Роль агрессивных и защитных факторов в развитии

Язвенной болезни

(по Е.С. Рыссу, Ю.И. Фишзон-Рыссу с изменениями, 1995)

Нет язвы

. Язва.

Защитные факторы
1. Резистентность гастродуоденальной системы: Ø защитный слизистый барьер; Ø активная регенерация поверхностного эпителия; Ø оптимальное кровоснабжение. 2. Антродуоденальный кислотный тормоз. 3. Противоульцерогенные алиментарные факторы 4. Локальный синтез защитных простагландитов, эндорфинов и энкефалинов		Агрессивные факторы
	1. Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина не только днем, но и ночью: Ø гиперплазия обкладочных клеток; Ø гиперплазия главных клеток; Ø ваготония; Ø повышение чувствительности желудочных желез к нервной и гуморальной стимуляции. 2. Хеликобактерная инфекция. 3. Проульцерогенные алиментарные факторы. 4. Дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденальная дисмоторика. 5. Обратная диффузия Н^+. 6. Аутоиммунная агрессия.

Агрессивные факторы

Хеликобактерная инфекция. В настоящее время хеликобактерная инфекция признается ведущим этиологическим и патогенетическим фактором язвенной болезни. В настоящее время установлено, что хеликобактерии у человека присутствуют многие годы, а нередко и всю жизнь, и вызываемые ими хронический активный гастрит и дуоденит могут трансформироваться в язву желудка вследствие снижения резистентности слизистой оболочки желудка в зоне воспаления за счет атрофии, метаплазии и повреждения ее агрессивными факторами.

Кислотно-пептический фактор. Наибольшее значение в механизмах образования гастродуоденальных язв придается кислотно-пептическому фактору. В качестве доказательства роли соляной кислоты в ульцерогенезе приводятся следующие данные: практическое отсутствие случаев гастродуоденальных язв с достоверно установленной ахлоргидрией; возникновение язв лишь на участках пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком; хороший лечебный эффект антацидов и средств, блокирующих выделение соляной кислоты; рецидивирование язв после операций только при сохранении желудочного кислотовыделения. Это положение подтверждается «естественным экспериментом» - синдромом Золлингера-Эллисона.

Другим компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент – пепсин. Значение протеолитической активности пепсина в генезе язвообразования оценивается неоднозначно. По мнению ряда авторов, язвообразование связано с пептическим перевариванием, а соляной кислоте отводится роль регулятора ферментативной активности. Однако остается неопровергнутым мнение, согласно которому пепсин, хотя и относится к непременным факторам язвообразования, сам по себе не наделен коррозивной способностью. По мнению Ю.И. Рысса и В.А. Горшкова (1984), гиперферментия по сравнению с гиперхлоргидрией имеет относительно меньшее значение в ульцерогенезе.

Основными причинами, вызывающими гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, являются:

Ø увеличение количества париетальных и главных клеток;

Ø усиление тонуса блуждающего нерва, который является секреторным нервом для желудка;

Ø увеличение секреции гастрина и его стимулирующего влияния на желудочные железы;

Ø повышение чувствительности секреторных клеток желудочных желез как к повышенной, так и к нормальной нервной и гуморальной стимуляции.

Нарушения гастродуоденальной моторики. В механизме язвообразования, помимо агрессивной среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральному рефлюксу, возникающему вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника, придается определенное значение в механизмах развития язв желудка. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Однако ряд авторов не исключают адаптационно-компенсаторной направленности дуоденогастрального рефлюкса как одного из механизмов регуляции кислотности желудочного сока.

Резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающему действию соляной кислоты, пепсина и желчных кислот зависит от комплекса взаимосвязанных защитных факторов: полноценности слизистого барьера, достаточного кровоснабжения слизистой оболочки и некоторых других факторов.

Проульцерогенные алиментарные факторы. Под проульцерогенными алиментарными факторами как факторами агрессии понимают травмирующее влияние на слизистую оболочку гастродуоденальной области химических, термических и механических свойств пищи. В настоящее время считают, что эти факторы не столько обладают ульцерогенной активностью, сколько способствуют развитию язвы желудка или 12-перстной кишки.

