Выбор схемы эрадикационной терапии

 

Если имеется ЯБ желудка или ДПК на фоне повышенной кислотности, то предпочтение отдают классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса омепразола и т.д. Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитромидазолы (метронидазол, тинидазол), если больной уже принимал препараты данной группы по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение штаммав НР, устойчивых к нитроимидазолам, поэтому актуальным представляется поиск более эффективных препаратов для эрадикации НР. В последние годы возрос интерес к применению макролидов для лечения НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применений макролидных антибиотиков для лечения НР-инфекций. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки, что увеличивает их эффективность при НР-инфекции. Кроме того, макролидные антибиотики имеют меньшее число противопоказаний к применению и побочных эффектов и более высокий процент эрадикации, чем тетрациклины, которые также могут накапливаться в клетках. Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью. В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергаются усиленному гидролизу и не могут использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты.

Данные многочисленных исследований позволили сделать заключение, что антисекреторные препараты в сочетании с антибиотиками не только повышают эффективность лечения НР-инфекции, но и ускоряют рубцевание язвы и исчезновение симптомов язвенной диспепсии. Увеличение эффективности эрадикации НР при приеме антисекреторных препаратов прежде всего связано с тем, что при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков и, соответственно, растет их эффективность. Также повышаются и вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией НР.

Однако ИПП первого поколения (омепразол) медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к 5-8-му дню терапии. Другими препаратами этого класса являются лансопрозол, рабепразол, пантопрозол. Они являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование (лосек МАПС, нексиум, париет). Париет назначается в дозе 40 мг 1 раз в сутки или 20 мг 2 раза в день. Его не надо назначать, как другие препараты, за 7 дней до начала лечения антибиотиками, поскольку надежный антисекреторный эффект наступает уже в 1-й день лечения.

Варианты тройной терапии или квадротерапии хеликобактерной инфекции приведены в следующей таблице.

 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СХЕМЫ ТРОЙНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori

Де-Нол 240 мг 2р/день 1 мес. Метронидазол 400 мг 3р/д 7 дней Флемоксин Солютаб 500 мг 3р/д 7 дней Эрадикация – 81%	Де-Нол 120 мг 4р/д Метронидазол 400 мг 4р/д Тетрациклин 500 мг 4р/д Длительность – 7 дней Эрадикация – 89%	Де-Нол 240 мг 2р/д Метронидазол 400 мг 2р/д Кларитромицин 250 мг 2р/д Длительность – 10 дней Эрадикация – 95%
Де-Нол 240 мг 2р/д Фуразолидон 100 мг 4р/д Флемоксин Солютаб 500 мг 4р/д Длительность – 14 дней Эрадикация – 86%	Де-Нол 240 мг 2р/д Фуразолидон 200 мг 2р/д Тетрациклин 750 мг 2р/д Длительность – 7 дней Эрадикация – 85%	Де-Нол 240 мг 2р/д Фуразолидон 100 мг 2р/д Кларитромицин 250 мг 2р/д Длительность – 7 дней Эрадикация – 92%
Де-Нол 240 мг 2р/д Кларитромицин 250 мг 2р/д Флемоксин Солютаб 1000 мг 2р/д Длительность – 7 дней Эрадикация – 93%	Де-Нол 120 мг 4р/д Кларитромицин 250 мг 4р/д Тетрациклин 250 мг 4р/д Длительность – 10 дней Эрадикация – 72%	Де-Нол 120 мг 4р/д Кларитромицин 500 мг 2р/д Омепразол 40 мг/2р/д Длительность – 7 дней Эрадикация – 83%

Решениями Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического геликобактера (2000 г) для эрадикационной терапии сейчас рекомендовано применение 3 возможных схем 1 очереди, каждая из которых обязательно включает в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса. Состав этих схем выглядит следующим образом:

1-я схема – блокаторы протонного насоса 2 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день + кларитромицин 250 мг 2 раза в день.

2-я схема - блокаторы протонного насоса 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

3-я схема – блокаторы протонного насоса 2 раза в день + амоксициллин 500 мг 3 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день.

Продолжительность эрадикационной терапии при использовании каждой из схем составляет 7 дней, частота эрадикации НР превышает 90%. При неэффективности применения схемы 1-й очереди назначается схема эрадикационной терапии 2-й очереди,т.н. курс квадротерапии, включающий в себя комбинацию одного из блокаторов протонного насоса и «классическую» тройную схему: блокаторы протонного насоса 2 раза в день + препараты висмута (например, де-нол 120 мг 4 раза в день) + тетрациклин 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день.

После окончания антибактериального лечения рекомендуется назначение на 3-4 недели антисекреторного препарата. Эффективность лечения антисекреторными препаратами значительно выше при дифференцированном их назначении на 3-5 недель при язве двенадцатиперстной кишки и на 5-7 недель при язве желудка. Но возможен и другой подход к лечению обострения ЯБ. При незначительном болевом синдроме регулярное медикаментозное лечение ограничивается антихеликобактерной терапией и в последующие 4-8 недель спонтанного заживления язвы больной лишь эпизодически (при болях и изжоге) принимает антацид или антисекреторный препарат.

Если после 4-6 недельного лечения больной язвой двенадцатиперстной кишки или 6-8 недельного лечения больного язвой желудка, у которого не было определения НР после антибактериальной терапии, она не зарубцевалась, необходимо провести второй курс антихеликобактерного лечения, используя другие его варианты. Эффективность лечения контролируется эндоскопией или рентгенологическим исследованием.

При длительно незаживающей язве следует исключить ее пенетрацию и симптоматические варианты, а при язве желудка – в первую очередь язвенные формы рака (первично-язвенную, изъязвленный рак, блюдцеобразный рак) и изъязвленную лимфому.

Эффективность эрадикации оценивают после завершения лечения, при этом определяют наличие вегетативных и кокковых форм НР. В соответствии и «Рекомендациями гастроэнтерологической ассоциации» этот этап диагностики проводится не ранее чем через 4-6 недель после окончания курса терапии НР-инфекции либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами.

Эрадикацию НР подтверждают как минимум двумя диагностическими методами, причем используются методы непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и биоптата из антрального отдела.

У больных с впервые выявленной язвой желудка гастроскопия с биопсией проводится до лечения, после 6-8 недельного курса терапии для подтверждения заживления язвы и ее доброкачественного характера (при злокачественных язвах также возможно их «псевдорубцевание») и через 3, 6, 12 месяцев в течение последующего года. Такая методика наблюдения больного с впервые выявленной язвой желудка повышает достоверность исключения язвенных форм рака этого органа.

При повторных язвах желудка также обязательно эндоскопическое исследование с биопсией до лечения и после его окончания. Это правило обязательно при любой язве желудка, поскольку дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной язвы всегда является насущной и трудной задачей.

Важные аргументы в пользу лечения НР-инфекции получены при оценке такого параметра, как стоимость-эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация НР снижает и прямые, и косвенные затраты на лечение ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящей поддерживающей терапии антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и хирургического лечения.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. Это связано с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск возникновения карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание.

«Ахиллесовой пятой» консервативного лечения ЯБ является, как известно, высокая частота осложнений. Многими исследованиями было показано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения ЯБ.