ТОП 10:

КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР

КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО

АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ

Им. М.М.МИРРАХИМОВА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И

ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Бишкек - 2015

Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания раз­работаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспер­тным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утвержде­ны Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .

 

Клиническая проблема

Болезни органов дыхания

Название документа

Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения

Этапы оказания помощи

Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи

 

Цель создания Клинических протоколов

Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики

Целевые группы

Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

 

 

Клинические протоколы применимык пациентам с БОД старше 16 лет

Дата создания:Создано в 2015 г.

 

Планируемая дата обновления

Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

 

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии

Тел: 996 312 62 56 79

E-mail: sooronbaev@inbox.ru

 


СОДЕРЖАНИЕ:

 

Список сокращений………………………………………………………….. 4

Методология создания клинических протоколов…………………………... 6

Бронхиальная астма………………………………………………………...…. 10

Аллергический ринит…………………………………………………………. 25

СОАС…………………………………………………………………………… 30

ХОБЛ…………………………………………………………………………..... 38

Бронхоэктатическая болезнь…………………………………………………. 53

Лёгочная гипертензия…………………………………………………………. 60

Высотная лёгочная гипертензия………………………………………………. 73

Идиопатический лёгочный фиброз……………………………………………. 77

Cаркоидоз………………………………………………………………………… 89

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина

АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент

БА - Бронхиальная астма

БАС - Баллонная предсердная септостомия

БК - Бациллы Коха

БКК - Блокаторы кальциевых каналов

БОД - Болезни органов дыхания

ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы

ВПС - Врожденные пороки сердца

ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека

ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка

ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии

ЗСТ - Заболевания соединительной ткани

ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды

ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких

ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия

ИМТ - Индекс массы тела

КПС - Катетеризация правых отделов сердца

КТ - Компьютерная томография

КП - Клинический протокол

ЛА - Легочная артерия

ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия

ЛАД - Легочное артериальное давление

ЛГ - Легочная гипертензия

ЛЭ - Легочная эндартерэктомия

МСВ - Максимальная скорость выдоха

ОДН - Острая дыхательная недостаточность

ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду

ПЖ - Правый желудочек/желудочковый

ПБС - Предсердная баллонная септотомия

ПГ - Простагландины

СИ - Сердечный индекс

СВ - Сердечный выброс

СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление

СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна

ТПГ - Транспульмональный градиент давления

ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации

здравоохранения

ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких

ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)

Sat02, - Сатурация кислорода

 

 

 

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ

Стратегия поиска

В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:

Сайт www.guideline.gov

Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com,

Сайт www.UpToDate.com

а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:

Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info

Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk

Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org

Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org

Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru

Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org

Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org

Сайт GINA www.ginasthma.org

Сайт GOLD www.goldcopd.org

Сайт ARIA www.aria.org

Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org

Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:

1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012// Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org

2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma// EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013

3. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD// Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Available from: www.goldcopd.org

4. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263

5. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538

6. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management// Am J RespirCrit Care Med. 2011; 183: 788-824

7. Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2014, доступно на: http//www.aria.org/.

 

Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.

Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях

Категория доказательства Источник доказательства / Определение
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.
В Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию.
С Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию.
D Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов

Диагностика

Диагноз бронхиальной астмы является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы и анамнез:

· Эпизодические приступы удушья, в том числе ночные эпизоды, проявляющиеся экспираторной одышкой, свистящими хрипами, приступообразным кашлем и чувством стеснения в груди.

· Симптомы могут исчезать спонтанно или после приема бронхорасширяющих препаратов (β2-агонистов, теофиллина).

· Обострения провоцируются контактом с аллергенами, вирусной инфекцией, приемом лекарств (β-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты), физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, психоэмоциональным возбуждением.

· Сезонность приступов удушья, обусловленная контактом с аллергенами.

· Наличие других атопических проявлений у больного (крапивница, отек Квинке, аллергический ринит и др.)

· Отягощенная наследственность (семейный анамнез бронхиальной астмы, атопических заболеваний).

 

Физикальное обследование:

В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания при физикальном исследовании могут отсутствовать. В период обострения чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации. У части больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения (цианоз, сонливость, затруднение при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков).