Обратная диффузия водородных ионов. Обратная диффузия водородных ионов в гастродуоденальную слизистую оболочку из желудочного содержимого имеет большое значение в развитии, прежде всего, язвы желудка. Концентрация водородных ионов в желудочном содержимом в миллион раз выше, чем в крови и, естественно, проникая в слизистую оболочку гастродуоденальной области в такой высокой концентрации, они вызывают значительное ее повреждение. Во многом это обусловлено выделением большого количества гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток под влиянием диффундированных Н⁺ – ионов.

 

Защитные факторы

Защитный слизистый барьер. Принято выделять два компонента защитного слизистого барьера: слой видимой, нерастворимой слизи («первая линия защиты») и слой эпителиальных клеток слизистой оболочки («вторая линия защиты»).

Видимая слизь (муцин) покрывает всю слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки тонким слоем в 1-1,5 мм. Слизь плотно связывается с поверхностным эпителием коллоидными тяжами. Состав слизи определяется двумя группами веществ: мукополисахаридами и гликопротеинами, которые формируют сложные высокомолекулярные структуры, образующие гель. Вязкость и способность видимой слизи противостоять переваривающим свойствам желудочного сока обеспечивается при участии фукогликопротеидов и N-ацетилнейраминовой кислотой, относящейся к группе сиаломуцинов.

Основной задачей этого слоя является создание защитного барьера против проникновения водородных ионов и пепсиногена вглубь слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

При язвенной болезни может снижаться общая продукция слизи или меняться качественный ее состав.

Следующим анатомическим субстратом защитного барьера являются клетки поверхностного эпителия слизистой оболочки. Важное значение в барьерной функции слизистой оболочки имеет апикальная мембрана клеток. От целостности и непрерывной обновляемости во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Активная регенерация поверхностного эпителия рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую резистентность слизистой оболочки, а при ее повреждении – быстрое заживление дефекта. Хронический гастрит, в основе которого лежат дисрегенераторные сдвиги, в этой связи может способствовать развитию язвенной болезни.

Гастрит, ассоциированный с язвенной болезнью, - это прежде всего хеликобактерный гастрит. Формирование язв желудка связывают с тем, что НР может выделять протеазу и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка. Участие НР в развитии дуоденальных язв остается неясным. C.S. Goodwin и соавт. (1990) предлагают следующий «патогенетический каскад», инициируемый хеликобактерным гастритом. Активное воспаление антрального отдела приводит к усилению моторной функции желудка и сбросу ислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гиперпродукция HCl связывается с уреазной активностью НР. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака, аммиак стимулирует G-клетки, продуцирующие гастрин, который в свою очередь приводит к гиперсекреции HCl. «Закисление» двенадцатиперстной кишки сопровождается появлением в ней островков желудочной метаплазии. В островках метаплазии могут колонизироваться НР, развивается активное воспаление, как и в желудке; в двенадцатиперстной кишке эти участки быстро подвергаются разрушению и образуются язвы.

В слизистой оболочке гастродуоденальной зоны постоянно происходят физико-биохимические процессы, препятствующие обратной диффузии ионов водорода. Наряду с карбоксильными группами гликопротеинов слизи в нейтрализации Н⁺ большое значение придается бикарбонатной секреции. Нейтрализация ионов водорода происходит согласно уравнению Н⁺ + HCO₃ = H₂O + CO₂. Нормальная секреция бикарбонатов и слизи позволяет удерживать рН на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7,1-7,4 при пристеночном рН, равном 1,4-2,0. Уменьшение секреции бикарбонатов слизистой оболочкой желудка может играть важную роль в образовании язв желудка.

В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует учитывать возможность снижения выработки панкреатических бикарбонатов и «закисления» дуоденального содержимого.

Слизисто-бикарбонатный барьер является основным компонентом цитопротекции – т.е. защиты эпителия слизистой оболочки. Секреция бикарбонатов идет параллельно секреции соляной кислоты: чем больше продуцируется соляной кислоты, тем больше бикарбонатов вырабатывается клетками слизистой оболочки. Продукция и соляной кислоты и бикарбонатов регулируется блуждающим нервом, при этом влияние блуждающего нерва на продукцию соляной кислоты реализуется через М₂-холинорецепторы, а регуляция выработки бикарбонатов – через М₁-холинорецепторы.

