Снижение уровня лечения, когда астма под контролем (ступень вниз)

· При контроле с помощью ингаляций средних и высоких доз глюкокортикостероидов: 50%-е снижение дозы с 3-месячными интервалами.

· При контроле с помощью ингаляций низких доз глюкокортикостероидов: сократить прием лекарства до одного раза в день

· При контроле с помощью сочетания ингаляции глюкокортикостероидов и β₂-агониста длительного действия, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов на 50% и продолжать применение β₂-агониста длительного действия

· Если контроль удается поддерживать, уменьшить дозу ингаляции глюкокортикостероидов до малой и прекратить применение β₂-агониста длительного действия

Ступень лечения вверх при потере контроля астмы

Потребность в повторных ингаляциях β₂-агонистов в течение 1-2 дней и более указывает на необходимость в пересмотре и увеличения объема поддерживающей терапии.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов. Обострение бронхиальной астмы харак­теризуется ухудшением состояния больного в течение последних нескольких часов или дней.

Причины обострений бронхиальной астмы:

К развитию обострений бронхиальной астмы могут привести различные триггерные факторы, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм:

1. бытовые и внешние аллергены;
2. аэрополлютанты;
3. прием лекарственных препаратов (аспирин, НПВС);
4. инфекции дыхательных путей (вирусные, бактериальные);
5. бактериальный синусит, ринит;
6. гастроэзофагеальный рефлюкс;
7. беременность;
8. психоэмоциональные факторы;
9. метеорологические факторы;

а также - недостаточное использование базисных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов) при лечении бронхиальной астмы.

Таблица 7. Критерии тяжести приступов (обострений) бронхиальной астмы

Признак	Легкое	Умеренное	Тяжелое	Угроза остановки дыхания
Одышка	При ходьбе	При разговоре	В покое
Разговор	Предложениями	Фразами	Словами
Свистящее дыхание	Умеренное, обычно на выдохе	Громкое	Громкое	Отсутствие свистов
Положение	Могут лежать	Предпочитают сидеть	Ортопноэ
ЧСС	<100	100-120	>120	Брадикардия
Частота дыхания	>20	>20	>30
Участие вспомогательной мускулатуры	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксаль­ные торакодиаф-рагмальные движения
МСВ (после приема сальбутамола)	>80%	60-80%	<60% (<100 мл/мин)
SaO2	>95%	91-95%	<90%

Примечание. В настоящее время термин «астматический статус» не использует­ся, а состояние, характерное для астматического статуса входит в понятие тяжелого обострения астмы.

 

Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях лечебного учреждения первичного звена под контролем врача

1. Бронхолитическая терапия:

Сальбутамол (дозированный ингалятор) через спейсер 4-8 вдохов каждые 20 мин первый час, далее – до 10 вдохов каждые 1-2ч.

или

Сальбутамол через небулайзер (в сочетании с физ. раствором): 2,5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.

или

Ипратропия бромид 2 мл через небулайзер (в сочетании с физ.раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа

2. Если у пациента не наступает облегчения через 10-20 минут после начала приема Сальбутамола, или, если у больного тяжелый приступ астмы, то следу­ет добавить:

Преднизолон 50-60 мг внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе

или

если больной может глотать - Преднизолон 30-60 мг в таблетках внутрь или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе (и далее коротким курсом 30-60 мг/день внутрь в течение 5-7 дней с последующей полной одномо­ментной отменой)

3. Кислород (по доступности)- до достижения SaО₂=93-95%.

После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в сальбутамоле и увеличения скорости выдоха:

• назначается базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), если она не проводилась ранее;

• если обострение бронхиальной астмы наступило на фоне базисной терапии ИГКС, то

суточная доза ИГКС увеличивается в 1,5 раза от исходной

Показания к госпитализации:

1. Тяжелое обострение астмы (в том числе Status asthmaticus).

2. Пациенты с любым из признаков тяжелого приступа астмы, сохраняющегося после

первоначального лечения.

3. Отсутствие эффекта от лечения приступа удушья в течение часа.

4. Наличие у больного тяжелых приступов удушья или нарастание одышки в сочетании с

другими симптомами в течение последней недели и более.

