Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Аллерген-специфическая иммунотерапия показана больным с клиническими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального эффекта. Аллерген-специфическую иммунотерапию должен проводить врач-аллерголог. Специфическая иммунотерапия проводится в период ремиссии, доза аллергена подбирается индивидуально.

 

 

Предложенные к внедрению индикаторы:

1. % амбулаторных карт больных аллергическим ринитом, которым проводились

необоснованные лабораторно-диагностические исследования (цель = 0%)
2. % пациентов с аллергическим ринитом, получаюших необоснованное лечение

(антигистаминные препараты первого поколения, пролонгированные стероидные

препараты (кеналог), длительное применение деконгестантов и др.) (цель =0%)
3. % амбулаторных карт больных аллергическим ринитом, получивших направление к

специалисту аллергологу для специфической диагностики и лечения (цель < 20%)

Литература:

1. ARIA, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2010.

2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического

ринита, 2013г. Российская Ассоциация аллергологов и клинических иммунологов.

3. http://www.uptodate.com/

4. Белая книга WAO (WorldAllergyOrganization) по аллергии 2011-2012 под редакцией

академика АН Грузии Р.И. Сепиашвили, профессора Т.А. Славянской.

5. П.В. Колхир «Доказательная аллергология - иммунология», 2010г.

6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. «Аллергология и иммунология: национальное руководство»,

2012г.

7. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана «Клиническая иммунология и

аллергология», 2000г.

Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

Шифр МКБ 10

• J 47.3

Определение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

В основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут смыкаться полностью, и тогда развивается апноэ — прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ — существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.

 

Этиология и механизм обструкции дыхательных путей во сне

1. Патологическое сужение и спадение дыхательных путей:

•  Назальная обструкция (гипертрофия глоточных миндалин (аденоиды), искривление

перегородки носа, полипы)

•  Снижение тонуса мышц глотки во сне

•  Нервно-мышечные дистрофические процессы

•  Действие миорелаксантов (снотворные, алкоголь)

•  Избыточная масса тела (ИМТ ˃ 29 кг/м2)

•  Анатомические дефекты на уровне глотки (увеличение небных миндалин, низко

расположенное мягкое небо, удлиненный небный язычок, новообразования)

•  Ретрогнатия и микрогнатия (недоразвитие и смещение назад верхней и/или нижней

челюстей)

•  Гипотиреоз

•  Акромегалия (патологическое увеличение языка при нарушении продукции гормона роста

у взрослых)

2. Мужской пол

3. Курение

4. Чрезмерное употребление алкоголя

 

Классификация СОАС

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить:

· величина десатурации на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ;

· степень нарушения структуры ночного сна;

· сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия

миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертония), выраженность

когнитивного дефицита.

Таблица 1. Классификация тяжести СОАС у взрослых

Тяжесть СОАС	Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ)
Легкая форма	от ≥5 до <15
Умеренная форма	от ≥15 до <30
Тяжелая форма	≥30

Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений при ИАГ >15 в 2–3 раза и при ИАГ >30 в 5–6 раз.

 

Диагностика

1. Клинические симптомы, характерные для СОАС:

● указания на храп;

● указания на остановки дыхания во сне;

● выраженная дневная сонливость;

● частые пробуждения ночью во время сна и неосвежающий сон;

● артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя), рефрактерная

к лечению гипотензивными препаратами;

● учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь);

● разбитость по утрам;

● утренние головные боли;

● снижение потенции;

● депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение

памяти.

Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые находятся рядом со спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с СОАС появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15–40 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания.

Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит.

Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.

Частота и длительность остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине.

Нарушения дыхания значительно усиливаются при приеме алкоголя незадолго до сна.

 

2. Физикальный осмотр.

При физикальном осмотре пациенты с СОАС могут иметь один или более из нижеперечисленных изменений:

● избыточный вес (ИМТ > 29);

● увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);

● ретрогнатия и микрогнатия;

● гипертрофия миндалин (3 степени).

 

3. Коморбидные состояния (распространенность, %), которые часто встречаются при СОАС:

● артериальная гипертония (30%);

● рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);

● застойная сердечная недостаточность (76%);

● ночные нарушения ритма (58%);

● фибрилляция предсердий (49%);

● КБС (38%);

● легочная гипертония (77%);

● морбидное ожирение, ИМТ ≥35, мужчины (90%);

● морбидное ожирение, ИМТ ≥35, женщины (50%);

● метаболический синдром (50%);

● пиквикский синдром (90%);

● сахарный диабет 2-го типа (15%);

● гипотиреоз (25%).

 

Если у пациента имеются три или более признака из пункта 1 (клинические симптомы), то у него высока вероятность СОАС и показано проведение скрининговой полиграфии и/или полной диагностики в условиях специализированного отделения третичного уровня здравоохранения.