В фундальном отделе желудка секреция бикарбонатов осуществляется клетками слизистой оболочки, а в антральном отделе 30-40% бикарбонатов поступает в просвет желудка из кровотока, остальные – продуцируются клетками слизистой оболочки.

В 12-перстной кишке секреция бикарбонатов осуществляется так же, как в антральном отделе и, кроме того, определенное количество бикарбонатов поступает в составе панкреатического сока.

При язвенной болезни защитный слизисто-бикарбонатный барьер нарушается: снижается общая продукция слизи, меняется ее качественный состав, снижается секреция бикарбонатов. Указанные изменения способствуют проникновению водных ионов в слизистую оболочку желудка, что предрасполагает к ее изъязвлению.

Активная регенерация поверхностного эпителия. Слизистая оболочка желудка относится к быстро обновляющимся, регенерирующим тканям. Клетки слизистой оболочки обновляются каждые 3-5 суток. При язве желудка способность к регенерации или снижается или может быть сохранена, но регенерирующий эпителий плохо дифференцирован, не полноценен, не устойчив; убывающие эпителиальные клетки слизистой оболочки не восполняются в достаточной мере, развивается ее атрофия. В то же время сохранившиеся участки слизистой оболочки продолжают вырабатывать соляную кислоту и пепсин. Эти агрессивные факторы оказывают ульцерогенное влияние на участки атрофии. Такая ситуация чаще всего наблюдается при распространении антральной формы гастрита на тело желудка.

Таким образом, нарушение активной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки является важнейшим патогенетическим фактором язвенной болезни.

Оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки. Выдвинутая еще Р. Вирховым в 1853 г. сосудистая теория патогенеза язвенной болезни не потеряла своей актуальности и своих приверженцев. Как доказательство важной роли сосудистого компонента в развитии гастродуоденальных язв приводятся следующие факты: 1) изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол и их облитерация, расширение вен и капилляров, расстройство микроциркуляции); 2) частота развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для гипертонической болезни и сахарного диабета, во много раз превосходит стандартизированные показатели заболеваемости язвенной болезнью; 3) результаты экспериментальных исследований, показывающие, что ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера; 4) хороший эффект гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни.

Ведущая роль сосудистых поражений признается в развитии, прежде всего, симптоматических гастродуоденальных язв при вышеназванных болезнях.

Антродуоденальный кислотный тормоз. Сущность антродуоденального кислотного тормозного механизма заключается в том, что при снижении уровня рН желудочного сока до 2,5-2,0 и менее включаются механизмы, ингибирующие продукцию соляной кислоты и препятствующие эвакуации кислого содержимого в 12-перстную кишку. Важнейшими среди них являются гастроинтестинальные гормоны соматостатин, энтерогастрон, секретин и глюкагоноподобные пептиды, а также запирательный рефлекс привратника, возникающий при попадании кислого содержимого в 12-перстную кишку.

При язвенной болезни антродуоденальный тормозной механизм довольно часто нарушается, что способствует как избыточной продукции соляной кислоты желудком, так и чрезмерному поступлению ее в просвет 12-перстной кишки и созданию в ней, таким образом, кислой среды. Дуоденальный эпителий обладает значительно меньшей устойчивостью к действию агрессивного кислотно-пептического фактора по сравнению с желудочным, и указанные нарушения приводят к изъязвлению слизистой оболочки 12-перстной кишки.

Локальный синтез защитных простагландинов, эндорфинов и энкефалинов и других медиаторов защиты. Слизистая оболочка желудка секретирует ряд медиаторов защиты от агрессивных факторов. Наиболее активными из них являются простагландины. Простагландины относятся к биологически активным веществам и являются производными жирных кислот. Клинико-экспериментальные наблюдения показали, что простагландины обладают противоязвенным действием и могут предотвращать развитие гастродуоденальных изъязвлений при воздействии алкоголя, салицилатов, индометацина, глюкокортикоидных препаратов.

Простагландины (простагландин Е₂) способствует защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии водородных ионов и ускорения клеточного обновления.