5. Обострение астмы у пациента, у которого в анамнезе по поводу обострения астмы

проводилась интубация (ИВЛ).

 

 

Лечение тяжелого приступа (обострения) астмы в стационаре

1. Придать удобное положение сидя, опустив ноги вниз.

2. Кислород со скоростью 5 л/мин при Sa0₂< 88%, до­вести до уровня Sa0₂= 92-95%

3. Сальбутамол 2,5-5 мг или Ипратропия бромид 500мкг через небулайзер (в сочетании с физиологическим раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа

или

Сальбута­мол (ДАИ) по 8-10 ингаляционных доз через спейсер каждые 20 минут в течение 1 часа (или Ипратропия бромид в аналогичной дозе). Затем повторять ингаляции Сальбутамола (с Ипратропия бромидом или без) через 1 час, обычно в течение 2-4 часов до улучшения клинических симптомов, МСВ, Sa0_2. В последующем повторять ингаляции Сальбутамола (или Ипратропия бромида) через каждые 4-6 часов.

4. Преднизолон 1мг/кг/сут или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе.

Как только больной сможет принимать препараты внутрь, добавить перорально преднизолон 30-60 мг/сутки (из расчета 0,5-1 мг/кг/сутки) в течение 5-7 дней с последующей полной одномоментной отменой. Ежедневную дозу преднизолона можно назначить для однократного приема или разделить на два раза в день: утром и в обед после еды.

6. В случае рефрактерности — магнезия внутривенно-капельно (2 г за 20 мин), ИВЛ.

7. Антибиотики назначаются только в случае рентгенологически верифицированной пневмонии. Предпочтительно - макролиды, цефалоспорины III поколения, респираторные фторхтнолоны.

8. При длительном приступе возможно развитие дегидратации, т.к. в связи с нарушением дыхания больной не может пить. Поэтому суточное потребление жид­кости может быть больше обычного. Соблюдать осторожность больным пожилым и с сердечной недостаточностью.

 

При приступе (обострении) астмы противопоказаны:

· Седативные препараты

· Вибромассаж

После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в короткодействующих бронхолитических препаратах (Сальбутамоле) и увеличения скорости выдоха, через 2-3 суток назначаются ингаляции Беклометазона в суточной дозе, в 2 раза превышающую суточную дозу препарата, применяемого при контролируемом течении.

Во время пребывания в стационаре рекомендуется обучение пациента навы­кам правильной техники ингаляции и пикфлоуметрии.

 

 

Показания к госпитализации в ОРИТ

Больные с тяжелым обострением бронхиальной астмы и отсутствием поло­жительного эффекта от начальной терапии в течение 3-х часов в сочетании с одним из перечисленного:

• ЧД> 25 в минуту

• Пульс > 110 ударов в минуту или брадикардия < 50 в минуту

• МСВ < 250 л/минуту или < 50% от должной после применения β₂-агонистов короткого действия в течение 3 часов

• SaO2<90%

• Аускультативная картина «немого легкого»

• Ра0₂< 55 мм ртст

• РаС0₂> 45 мм рт ст., рН<7,3

• Гипоксемическая и/или гиперкапническая кома/спутанность сознания

Абсолютные показания для ИВЛ

• Нарушение сознания (сопор, кома)

• Остановка дыхания

• Остановка сердца или фатальные аритмии сердца.

• Нестабильные гемодинамические показатели:

АДсист.<70 мм.рт.ст., ЧСС<50 или >160 в минуту

• Выраженное утомление дыхательных мышц

 

Критерии перевода из ОРИТ в терапевтическое отделение

1. Полное купирование астматического статуса

2. Уменьшение тяжести обострения БА:

• свободное отхождение мокроты

• ЧД< 25 в минуту

• Пульс< 110уд.в минуту

• МСВ > 250л/мин или > 50% от должной

• Sa0₂>90%

Показание для выписки из стационара

Легочные функции (ОФВ1 или МСВ) в норме или > 75% от наилучшего показателя

до приступа).

Перед выпиской больной с астмой должен иметь

· Выписной эпикриз (выписку из стационара), в котором должны быть указаны все проведенные обследования, а также рекомендации по дальнейшему лечению.