Обязательные методы исследования:

· Суточное мониторирование МСВ с определением вариабельности в домашних условиях (индивидуальным прибором). Характерными являются «симптом утреннего провала» и вариабельность МСВ >20%. (см. прило­жение 2).

· Спирометрия - позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных

путей (снижение показателя ОФВ1 и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ).

Примечание: нормальные показатели спирометрии не исключают диагноза бронхиальной

астмы.

· Бронходилятационная проба - подтверждает обратимость бронхиальной обструкции - прирост ОФВ1>12% (+200 мл) или МСВ >20% (+60 л/мин) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола.

Примечание: отрицательный результат бронходилятационной пробы не исключает диагноза бронхиальной астмы.

· Бронхопровокационная проба (для определения гиперреактивности бронхов) – снижение

ОФВ1>20% на стандартную дозу метахолина или гистамина (проводится только в условиях

специализированного стационара при исходном показателе ОФВ1≥80%, вне обострения).

Исследования по показаниям:

· Рентгенография грудной клетки – для исключения другой патологии со стороны органов

дыхания или выявления осложнений БА.

· Кожные аллергологические тесты (prick-test) – с целью уточнения аллергологического

статуса.

· Пульсоксиметрия (у пациентов с признаками тяжелого обострения заболевания)

· Определение газов крови (по возможности) – при наличии признаков дыхательной

недостаточности

 

Также, при динамическом наблюдении за больным бронхиальной астмой, для оценки эффективности терапии через 1 месяц после начатого леченияпроводится оценка уровня контроля бронхиальной астмы по ACT тесту(см. приложение 1).

 

Критерии постановки диагноза:

Наличие в анамнезе

· эпизодических приступов удушья (см. клинические критерии)

или их эквивалентов:

· повторяющихся эпизодов свистящих хрипов (при отсутствии другой возможной причины)

· мучительного кашля в ночное время

· кашля или свистящих хрипов после физической нагрузки

· кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди при контакте с аллергенами или поллютантами

  1. Наличие объективных признаков обратимой бронхиальной обструкции:

(в каждом конкретном случае необходимо выбрать одно или два наиболее приемлемых исследования):

· положительная бронходилатационная проба

· ухудшение вентилляционных показателей после теста с физической нагрузкой (показание – указание в анамнезе на появление симптомов астмы после физической нагрузки)

· положительная бронхопровокационная проба

· суточная вариабельность МСВ >20%

· улучшение показателя АСТ-теста после месяца противовоспалительной терапии

· прирост ОФВ1>12% (+200 мл) или МСВ >20% (по результатам пикфлоуметрии) после 4 недель противовоспалительной терапии ИГКС в дозе, эквивалентной 200мкг беклометазона х 2 раза в день или (при выраженной обструкции) – 2-х-недельного приема преднизолона в дозе 30 мг/сутки per os.

 

Таблица 2. Классификация бронхиальной астмы

Клинические формы (по этиологии) Атопическая Профессиональная Аспириновая Астма физического усилия
Степень тяжести Легкая интермиттирующая Легкая персистирующая Средне-тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая.
Уровень контроля Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая.
Обострение Легкое Средней тяжести Тяжёлоe

 

 

Таблица 3. Классификация первичной бронхиальной астмы по тяжести

(устанавливается при первом обращении пациента на основании симптома­тики за

предшествовавшие две-четыре недели и показателей функции внешнего дыхания на

данный момент (ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ))

Степень тяжести астмы Клинические симптомы Ночные симптомы Показатели вентиляции (% от должной величины)
Легкая интермиттирующая Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней). Отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями   2 раза в месяц или реже. МСВ и ОФВ1> 80%. Вариабельность МСВ < 20%
Легкая персистирующая Симптомы от 1 раза в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушить активность и сон   Чаще 2 раз в месяц, но не еженедельно МСВ и ОФВ1>80%. Вариабельность МСВ 20-30%
Средне-тяжелая Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ежедневный прием β2-агонистов короткого действия Возникают более 1 раза в неделю МСВ и ОФВ1=60-80%. Вариабельность МСВ >30%
Тяжелая Постоянные симптомы. Частые обострения. Физическая работоспособность ограничена.   Частые ночные симптомы. МСВ и OФB1< 6O%. Вариабельность МСВ >30%