Важное значение в качестве фактора защиты приобретает продукция слизистой оболочкой желудка факторов роста, принимающих участие в регенерации эпителия слизистой оболочки.

Защитную роль играют также синтезируемые локально энкефалины, угнетающие секрецию соляной кислоты.

При развитии язвенной болезни снижение локальной продукции простагландинов и других медиаторов защиты имеет важное патогенетическое значение.

Противоульцерогенные алиментарные факторы. Роль этого фактора в этиологии и патогенезе язвенной болезни не так уж велика, однако при лечении больных его целесообразно учитывать. В последние годы продукты питания стали подразделять на проульцерогенные и противоульцерогенные.

К противоульцерогенным можно отнести продукты, богатые пищевыми волокнами, содержащимися в оболочках зерен, в крупах. Это гречневая, овсяная крупы; соевая и кукурузная мука. К противоульцерогенным продуктам можно отнести также молоко, творог. Однако следует учесть, что у большой части населения имеется дефицит фермента лактазы, расщепляющей молочный сахар лактозу, что проявляется индивидуальной непереносимостью молока.

Роль нейроэндокринных факторов в патогенезе язвенной болезни. В патогенезе язвенной болезни участвуют:

Ø парасимпатический отдел вегетативной нервной системы;

Ø симпатоадреналовая система;

Ø система гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы;

Ø гастроинтестинальные гормоны.

 

Дисфункция парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Как правило, при язвенной болезни имеет место гиперфункция блуждающего нерва, что приводит к развитию следующих явлений:

Ø усиливается перистальтика и тонус желудка, наблюдается хаотичное, беспорядочное поступление в 12-перстную кишку кислого желудочного содержимого, которое не успевает нейтрализоваться щелочным дуоденальным содержимым;

Ø увеличивается секреция соляной кислоты обкладочными клетками и пепсина главными клетками желудочных желез, что усиливает переваривающую способность желудочного сока;

Ø увеличивается секреция гастрина, что в свою очередь стимулирует секрецию соляной кислоты.

 

Дисфункция симпатоадреналовой системы. Повышение активности симпатоадреналовой системы имеет меньшее значение в развитии язвенной болезни и редко бывает клинически выражено.

При гиперфункционировании симпатоадреналовой системы наблюдаются следующие явления:

Ø снижается тонус и замедляется эвакуация их желудка, увеличивается пребывание пищи в области привратника (антральный стаз), что может стимулировать продукцию гастрина G-клетками антрального отдела и, следовательно, желудочную гиперсекрецию;

Ø нарушается замыкательный рефлекс привратника, что создает условия для заброса дуоденального содержимого в желудок и повреждения слизистой оболочки желудка детергентами дуоденального сока.

 

Дисфункция системы гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы. Гипоталамус играет регулирующую роль в функционировании эндокринной и вегетативной нервной систем. Дисфункция гипоталамуса способствует развитию дисфункции вегетативной нервной системы и периферических эндокринных желез. Однако следует заметить, что дисфункция названных эндокринных желез при язвенной болезни не так велика, чтобы играть заметную роль в патогенезе язвенной болезни. Известно, что глюкокортикоидные и тиреоидные гормоны усиливают секреторную активность желудочных желез и, таким образом, способствуют развитию язвенной болезни. У ряда больных можно констатировать повышение глюкокортикоидной активности надпочечников, увеличение чувствительности желудочных желез к тиреоидным гормонам и некоторое снижение функции половых желез. Однако, как правило, эти изменения выражены не резко. Гораздо большее значение имеет повышение функции инсулярного аппарата и паращитовидных желез. Эти гормоны отчетливо стимулируют желудочную секрецию и могут иметь значение в патогенезе язвенной болезни.

Дисфункция гастроинтестинальной эндокринной системы. Гастроинтестинальные гормоны оказывают многогранное влияние на функцию желудка, на соотношение защитных и агрессивных факторов.

Таким образом, в развитии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки имеет значение нарушение соотношения агрессивных и защитных факторов с преобладанием первых. Реализации этого дисбаланса способствуют дисфункция парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы, нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы и гастроинтестинальной эндокринной системы.