· Рецепт на пероральный преднизолон если необходимо (доза и продолжительность приема оп­ределяется индивидуально)

· Ингаляционный глюкокортикостероид

· Сальбутамол

· Пикфлоуметр

· Спейсер

· Знания и навыки правильной техники ингаляции, пикфлоуметрии

Диспансеризация

1. Больной с астмой должен наблюдаться у семейного врача.

2. Во время амбулаторного наблюдения семейному врачу следует отработать

индивидуальный план длительного лечения астмы.

3. Все больные бронхиальной астмой должны пройти обучение по специальной

образовательной программе (астма-школу).

4. При необходимости должна осуществляться консультация специалиста:

пульмонолога или аллерголога.

5. Осмотр оториноларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога (при ГЭРБ), паразитолога

(с целью профилактики гельминтоза).

Обучение больного

Пациент должен:

• Знать основные причинные факторы (возможные аллергены дома и на рабо­те) и уметь их

контролировать

• Уметь оценивать свое состояние и вести «Дневник самоконтроля»

• Уметь пользоваться пикфлоуметром, знать систему зон «красный, желтый, зеленый»

• Уметь правильно пользоваться ингалятором

• Знать основные группы лекарственных средств, уметь контролировать аст­му и

использовать базисные и быстродействующие медикаменты, имеющиеся в наличии

• Знать, когда и куда он должен обратиться за помощью

 

Профилактика

Уменьшение воздействия на пациента факторов, провоцирующих обострение

бронхиальной астмы:

1. Гипоаллергенная диета,

2. Отказ от курения (в том числе беременным женщинам и роди­телям маленьких детей),

3. Отказ от пищевых добавок и некоторых лекарственных препаратов (аспи­рин и его аналоги, желтый пищевой краситель тартразин)

4. Уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов.

5. Исключение воздействия других факторов риска: аллергенов, вирусных инфекций,

воздушных поллютантов.

6. Санация очагов хронической носоглоточной инфекции, санация зубов, лечение ГЭРБ,

профилактика гельминтоза.

7. Здоровый образ жизни.

 

 

Предложенные к внедрению индикаторы:

1. % лечебных учреждений первичного и вторичного звена здравоохранения, оснащенных спирометрами/ небулайзерами/обучающими материалами для пациентов

2. % амбулаторных карт/историй болезней больных бронхиальной астмой, в которых есть запись о проведенной пробе с бронходилятатором (цель=100%)

3. % амбулаторных карт/историй болезней больных бронхиальной астмой, получающих базисную терапию более 1 месяца, в которых есть результаты АСТ-теста (цель=100%)

4. % больных с персистирующей бронхиальной астмой, которым был назначен ингаляционный глюкокортикостероид (цель=100%)

5. % больных с персистирующей бронхиальной астмой, получающих необоснованную терапию системными глюкокортикостероидами (цель=0%)

6. % амбулаторных карт больных ХОБЛ, которым проведено обучение по применению дозированных ингаляторов/ спейсеров/ небулайзеров/ пикфлоуметров/ АСТ-теста (согласно опросам пациентов) (цель=100%)

 

 

Литература:

1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012// Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org

2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma// EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013

3. Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations // Am J RespirCrit Care Med. 2009; 180: 59-99

4. British Guideline on the Management of Asthma// British Thoracic Society (BTS) 2008. Available from: www.brit-thoracic.org.uk

5. Пульмонология: национальное руководство/ Под ред. А.Г.Чучалина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.

6. Пульмонология: клинические рекомендации/ Под ред. А.Г.Чучалина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 336 с.

 

Приложение 1

ACT тест (опросник для определения уровня контроля астмы)

Оценивают за последние 4 недели (1 месяц)

Вопрос 1. Как часто астма мешала Вам выполнять обычный объем работы на учебе, на работе или дома?

