Исследования для оценки тяжести обострения ХОБЛ.

На первичном уровне:

· Пульсоксиметрия - неинвазивный метод определения степени насыщения крови кислородом

· Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)

· ЭКГ (по показаниям)

· Общий анализ крови (лейкоцитоз)

На вторичном уровне:

· Определение уровня оксигенации артериальной крови – показано пациентам с тяжелой формой дыхательной недостаточности (при наличии признаков энцефалопатии, SaO₂<90%) для решения вопроса о НИВЛ или ИВЛ и длительной кислородотерапии.

· Микробиологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (при отсутствии эффекта от эмпирической антибактериальной терапии)

· Биохимические показатели, включая СРБ, электролитный баланс, гликемию (по показаниям)

Примечание: Спирометрия во время обострения не рекомендуется в связи с трудностью её осуществления и высокой вероятностью погрешности результатов

Лечение обострения ХОБЛ

Лечение обострений ХОБЛ требует существенного изменения количественных и качественных параметров проводимой ранее терапии.

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях

 

1. Бронхорасширяющие препараты. Увеличение частоты или дозы принимаемого препарата или добавление бронхолитического препарата другой группы. Для повышения эффективности препаратов рекомендуется их прием с помощью небулайзера или спейсера.

Примечание: Теофиллин в дозе 10мг/кг является «терапией второй линии» в случае недостаточного ответа на бронхорасширяющие препараты короткого действия.

2. Глюкокортикоиды. Перорально 30-40мг/сут преднизолона в течение 5 дней с последующей полной одномоментной отменой, показано если:

- исходная ОФВ₁<50% должного;

- исходная ОФВ₁>50% должного, при наличии тяжелого обострения с выраженной симптоматикой, в том числе, по данным mMRS и САТ-теста.

3. Антибактериальная терапия при обострении ХОБЛ назначается при наличии признаков гнойного бактериального воспаления в бронхиальном дереве (1- появление гнойной мокроты; 2 - увеличение ее количества; 3 - усиление одышки).

Антибиотик показан: - при наличии всех трех признаков;

- при наличии двух признаков, один из которых – гнойность мокроты.

Антибиотик не показан: - при наличии только одного признака.

Применяют антибиотики широкого спектра действия.

 

Препараты выбора :

Бета-лактамы:

· Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней

или

Макролиды:

· Азитромицин по 0,5г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня или

· Кларитромицин 0,5г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 дней

или

· Доксициклин в таблетках. 0,2г 1 раз в сутки внутрь 7-10 дней

 

Альтернативные антибиотики назначаются пациентам с ХОБЛ с факторами риска плохого прогноза (наличие сопутствующих заболеваний, тяжелая ХОБЛ, частые обострения (≥ 2 в год) и использование антибиотиков в течение последних 3-х месяцев):

Ингибиторозащищенные β-лактамы:

· Амоксициллин/клавуланат 0,625г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней

или

Цефалоспорины 2-го поколения:

· Цефуроксим аксетил в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней

 

Критерии эффективности лечения обострения ХОБЛ

· Купирование признаков обострения

· Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества

мокроты, уменьшение одышки)

 

Показания к госпитализации

1. Тяжелое обострение ХОБЛ (развитие одышки в покое), которое не отвечает на

увеличение дозы короткодействующих бронходилататоров.

2. ОДН (признаки гипоксемии, SaO₂≤88%)

3. ХОБЛ тяжелого течения в фазе обострения с прогрессированием декомпенсированного

легочного сердца (например, присоединение цианоза, периферических отеков, впервые

появившиеся сердечные аритмии).

4. Серьезные сопутствующие заболевания, пожилой возраст (старше 65 лет).

5. Сомнения в диагнозе.

6. Выявление признаков ЛАГ (ЛАДср > 30 мм.рт.ст. по данным ЭХОКГ) является основанием

для направления пациента в специализированный центр с целью подбора терапии.

Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:

1. тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии

2. спутанное сознание, кома

3. постоянная или нарастающая гипоксемия (РаО₂<50 мм.рт.ст.), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая гиперкапния (РаСО₂>70мм.рт.ст.), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (рН<7,3)

Лечение обострения ХОБЛ в стационаре.