Таблица 4. Уровни контроля ранее леченной бронхиальной астмы

(устанавливаются через 1 месяц после начатого лечения)

Признак Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая
Дневные симптомы ≤2 дней в нед. >2 дней в нед в течение дня
Ограничение активности нет любое значительно ограничена
Ночные симптомы/ просыпания ≤2 раз в месяц 1-3 раза в неделю ≥ 4 раз в неделю
Потребность в ингаляционных бронходилятаторах (Сальбутамол) ≤2 раз в нед. >2 раз в нед. несколько раз в день
Легочные функции (МСВ или ОФВ1) ≥80% <80% от должного или наилучшего результата данного пациента < 60%
АСТ - тест ≥ 20 баллов   16-19 баллов ≤ 15 баллов
План лечения Контроль 1-6 месяцев > на 1 ступень > на 1-2 ступени, курс пероральных ГКС

Обучение больного

Пациент должен:

• Знать основные причинные факторы (возможные аллергены дома и на рабо­те) и уметь их

контролировать

• Уметь оценивать свое состояние и вести «Дневник самоконтроля»

• Уметь пользоваться пикфлоуметром, знать систему зон «красный, желтый, зеленый»

• Уметь правильно пользоваться ингалятором

• Знать основные группы лекарственных средств, уметь контролировать аст­му и

использовать базисные и быстродействующие медикаменты, имеющиеся в наличии

• Знать, когда и куда он должен обратиться за помощью

 

Профилактика

Уменьшение воздействия на пациента факторов, провоцирующих обострение

бронхиальной астмы:

1. Гипоаллергенная диета,

2. Отказ от курения (в том числе беременным женщинам и роди­телям маленьких детей),

3. Отказ от пищевых добавок и некоторых лекарственных препаратов (аспи­рин и его аналоги, желтый пищевой краситель тартразин)

4. Уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов.

5. Исключение воздействия других факторов риска: аллергенов, вирусных инфекций,

воздушных поллютантов.

6. Санация очагов хронической носоглоточной инфекции, санация зубов, лечение ГЭРБ,

профилактика гельминтоза.

7. Здоровый образ жизни.

 

 

Предложенные к внедрению индикаторы:

1. % лечебных учреждений первичного и вторичного звена здравоохранения, оснащенных спирометрами/ небулайзерами/обучающими материалами для пациентов

2. % амбулаторных карт/историй болезней больных бронхиальной астмой, в которых есть запись о проведенной пробе с бронходилятатором (цель=100%)

3. % амбулаторных карт/историй болезней больных бронхиальной астмой, получающих базисную терапию более 1 месяца, в которых есть результаты АСТ-теста (цель=100%)

4. % больных с персистирующей бронхиальной астмой, которым был назначен ингаляционный глюкокортикостероид (цель=100%)

5. % больных с персистирующей бронхиальной астмой, получающих необоснованную терапию системными глюкокортикостероидами (цель=0%)

6. % амбулаторных карт больных ХОБЛ, которым проведено обучение по применению дозированных ингаляторов/ спейсеров/ небулайзеров/ пикфлоуметров/ АСТ-теста (согласно опросам пациентов) (цель=100%)

 

 

Литература:

1. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012// Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org

2. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma// EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013

3. Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations // Am J RespirCrit Care Med. 2009; 180: 59-99

4. British Guideline on the Management of Asthma// British Thoracic Society (BTS) 2008. Available from: www.brit-thoracic.org.uk

5. Пульмонология: национальное руководство/ Под ред. А.Г.Чучалина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.

6. Пульмонология: клинические рекомендации/ Под ред. А.Г.Чучалина. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 336 с.

 

Приложение 1

ACT тест (опросник для определения уровня контроля астмы)

Оценивают за последние 4 недели (1 месяц)

Вопрос 1. Как часто астма мешала Вам выполнять обычный объем работы на учебе, на работе или дома?

