Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
VIII. Лечение язвенной болезни
Успех современных подходов к терапии язвенной болезни связан прежде всего с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации НР. В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает в себя более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Важным компонентом современной фармакотерапии ЯБ является отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии ЯБ являются: Ø воздействие на факторы агрессии и защиты; Ø этиологическая терапия; Ø коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний; Ø учет индивидуальных особенностей больных (возраст, масса тела, переносимость лекарств, способность к самообслуживанию); Ø учет финансовых возможностей пациента. В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту – НР. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв ДПК и более 80% язв желудка связаны с перстстированием НР. Многочисленные исследования подтверждают, что эрадикация НР снижает частоту рецидивов ЯБ желудка и ДПК. Современные подходы к диагностике и лечению НР-инфекции, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса (сентябрь 2000 г.): Ø впервые лечение инфекции НР, а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний, переложено на плечи врача общей практики, а не специалиста-гастроэнтеролога, как это было ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены те случаи, когда лечение оказалось неудачным, включая использование терапии второй линии, либо течение заболевания требует вмешательства специалиста; Ø впервые введено двухступенчатое лечение: одновременно с выбором схемы первой линии врач сразу должен планировать резервную терапию; Ø рекомендуется использовать терапию НР-инфекции у больных с функциональной диспепсией, а также в тех случаях, когда планируется длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами; Ø при неосложненной ЯБ ДПК предлагается использовать только рекомендованные курсы терапии НР-инфекции без последующего назначения антисекреторных препаратов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению НР-инфекции (1998 г.): Ø если использованная схема лечения не привела к эрадикации НР, назначать повторно ее не следует, так как бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов терапии; Ø если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков. Лечебное питание. Диета остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Основная идея диетотерапии заключалась в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки пищи и режим питания могут ускорять заживление язвы. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения. Необходимость строгого диетического режима (столы 1а и 1б по Певзнеру) не подтверждается эксперементальными данными и клиническими наблюдениями. Так называемая грубая пища (из зерновых продуктов, фрукты, овощи) при трех- четырехкратном ее приеме переносится не хуже более частого приема пищи, приготовленной по правилам механического, химического и термического щажения. Более того, частый (через 3 часа) прием пищи вызывает постоянное обильное выделение желудочного секрета, а сокогонное действие молочных продуктов более значительно, чем обычно запрещаемых фруктовых соков и пряностей. Больным с обострением язвенной болезни можно, как правило, уже с самого начала рекомендовать диету №1, которая обычно хорошо переносится пациентами. Из пищевого рациона исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные, рыбные и грибные бульоны, жареная и наперченная пища, копчености и консервы, приправы и специи (горчица, лук, чеснок, перец и т.д.), соленья и маринады, газированные фруктовые воды, кофе, крепкий чай, цитрусовые, алкогольные напитки. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженным буферным действием (отварное мясо и рыба, яйца всмятку, умеренное употребление молока и молочных продуктов, животное и растительное масло). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные или вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) готовятся тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В рацион можно также включать каши, кисели, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
В настоящее время в Институте питания РАМН разработана новая противоязвенная диета с повышенным содержанием белка (125 г) и жира (130 г). Основанием для введения новой диеты явилось то, что при увеличении поступающих с пищей белков и жиров усиливаются процессы регенерации, уменьшается продукция соляной кислоты, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудка, что благоприятно сказывается на заживлении язвы. При наличии у больных язвенной болезнью сопутствующих заболеваний, нередко встречающихся у таких пациентов, в диету вносятся соответствующие коррективы. Так, при сочетании язвенной болезни с хроническим холециститом или хроническим панкреатитом показано значительное ограничение жиров животного происхождения. При сопутствующем синдроме раздраженной толстой кишки с упорными запорами в рацион включаются продукты, содержащие пищевые волокна (пшеничные и рисовые отруби). Пациентам пожилого возраста, у которых язвенная болезнь часто сочетается с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом, рекомендуется антиатеросклеротическая модификация стола №1. Медикаментозная терапия. Лекарственные средства для лечения ЯБ: АНТАЦИДЫ – А. Всасывающиеся или растворимые антациды. Обладают быстрым, но непродолжительным нейтрализующим соляную кислоту действием (до 30 минут). Из препаратов этой группы чаще всего используются гидрокарбонат натрия (сода) по 0,5-1 г, окись магния (жженая магнезия) по 0,5-1 г и карбонат кальция по 0,5-1 г на прием. Б. Невсасывающиеся или нерастворимые антациды (табл.).