Ответы:

Все время - 1 балл
Очень часто - 2 балла
Иногда - 3 балла

Редко - 4 балла

Никогда - 5 баллов

Вопрос 2. Как часто Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

Ответы:

Чаще, чем раз в день - 1 балл

Раз в день - 2 балла

От 3 до 6 раз в неделю - 3 балла

Один или два раза в неделю - 4 балла
Ни разу - 5 баллов

Вопрос 3. Как часто Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)

Ответы:

4 ночи в неделю или чаще - 1 балл

2-3 ночи в неделю - 2 балла

Раз в неделю - 3 балла

Один или два раза - 4 балла

Ни разу - 5 баллов

Вопрос 4. Как часто Вы использовали быстродействующий ингалятор, например, Сальбутамол, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Саламол, Сальбен, Астмопент?

Ответы:

3 раза в день или чаще - 1 балл

1 или 2 раза в день - 2 балла

2 или 3 раза в неделю - 3 балла
Один раз в неделю или реже - 4 балла
Ни разу - 5 баллов

Вопрос 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму?

Ответы:

Совсем не удавалось контролировать - 1 балл

Плохо удавалось контролировать - 2 балла

В некоторой степени удавалось контролировать - 3 балла

Хорошо удавалось контролировать - 4 балла

Полностью удавалось контролировать - 5 баллов

 

 

Оценка результатов ACT теста пациентом

В каждом вопросе выберите ответ по 5 бальной системе, сложите баллы и запишите полученный результат.

• Результат 25 баллов - Поздравляем! Вы полностью контролировали Астму за пос­ледние 4 недели. У Вас не было симптомов Астмы и связанных с ней ограничений. Прокон­сультируйтесь с врачом, если ситуация изменится.

• Результат 20-24 балла. Вы у цели. Вы хорошо контролировали Астму, но не полностью. Ваш врач может помочь Вам добиться полного контроля.

• Результат менее 20 баллов - мимо цели. Вам не удавалось контролировать Аст­му. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно принять, чтобы добиться улуч­шения контроля над Вашим заболеванием.

 

 

Приложение 2

 

 

Техника пикфлоуметрии

1. Применять пикфлоуметр нужно стоя или сидя.

2. Установите стрелку на исходный уровень.

3. Обследуемый должен вдохнуть как можно глубже и взять пикфлоуметр в руки

горизонтально.

4. Обхватив мундштук плотно губами, сильно и быстро, как можно резче сде­лать выдох, не

закрывая просвет мундштука языком.

5. Тест нужно повторить трижды. Если это необходимо, между попытками об­следуемый

должен отдохнуть.

6. Учитывается максимальный результат.

7. Все данные пикфлоуметрии должны быть записаны в амбулаторную карту пациента!

 

С помощью пикфлоуметрии оценивают

1. Фактическое значение МСВ в л/мин.

2. Определяют % от должной величины МСВ, которая рассчитывается по номограмме

(рис.1). По отклонению от должной величины, с учетом клиники выде­ляют 3 зоны

пикфлоуметрии (красная, желтая, зеленая).

3. Бронходилятационная проба. Проводится с сальбутамолом (β₂-агонист короткого

действия) для определения обратимости бронхиальной обструкции:

• Измеряют исходное значение МСВ (до приема сальбутамола) - это МСВ ₁

• Затем дают пациенту вдохнуть 2-4 ингаляции сальбутамола через спейсер (200-

400 мкг сальбутамола).

• Через 15 минут после ингаляции сальбутамола повторно измеряют МСВ – это МСВ₂.

• Проводится расчет по формуле:

 

(МСВ₂– МСВ₁) / МСВ₁ х 100 %

При бронхиальной астме характерен прирост МСВ >20% (60 л/мин), то есть высокая

обратимость бронхиальной обструкции.

4. Вариабельность или суточные колебания МСВ - - это разница между максимальными и минимальными значениями МСВ, измеренных утром до приема бронходилататоров и

вечером после приема бронходилятаторов, измерения проводятся в течение 1-2-х недель.

Вариабельность рассчитывается по формуле:

 

МСВмаксим. - МСВминим.

Вариабельность = --------------------------------------------------- х 100%

½ х (МСВмаксим. + МСВминим.)

 

 

Увеличение вариабельности до 20% и более свидетельствует о наличии брон­хиальной

гиперреактивности, характерной для бронхиальной астмы.

 

Приложение 3

 

Рисунок 1. Номограмма для определения должной величины максимальной

(МСВ) скорости выдоха здоровых взрослых лиц

 

Список дополнительной литературы:

7. An Official American