Основные факторы, оказывающие влияние на развитие и прогрессирование заболевания

· Табачный дым

· Загрязнение воздуха внутри жилища (дым от сгорания биоорганического топлива, открытые очаги огня, курение внутри помещений).

· Загрязнение атмосферного воздуха (промышленная пыль и др. раздражающие вещества)

· Инфекции дыхательных путей в раннем возрасте

· Генетические факторы (в том числе – дефицит α₁-антитрипсина).

Диагностика

Клинические симптомы:

· Одышка: персистирующая, прогрессирующая, усиливающаяся при физической нагрузке и при обострении.

· Хронический кашель, который может быть как продуктивным, так и непродуктивным.

· Хроническое отделение мокроты с кашлем, которая в периоды обострения увеличивается в количестве и может приобретать гнойный характер (желтого или зеленого цвета).

· При аускультации: сухие хрипы (гудящего или свистящего тембра).

На поздних стадиях присоединяются:

· Признаки эмфиземы легкого: эмфизематозная грудная клетка с высокорасположенным верхним плечевым поясом с горизонтально идущими межреберными промежутками, коробочный звук, опущение нижних границ легких и ограничение их подвижности.

· Признаки дыхательной недостаточности: диффузный цианоз, изменения концевых фаланг: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»

· Похудание.

· Гипотрофия мышц.

Примечание:

ü в каждом конкретном случае требуется индивидуальная оценка клинических признаков с учетом имеющихся факторов риска и исключения других заболеваний, проявляющихся хроническим кашлевым синдромом

ü в некоторых случаях ХОБЛ может протекать без хронического кашля и отхождения мокроты (если преобладают изменения эмфизематозного характера).

 

Обязательные методы исследования:

· Спирометрия – проводится для постановки диагноза и контроля эффективности лечения (по доступности): определение объема форсированного выдоха за первую секунду – ОФВ_1, и индекса Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ).

Постбронходилятационное значение ОФВ₁/ФЖЕЛ<0,7 от должной величины - признак обструкции и критерий наличия ХОБЛ.

· Рентгенография органов грудной клетки при первом обращении. Далее по показаниям, но не реже 1 раза в год.

· Пульсоксиметрия показана больным с ОФВ₁<50%, а также в период обострения и пациентам с одышкой в покое (по доступности)

· Электрокардиография – могут быть признаки перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца

· САТ-тест (для оценки выраженности симптомов и качества жизни больного)

· Оценка выраженности одышки по шкале mMRC

· Тест Фагерстрома (всем курильщикам, для определения степени табачной зависимости)

Исследования по показаниям:

· Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты – при неконтролируемом прогрессировании респираторной инфекции для идентификации инфекционного агента (в случае отсутствия эффекта от проводимой эмпирической терапии).

· ЭХОКГ – показания:

ü всем больным с ХОБЛ III-IVст.;

ü наличие признаков дыхательной недостаточности;

ü наличие признаков правожелудочковой сердечной недостаточности;

ü обнаружение изменений на ЭКГ (признаки ГПЖ).

Классификация ХОБЛ

Для определения степени тяжести и подбора адекватной терапии больных с ХОБЛ предлагается новая классификация, которая основана на проведении комплексной оценки состояния пациента, включающей (GOLD 2011):

· Оценку клинических симптомов

· Оценку степени бронхиальной обструкции по спирометрии

· Оценку риска обострения

· Оценку сопутствующих заболеваний

Оценка клинических симптомов. Для оценки выраженности симптомов и качества жизни рекомендуется использовать тест оценки ХОБЛ - САТ-тест (COPD Assesment Test) (см. приложение 1) или модифицированную шкалу одышки (Modified Medical Research Council - mMRC) (см. приложение 2).

Оценка спирометрических данных. Степень тяжести ограничения скорости воздушного потока определяется с помощью спирометрии (постбронходилятационных показателей ОФВ₁₎.

Таблица 1. Спирометрическая классификация степени бронхиальной обструкции при

ХОБЛ на основе постбронходилятационного значения ОФВ₁

GOLD I Степень I: легкая	ОФВ1> 80% от должного
GOLD II Степень II: умеренная	50% < ОФВ1< 80%от должного
GOLD III Степень III: тяжелая	30% < ОФВ1< 50% от должного
GOLD IV Степень IV: крайне тяжелая	ОФВ1<30% от должного

Оценка риска обострения. Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за пределы обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии. Наилучшим прогностическим признаком частых обострений является история предыдущих обострений (сбор анамнеза – частота обострений заболевания за прошедший год).

Оценка сопутствующих заболеваний. Всем пациентам с ХОБЛ необходимо проводить обследование на предмет наличия сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать влияние на смертность и частоту госпитализаций и требуют специального лечения.

Наиболее часто встречающиеся сопутствующие состояния:

- Сердечно-сосудистые заболевания

- Дисфункция скелетных мышц

- Метаболический синдром

- Остеопороз

- Депрессия

- Рак легких

 

Важно знать, что согласно современной классификации ХОБЛ (GOLD 2014), слово «стадия» не употребляется.

Итак, применяя комбинированную оценку ХОБЛ, выделяют 4 группы больных, которые классифицируются как степени тяжести - А, В, С и D (рис.1) для установления которых необходимо:

· оценить выраженность клинических симптомов по показателям шкалы mMRC (0, 1 или ≥ 2) или/и по вопроснику САТ (<10 или >10);

· определить степень тяжести ХОБЛ по величине постбронходилятационного ОФВ1 (<50% или >50%);

· подсчитать частоту обострений ХОБЛ в течение года (см. рис. 1).

Рис. 1. Классификация ХОБЛ, основанная на спирометрических показателях,