Ответы:

Все время - 1 балл
Очень часто - 2 балла
Иногда - 3 балла

Редко - 4 балла

Никогда - 5 баллов

Вопрос 2. Как часто Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

Ответы:

Чаще, чем раз в день - 1 балл

Раз в день - 2 балла

От 3 до 6 раз в неделю - 3 балла

Один или два раза в неделю - 4 балла
Ни разу - 5 баллов

Вопрос 3.Как часто Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)

Ответы:

4 ночи в неделю или чаще - 1 балл

2-3 ночи в неделю - 2 балла

Раз в неделю - 3 балла

Один или два раза - 4 балла

Ни разу - 5 баллов

Вопрос 4.Как часто Вы использовали быстродействующий ингалятор, например, Сальбутамол, Вентолин, Беротек, Беродуал, Атровент, Саламол, Сальбен, Астмопент?

Ответы:

3 раза в день или чаще - 1 балл

1 или 2 раза в день - 2 балла

2 или 3 раза в неделю - 3 балла
Один раз в неделю или реже - 4 балла
Ни разу - 5 баллов

Вопрос 5.Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму?

Ответы:

Совсем не удавалось контролировать - 1 балл

Плохо удавалось контролировать - 2 балла

В некоторой степени удавалось контролировать - 3 балла

Хорошо удавалось контролировать - 4 балла

Полностью удавалось контролировать - 5 баллов

 

 

Оценка результатов ACT теста пациентом

В каждом вопросе выберите ответ по 5 бальной системе, сложите баллы и запишите полученный результат.

• Результат 25 баллов - Поздравляем! Вы полностью контролировали Астму за пос­ледние 4 недели. У Вас не было симптомов Астмы и связанных с ней ограничений. Прокон­сультируйтесь с врачом, если ситуация изменится.

• Результат 20-24 балла. Вы у цели. Вы хорошо контролировали Астму, но не полностью. Ваш врач может помочь Вам добиться полного контроля.

• Результат менее 20 баллов - мимо цели. Вам не удавалось контролировать Аст­му. Ваш врач может посоветовать Вам, какие меры нужно принять, чтобы добиться улуч­шения контроля над Вашим заболеванием.

 

 

Приложение 2

 

 

Техника пикфлоуметрии

1. Применять пикфлоуметр нужно стоя или сидя.

2. Установите стрелку на исходный уровень.

3. Обследуемый должен вдохнуть как можно глубже и взять пикфлоуметр в руки

горизонтально.

4. Обхватив мундштук плотно губами, сильно и быстро, как можно резче сде­лать выдох, не

закрывая просвет мундштука языком.

5. Тест нужно повторить трижды. Если это необходимо, между попытками об­следуемый

должен отдохнуть.

6. Учитывается максимальный результат.

7. Все данные пикфлоуметрии должны быть записаны в амбулаторную карту пациента!

 

С помощью пикфлоуметрии оценивают

1. Фактическое значение МСВ в л/мин.

2. Определяют % от должной величины МСВ, которая рассчитывается по номограмме

(рис.1). По отклонению от должной величины, с учетом клиники выде­ляют 3 зоны

пикфлоуметрии (красная, желтая, зеленая).

3. Бронходилятационная проба. Проводится с сальбутамолом (β2-агонист короткого

действия) для определения обратимости бронхиальной обструкции:

• Измеряют исходное значение МСВ (до приема сальбутамола) - это МСВ1

• Затем дают пациенту вдохнуть 2-4 ингаляции сальбутамола через спейсер (200-

400 мкг сальбутамола).

• Через 15 минут после ингаляции сальбутамола повторно измеряют МСВ – этоМСВ2.

• Проводится расчет по формуле:

 

(МСВ2– МСВ1) / МСВ1 х 100 %

При бронхиальной астме характерен прирост МСВ >20% (60 л/мин), то есть высокая

обратимость бронхиальной обструкции.

4. Вариабельность или суточные колебания МСВ - - это разница между максимальными и минимальными значениями МСВ, измеренных утром до приема бронходилататоров и

вечером после приема бронходилятаторов, измерения проводятся в течение 1-2-х недель.

Вариабельность рассчитывается по формуле:

 

МСВмаксим. - МСВминим.

Вариабельность = --------------------------------------------------- х 100%

½ х (МСВмаксим. + МСВминим.)