1. Бронходилататоры с повышением дозировки и кратности приема. Растворы Ипратропия бромида — 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами Сальбутамола (2,5—5,0 мг) или Фенотерола — 0,5—1,0 мг (0,5—1,0 мл: 10—20 капель).

2. Глюкокортикостероиды: внутрь 30—40 мг/сут. Преднизолона в течение 5 дней, при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сут.

3. Антибактериальная терапия назначается при признаках бактериальной инфекции (показания – см. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях); препаратами выбора являются Амоксициллина клавуланат, цефалоспорины II-III поколения.

4. Ингаляции кислорода, если насыщение крови кислородом менее 90%.

5. Неинвазивная вентиляция легких – показана при:

· тяжелой одышке с клиническими признаками усталости дыхательных мышц

(использование вспомогательных дыхательных мышц, парадоксальное втяжение

живота или втяжение межреберных промежутков)

· pH≤ 7,35 (артериальная кровь) или CO₂ ≥ 45 mmHg.

6. Искусственная вентиляция легких показана при:

· неэффективности неинвазивной вентиляции легких

· угрожающей жизни гипоксемии (РаО₂ < 40 мм.рт.ст.)

· гиперкапнии (РаСО₂ > 60 мм.рт.ст.)

· остановке дыхания

· нарушении сознания

· психомоторном возбуждении, не контролируемом седативными препаратами

· массивной аспирации

· сердечно-сосудистых осложнениях (гипотензия, шок, сердечная недостаточность), не поддающихся коррекции вазоактивными препаратами

· тяжелых желудочковых аритмиях

· других осложнениях (сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный плевральный выпот).

Диспансеризация

1. Больные с ХОБЛ должны находиться под наблюдением семейного врача.

2. По показаниям - консультация пульмонолога, аллерголога, оториноларинголога.

3. Пациент должен быть обучен правилам пользования дозированным ингалятором, спейсером, небулайзером, пикфлоуметром, при необходимости – кислородным концентратором.

4. Регулярная вакцинация противогриппозными и антипневмококковыми (Str. Pneumonia)

вакцинами

5. На каждом врачебном приеме, если пациент курит, должна проводиться 3-х минутная беседа с курильщиком о вреде курения с рекомендацией бросить курить.

Профилактика

Первичная профилактика ХОБЛ включает здоровый образ жизни, прекращение курения, исключение влияния пассивного курения, а также различных атмосферных и домашних поллютантов, производственных вредностей.

Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении и своевременном лечении ХОБЛ.

Предложенные к внедрению индикаторы:

1. % лечебных учреждений первичного и вторичного звена здравоохранения, оснащенных спирометрами/ небулайзерами/ пульсоксиметрами/ кислородными концентраторами

2. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ с правильно сформулированным диагнозом согласно протоколу (комплексная оценка ХОБЛ) (цель=100%)

3. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ, которым проведена спирометрия с бронходилятационной пробой для уточнения степени бронхиальной обструкции (цель=100%)

4. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ- курильщиков, которым проведена оценка степени табачной зависимости с помошью теста Фагерстрома (цель=100%)

5. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ, которым проведена оценка выраженности симптомов и качества жизни с помощью САТ-теста или шкалы mMRS (цель=100%)

6. % амбулаторных карт/историй болезней больных ХОБЛ, получающих базисную терапию согласно тяжести состояния

7. % амбулаторных карт больных ХОБЛ, которым проведено обучение по применению дозированных ингаляторов/ спейсеров/ небулайзеров/ пикфлоуметров (согласно опросам пациентов) (цель=100%)

Литература:

1. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD// Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Available from: www.goldcopd.org

 

 

Приложение 1

Тест оценки ХОБЛ (CAT-ТЕСТ)

 

Результаты оценки теста:

Баллы от 0 до 10 – Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Баллы от 11 до 20 – Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Баллы от 21 до 30 – Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Баллы от 31 до 40 - Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

Приложение 2