А Н Т А Ц И Д Ы
Всасывающие антациды редко применяются в клинической практике, что объясняется большим числом нежелательных реакций. Вступая в прямую реакцию нейтрализации с соляной кислотой, эти препараты дают быстрый, но очень непродолжительный эффект, после чего показатели внутрижелудочного рН вновь снижаются. Образующаяся при этом углекислота вызывает отрыжку и вздутие живота, описан случай разрыва желудка после приема большого количества гидрокарбоната натрия. Прием всасывающихся антацидов может привести к возникновению феномена «рикошета», то есть вторичному – после первоначального ощелачивающего эффекта – повышению секреции соляной кислоты. Гидрокарбонат натрия почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте и изменяет кислотно-щелочное равновесие организма, приводя к развитию алкалоза. Гидрокарбонат натрия способен отрицательно влиять на вводно-солевой обмен. Например, в дозе 2 г он может задерживать жидкость. Поэтому у больных, особенно пожилого возраста, могут появиться отеки, повышаться артериальное давление, нарастать признаки сердечной недостаточности. Многочисленные недостатки всасывающихся антацидов привели к практически полной утрате ими своего значения в лечении язвы. В настоящее время при использовании термина «антациды» подразумеваются лишь невсасывающиеся антацидные препараты: маалокс, фосфалюгель, альмагель, гастал и др. При язвенной болезни антациды обычно назначаются как симптоматические средства для устранения болей и изжоги. Но невсасывающиеся препараты могут быть использованы и для длительного лечения. Важным преимуществом антацидов является то, что эти препараты – при их однократном приеме – купируют болевой синдром и диспепсические расстройства значительно быстрее, чем антисекреторные препараты. Есть основания для использования антацидов при лечении обострений язвенной болезни и в качестве средств монотерапии, но лишь при легком течении заболевания. Основные группы современных лекарственных препаратов, применяемых в терапии ЯБ
* Препарат с высокой противоязвленной активностью и отсутствием побочных явлений М-ХОЛИНОЛИТИКИ. Блокируя М-холинорецепторы желудка, уменьшают базальную, ночную и стимулированную секрецию соляной кислоты, а также понижают моторную активность органа.
Выделяют неселективные М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин) и селективные М-холинолитики (гастроцепин, телензепин). Последние избирательно блокируют М1-холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и мало влияют на М-холинорецепторы других органов (бронхов, сердца, предстательной железы). Поэтому М1-холинолитики почти не вызывают побочные эффекты, присущие неселективным препаратам (тахикардию, сухость во рту, нарушения зрения и др.). К новым препаратам группы М1-холинолитиков относится телензепин. Он обладает большей избирательностью к М1-холинорецепторам, чем гастроцепин, а его антисекреторная активность почти в 20 раз превосходит таковую последнего. Препарат назначают внутрь по 5 мг за 30 минут до завтрака и на ночь. БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ. Эти препараты угнетают базальную, ночную, и, в меньшей степени, стимулированную пищей секрецию соляной кислоты благодаря блокаде гистаминовых рецепторов обкладочных клеток желудка. Кроме антисекреторного действия они обладают цитопротективными свойствами: повышают образование желудочной слизи, синтез бикорбонатов и простагландинов, стимулируют репаративные процессы, увеличивая количество ДНК-образующих эпителиальных клеток. В клинической практике используют препараты нескольких поколений Н2-рецепторов, каждая последующая генерация которых характеризуется усилением антисекреторной активности и сужением спектра побочных действий. 1 Поколение – циметидин (применяется редко, т.к. вызывает нарушения функции печени и почек, импотенцию, гематотоксические и другие эффекты); 2 Поколение – ранитидин (назначается чаще других); 3 Поколение – фамотидин, низатидин, роксатидин. 