните подкожно (класс рекомендации: I) или в/в (класс рекомендации: IIa) инфузию Трепростинила. Начальная доза 1-2 нг/кг/мин. Дозу следует титровать медленно, особенно если есть боль в месте инъекции. Большинство пациентов хорошо переносит среднюю дозу 20-40 нг/кг/мин.,

или

• Начните в/в инфузию Илопроста (класс рекомендации: IIa). Начальная доза 0,5 нг / кг / мин. Доза может быть постепенно увеличена до оптимальных цифр, средняя доза 20-40 нг / кг / мин.
• Рассмотрите вопрос о проведении предсердной септостомии (класс рекомендации: IIb).
• Отдельных лиц можно направить для рассмотрения вопроса о трансплантации легких (класс рекомендации: I).

 

Лечение пациентов с ФК классом IV по (NYHA)

Пациентам из группы NYHA ФК IV не нужен вазореактивный тест, их следует лечить фоновой терапией (класс рекомендации: I)

• Срочно оценить возможность трансплантации легких (класс рекомендации: I).

• Пациентов из группы NYHA ФК IV с компенсированной функцией ПЖ следует рассматривать также, как пациентов из группы NYHA ФК III. Несмотря на отсутствие надежных доказательств и высокую стоимость, стоит рассмотреть применение последовательной комбинированной терапии с препаратами упомянутыми выше. (класс рекомендации: I).
• Комбинированная терапия (класс рекомендации: IIb).
• Пациентов из группы NYHA ФК IV с декомпенсированной функцией ПЖ следует лечить непрерывной инфузией эпопростенола в качестве главной терапии (класс рекомендации: I).
• Предсердная септостомия (класс рекомендации: IIa) и или трансплантация легких (класс рекомендации: I) показаны для пациентов, которые не отвечают на лечение и которых беспокоят часто повторяющиеся обмороки и/или нарастает правожелудочковая сердечная недостаточность. Эти процедуры должны выполняться только в специализированных центрах.

Выбор специфических препаратов зависит от целого ряда факторов, в том числе их стоимости, доступности, пути введения, побочных эффектов, предпочтений пациента и опыта врача.