 

 

Увеличение вариабельности до 20% и более свидетельствует о наличии брон­хиальной

гиперреактивности, характерной для бронхиальной астмы.

 

Приложение 3

 

Рисунок 1. Номограмма для определения должной величины максимальной

(МСВ) скорости выдоха здоровых взрослых лиц

 

Список дополнительной литературы:

7. An Official American

 

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Шифр МКБ-10

· J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

· J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

· J30.3 Другие аллергические риниты (круглогодичный аллергический ринит)

· J30.4 Аллергический ринит неуточнённый

Определение

Аллергический ринит- заболевание слизистых оболочек носа, возникающее при контакте с аллергенами, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением и наличием хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

Этиология

1. Пыльца растений(деревьев, кустарников, злаковых, сорных и луговых трав).

2. Бытовые аллергены:аллергены клещей домашней пыли (видов

Dermatophagoidespteronyssinus и Dermatophagoidesfarinae), аллергены насекомых (тараканы), реже — плесневых грибков.

3. Эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.).

В клинической практике может встречаться также профессиональный ринит, наблюдающийся у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с такими веществами как, например, мука, медикаменты, пух, перо, животные, латекс (часто встречается у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).

 

Клинические критерии:

Жалобы:

Основные:

· чихание – нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут достигать до 15-20 раз и возникать спонтанно;

· заложенность носа, вынужденное дыхание ртом;

· ринорея – слизистые выделения из носа;

· зуд в носу, реже чувство жжения в носу (часто сопровождается зудом неба и глотки);

 

Дополнительные (как осложнение):

· снижение обоняния;

· раздражение, отечность и гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;

· боль в горле, покашливание.

 

Общие неспецифические симптомы:

· слабость, недомогание, раздражительность;

· головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания; нарушение сна, подавленное настроение.

 

Сбор анамнеза:

· отягощенный семейный анамнез,

· наличие очагов хронической инфекции (кариес зубов, носоглоточная инфекция, паразитарные заболевания) и других аллергических заболеваний у самого пациента (атопический дерматит, бронхиальная астма или свистящие хрипы в легких, проявления пищевой, лекарственной аллергии и др.):

Для аллергии к домашней пыли характерно: эффект элиминации; обострения в сырое время года; появление симптомов в первую половину ночи; возникновение клинических проявлений при уборке квартиры, выбивании ковров, просмотре старых книг и бумаг;

Для аллергии на шерсть животных характерно: возникновение симптомов при контакте с животными; при ношении одежды из шерсти и меха; непереносимость препаратов, содержащих белки животных (гетерологические сыворотки, иммуноглобулины и т.д.)

 

Физикальное обследование с риноскопией:

· ринорея, отечность слизистой оболочки полости носа, чаще бледной окраски;

· также возможны гиперемия склер глаз, слезотечение.

Диагностика

При наличии соответствующих жалоб, анамнестических данных, клинических проявлений для первичного и вторичного уровней здравоохранения проведение лабораторных исследований не требуется.

 

Пример формулировки диагноза:

1. Аллергический ринит, персистирующий, средне-тяжелое течение.

2. Аллергический ринит, интермиттирующий, легкое течение, обострение.

Лечение

· обучение пациентов

· элиминация аллергенов

· медикаментозная терапия

· специфическая иммунотерапия

 

Фармакотерапия

В лечении аллергического ринита используют 5 основных групп лекарственных

препаратов:

1. Пероральные Н1-блокаторы.

2. Топические глюкокортикостероиды.

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).

4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).

5. Антихолинергические средства.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные средства II-III поколения (Цетиризин, Эбастин, Лоратадин, Биластин, Фексофенадин, Дезлоратадин, Левоцитиризин) эффективно уменьшают симптомы аллергического ринита, действие их наступает быстро (в течение 1—2 ч) и продолжается в течение 12—24 ч за исключением Акривастина. Метаболизм и фармакокинетика этого препарата имеют определенные особенности .

Глюкокортикостероиды

Применяются только местные топические глюкокортикостероиды как высокоэффективные средства первого ряда в лечении аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения.

Деконгестанты

Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом.

Шифр МКБ 10

  • J 47.3

Определение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.