15-летний опыт применения Н2-блокаторов убедительно доказал их высокую эффективность. После их внедрения в клиническую практику число оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни во многих странах снизилось в 6-8 раз. Сопоставляя между собой отдельные поколения Н2-блокаторов, следует отметить, что, хотя ранитидин и фамотидин превосходят циметидин по антисекреторной активности, убедительных доказательств их более высокой клинической эффективности не получено. Главным преимуществом последних является лучшая переносимость пациентами. Низатидин и роксатидин не имеют никаких особых преимуществ перед ранитидином и фамотидином и поэтому большого распространения не получили. Н2-блокаторы используются для противорецидивной терапии, для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, а также «стрессовых» язв. При лечении Н2-блокаторами возможно появление к ним толерантности, что связано с компенсаторным увеличением числа М1-холинорецепторов. Поэтому в случаях низкой эффективности этих препаратов рационально их сочетание с М1-холинолитиками. БЛОКАТОРЫ «ПРОТОННОГО НАСОСА». Ингибиторы протонного насоса занимают центральное место среди противоязвенных лекарственных средств. Вызывают максимальное торможение кислотообразования, угнетая активность Н-К-АТФазы обкладочных клеток желудка, играющей важную роль в биохимических превращениях последней стадии секреции соляной кислоты. Блокаторы «протонового насоса» избирательно накапливаются в обкладочных клетках и поэтому почти не вызывают системных побочных влияний. Сравнительная характеристика антисекреторных препаратов. Самыми сильными ингибиторами секреции соляной кислоты являются блокаторы «протонового насоса», Н2-блокаторы на втором и М1-холинолитики на третьем месте. Только они при однократном назначении уменьшают суточное кислотообразование на 90%, что является первостепенным условием заживления пептической язвы. Блокаторы «протонового насоса» обладают еще одним существенным преимуществом: их комбинация с антибактериальными препаратами значительно эффективнее в лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с НР, чем сочетании Н2-блокаторов или гастроцепина с этими препаратами. В отличие от блокаторов Н2-рецепторов к омепразолу и другим ингибиторам «протонового насоса» не развивается толерантность и после их отмены не бывает «рикошетного» увеличения желудочной секреции. Отмеченные достоинства блокаторов «протонового насоса» выдвигают их на первое место среди антисекреторных препаратов для лечения ЯБ. . ЦИТОПРОТЕКТОРЫ. Кцитопротекторам относят лекарственные препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ее устойчивость к действию различных ульцерогенных факторов. А. Пленкообразующие препараты. К ним относятся сукральфат и де-нол. Их протективное действие связано с образованием защитной пленки на поверхности поврежденной слизистой оболочки, инактивацией пепсина, увеличением синтеза бикарбонатов, простагландинов и продукции желудочной слизи. Де-нол оказывает также антихеликобактерное действие. Сукральфат практически не всасывается и может использоваться длительное время. Де-нол из-за опасности висмутовой интоксикации назначают не более чем на 8 недель. После двухмесячного перерыва препарат может быть назначен вновь. Б. Синтетические аналоги простагландинов класса Е1 и Е2. Лечебное действие этих препаратов при ЯБ обусловлено стимуляцией выделения слизи и бикарбонатов, усилением кровотока в слизистой оболочке желудка и уменьшением секреции соляной кислоты. Они, в первую очередь, показаны для предупреждения и лечения язв, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных средств, которые угнетают образование простагландинов в слизистой желудка. АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНЫЕ СРЕДСТВА Используются препараты с высокой чувствительностью к ним НР, хорошо проникающие через пристеночную слизь и накапливающиеся в действенных концентрациях в слизистой оболочке, обладающие устойчивостью в кислой среде желудка: Ø Де-нол по 120 мг 3 раза в день за 30 минут до еды и на ночь, 14 дней. Ø Амоксициллин по 0,5 г 3-4 раза или по 1,0 г 2 раза в день между приемами пищи, 7-14 дней. Ø Кларитромицин (клацид) по 0,25 или 0,5 г 2 раза в день между приемами пищи, 7 дней. Ø Рокситромицин (рокситем) по 0,15 г 2 раза в день между приемами пищи, 7-14 дней. Ø Метронидазол (трихопол) по 0,25 г четыре раза в день во время еды, 7-14 дней. Ø Тинидазол по 0,5 г 2 раза в день во время еды, 7-14 дней. Ø Тетрациклин (0,5 г 4 раза в сутки), входящий в состав т.н. классической тройной терапии, чаще, чем другие препараты вызывает дисбактериоз кишечника, диспепсические нарушения и боли в подложечной области. А такие признаки, как общая слабость, головные боли и шум в ушах присущи действию только этого препарата.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-27; просмотров: 240; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.129.247.196 (0.034 с.) |