Основные методы неинвазивной диагностики легочной гипертензии

1. ЭКГ – можно выявить следующие признаки гипертрофии или перегрузки правого предсердия и/или правого желудочка: отклонение ЭОС вправо; высокоамплитудный зубец R (≥5мм) в V1 при условии R/S≥1; смещение переходной зоны к левым грудным отведениям (V4, V5), гипертрофия правого предсердия (зубец P≥2,5мм в отведениях II, III, и AVF).

2. Для ранней скрининговой диагностики большое значение имеет ЭХОКГ.

Лёгочная гипертония возможна: максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации 2,9-3.4 м/с; систолическое давление в легочной артерии 37-50 мм рт. ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков легочной гипертонии. ЛАДср 25-30 мм рт ст.

Легочная гипертония вероятна: максимальная скорость струи трикуспидальной

регургитации ≥ 3,4 м/с; систолическое давление в легочной артерии ≥ 50 мм рт.

ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков легочной

гипертонии. Значения ЛАДср >30 мм рт ст.

3. При рентгенологическом исследовании: повышение прозрачности легочных полей на периферии вследствие обеднения легочного рисунка, выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, формирующих II дугу по левому контуру сердца (прямая проекция), расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца.

4. Исследование функции внешнего дыхания – д ля выявления обструктивных или рестриктивных изменений с целью дифференциальной диагностики лёгочной гипертензии и уточнения тяжести поражения легких.

Важным является исследование диффузионной способности легких (DLCO) для дифференциальной диагностики ЛГ, поскольку у некоторых больных даже при нормальных показателях функции внешнего дыхания могут быть нарушения DLCO.

 

Дополнительные методы неинвазивной диагностики легочной гипертензии (проводятся

в лечебных учреждениях третичного уровня)

1. Компьютерная томография: играет важную роль в дифференциальной диагностике

легочной гипертензии при поражении легочной паренхимы, обусловленной

эмфиземой легких, интерстициальными легочными болезнями.

2. Определение газов крови: Важно исследование напряжения кислорода и углекислого

газа (PaO2 и PaСO2) в артериальной крови.

3. Другие исследования: ночная пульсоксиметрия и полисомнография;контрастная КТ-

ангиография легочных артерий; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких;

магнитно-резонансная томография сердца.

Инвазивные методы диагностики лёгочной гипертензии (проводятся в лечебных учреждениях третичного уровня)

1. Основным методом и золотым стандартом диагностики лёгочной гипертензии является катетеризация правых отделов сердца, которая позволяет определять следующие параметры: давление в правом предсердии, давление в правом желудочке; систолическое, диастолическое и среднее легочное артериальное давление; давления заклинивания в легочной артерии. Для расчета легочного сосудистого сопротивления необходимо определение сердечного выброса.

При катетеризации правых отделов сердца у больных с ЛАГ обязательно проведение вазореактивного теста с оксидом азота или илопростом для определения тактики начальной ЛАГ-специфической терапии.

2. Ангиопульмонография - выявление дистальных обструкций легочного сосудистого русла (у больных с подозрением на хроническую ТЭЛА).

Лабораторные исследования:

Диагностическим биомаркером лёгочной гипертензии является повышение уровня мозгового натрий-уретического пептида (BNP и Pro-BNP).

Исследования, доступные в Кыргызстане для диагностики лёгочной гипертензии:

1. ЭХОКГ (неинвазивный метод)

2. Катетеризация правых отделов сердца (инвазивный метод) – проводится в лечебных учреждениях третичного уровня

Алгоритм диагностики лёгочной гипертензии (приложение 1).

При подозрении на наличие лёгочной гипертензии (имеются клинические симптомы, анамнез) рекомендуется проведение ЭХОКГ. В случае выявления лёгочной гипертензии (ЛАДср.>25 мм рт ст) прежде всего следует рассмотреть наиболее вероятные причины, связанные с заболеваниями левых отделов сердца и лёгких.

При подтверждении болезней сердца и лёгких необходимо лечение основного заболевания в зависимости от тяжести ЛГ и поражения правых отделов сердца.

Если нет болезней сердца и лёгких, проводится сцинтиграфия вентиляционно-перфузионных отношений лёгких с последующим дополнительным обследованием и специфическим лечением (в настоящее время эти методы не доступны в КР).

При отсутствии дефектов перфузии необходимо проведение катетеризации правых отделов сердца для подтверждения ЛАГ, при необходимости проводятся дополнительные специфические диагностические тесты. В данном случае алгоритм направлен на исключение других причин ЛАГ и установление диагноза идиопатической лёгочной гипертензии.

После установления диагноза лёгочной гипертензии необходимо оценить прогноз заболевания для определения тактики ведения пациентов (табл.3).

Примечание: Верификация диагноза легочная гипертензия и подбор терапии осуществляются на третичном уровне.

Таблица 3. Оценка прогноза лёгочной гипертензии.

Контролируемая Хороший прогноз	Маркеры	Неконтролируемая Плохой прогноз
I-II	Функциональный класс по (NYHA)	III-IV
Нет	Клинические признаки сердечной недостаточности	Да
> 440 метров пиковое потребление кислорода > 15мл\кг\мин, АД > 120 мм.рт.ст	6 минутный тест ходьбой (CPET)	<380 метров пиковое потребление кислорода < 10,4 мл\кг\мин АД < 120 мм.рт.ст
Нормальные	Биохимические маркеры (BNP и NT - pro BNP)	Высокие
Нет признаков недостаточности ПЖ, TAPSE (Систолическая экскурсия полости трикуспидального клапана) > 2 см. Нет экссудативного перикардита	Эхокардиография	Признаки недостаточности ПЖ, TAPSE < 1,5 см.     Экссудативный перикардит
Давление в правом предсердии < 8 мм.рт.ст	Катетеризация правых отделов сердца	Давление в правом предсердии > 10 мм.рт.ст