В основе болезни лежит периодическое прекращение дыхания из-за спадения стенок дыхательных путей на уровне глотки. Дыхательные пути могут смыкаться полностью, и тогда развивается апноэ— прекращение воздушного потока (легочной вентиляции) длительностью 10 секунд и более. При неполном спадении дыхательных путей отмечается гипопноэ— существенное снижение воздушного потока (более 50% от исходных значений), сопровождающееся снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) на 3% и более.

 

Классификация СОАС

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Дополнительными критериями оценки тяжести СОАС могут служить :

· величина десатурации на фоне эпизодов апноэ/гипопноэ;

· степень нарушения структуры ночного сна;

· сердечно-сосудистые осложнения, связанные с нарушениями дыхания (ишемия

миокарда, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертония), выраженность

когнитивного дефицита.

Таблица 1. Классификация тяжести СОАС у взрослых

Тяжесть СОАС Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ)
  Легкая форма   от ≥5 до <15
Умеренная форма   от ≥15 до <30
  Тяжелая форма   ≥30

Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений при ИАГ >15 в 2–3 раза и при ИАГ >30 в 5–6 раз.

 

Диагностика

1. Клинические симптомы, характерные для СОАС:

● указания на храп;

● указания на остановки дыхания во сне;

● выраженная дневная сонливость;

● частые пробуждения ночью во время сна и неосвежающий сон;

● артериальная гипертония (преимущественно ночная и утренняя), рефрактерная

к лечению гипотензивными препаратами;

● учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь);

● разбитость по утрам;

● утренние головные боли;

● снижение потенции;

● депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение

памяти.

Важную информацию может дать беседа с близкими больного, которые находятся рядом со спящим человеком. Обычно сразу после засыпания у пациента с СОАС появляется храп. Вскоре у больного внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15–40 секунд человек громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов, за которыми снова следует остановка дыхания.

Как правило, больной спит очень беспокойно: вертится в постели, двигает руками и ногами, обильно потеет, иногда что-то говорит.

Остановки дыхания во сне часто пугают близких, которые и направляют пациентов к врачу.

Частота и длительность остановок дыхания зависит от тяжести заболевания. При тяжелой форме болезни циклические остановки дыхания возникают почти сразу после засыпания и в любом положении тела. При менее тяжелых формах это происходит только в глубоких стадиях сна или когда больной спит на спине.

Нарушения дыхания значительно усиливаются при приеме алкоголя незадолго до сна.

 

2. Физикальный осмотр.

При физикальном осмотре пациенты с СОАС могут иметь один или более из нижеперечисленных изменений:

● избыточный вес (ИМТ > 29);

● увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин);

● ретрогнатия и микрогнатия;

● гипертрофия миндалин (3 степени).

 

3. Коморбидные состояния (распространенность, %), которые часто встречаются при СОАС:

● артериальная гипертония (30%);

● рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%);

● застойная сердечная недостаточность (76%);

● ночные нарушения ритма (58%);

● фибрилляция предсердий (49%);

● КБС (38%);

● легочная гипертония (77%);

● морбидное ожирение, ИМТ ≥35, мужчины (90%);

● морбидное ожирение, ИМТ ≥35, женщины (50%);

● метаболический синдром (50%);

● пиквикский синдром (90%);

● сахарный диабет 2-го типа (15%);

● гипотиреоз (25%).

 

Если у пациента имеются три или более признака из пункта 1 (клинические симптомы), то у него высока вероятность СОАС и показано проведение скрининговой полиграфии и/или полной диагностики в условиях специализированного отделения третичного уровня здравоохранения.

Лечение

1. Общепрофилактические мероприятия – являются обязательным компонентом лечебной программы:

· снижение массы тела,

· прекращение или ограничение курения,

· исключение приема алкоголя,

· ограничение приема транквилизаторов и снотворных препаратов,

· позиционное лечение (спать на боку - на ночной пижаме или майке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса).

· тренировка мышц языка и нижней челюсти

· обеспечение свободного носового дыхания.

 

Приложение 1

ШКАЛА ЭФПОРТА

для определения дневной сонливости как основного маркёра СОАС







Последнее изменение этой страницы: 2016-12-11; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.235.66.217 (0.06 с.)