Дифференциальная диагностика функциональной

(неязвенной) диспепсии и язвенной болезни

(А.В. Фролькис, 1991, с измен.)

Признаки	Функциональная (неязвенная) диспепсия	Язвенная болезнь
Суточный ритм болей	Не характерен (боли в любое время суток)	Характерен
Сезонность боли	Отсутствует	Характерна
Многогодичный ритм боли	Отсутствует	Характерен
Прогрессирующее течение болезни	Не характерно	Характерно
Длительность болезни	Чаще 1-3 года	Часто свыше 4-5 лет
Начало болезни	Часто еще в детском и юношеском возрасте	Чаще у взрослых молодых людей
Облегчение болей после еды	Не характерно	Характерно при дуоденальной язве
Ночные боли	Не характерны	Характерно при дуоденальной язве
Связь болей с психоэмоциональными факторами	Характерна	Встречается
Тошнота	Встречается часто	Редко
Стул	Чаще нормальный	Чаще запоры
Похудание	Не характерно	Чаще умеренное
Симптом локальной пальпаторной болезненности	Не характерен	Характерен
Сопутствующие невротические проявления	Характерны	Встречаются, но не закономерно и не столь значительно выражены, как при неязвенной диспепсии
Данные рентгенологического исследования	Выявляется мотоно-эвакуаторная дискинезия желудка	Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит
ФЭГДС	Норма или повышение тонуса желудка, выра-жен сосудистый рису-нок, отчетливые складки	Язва, послеязвенный рубец, гастрит

IV. Клинические варианты течения

От локализации язвы в том или ином отделе желудка и двенадцатиперстной кишки зависят клинические проявления и особенности течения заболевания.

Язва кардиального и субкардиального отдела желудка. Эти язвы локализуются или непосредственно у пищеводно-желудочного перехода или дистальнее его, но не более чем на 5-6 см.

Характерными для кардиальных и субкардиальных язв являются следующие особенности:

Ø чаще болеют мужчины в возрасте старше 45 лет;

Ø боли возникают рано, через 15-20 минут после еды и локализуются высоко в эпигастрии у самого мечевидного отростка;

Ø боли достаточно часто иррадиируют в область сердца и могут ошибочно расцениваться как стенокардитические. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что боли при ишемической болезни сердца появляются при ходьбе, на высоте физической нагрузки и исчезают в покое. Боли при кардиальной и субкардиальной язве четко связаны с приемом пищи и не зависят от физической нагрузки, ходьбы, успокаиваются не после приема нитроглицерина под язык, как при стенокардии, а после антацидов, молока;

Ø характерна слабая выраженность болевого синдрома;

Ø боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой, рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием желудочнопищеводного рефлюкса;

Ø нередко язвы кардиального и субкардиального отдела желудка сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом;

Ø наиболее характерным осложнением является кровотечение, перфорация язвы бывает редко.

Язвы малой кривизны желудка. Малая кривизна –это самая частая локализация желудочных язв. Характерными особенностями являются следующие:

Ø возраст больных обычно превышает 40 лет, нередко эти язвы бывают у пожилых и стариков;

Ø боли локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии), возникают через 1-1,5 ч после еды и прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда бывают поздние, «ночные» и «голодные» боли;

Ø боли обычно ноющего характера, интенсивность их умеренная, однако в фазе обострения возможно появление очень интенсивных болей;

Ø часто наблюдаются изжога, тошнота, реже рвота;

Ø желудочная секреция чаще всего нормальная, но возможно также в ряде случаев повышение или понижение кислотности желудочного сока;

Ø в 14% случаев осложняются кровотечением, редко – перфорацией;

Ø в 8-10% случаев возможна малигнизация язвы, причем принято считать, что малигнизация наиболее характерна для язв, расположенных у изгиба малой кривизны, большей частью доброкачественные.

Язвы большой кривизны желудка. Язвы большой кривизны желудка имеют следующие клинические особенности:

Ø встречаются редко;

Ø среди больных преобладают мужчины старшего возраста;

Ø симптоматика мало отличается от типичной клинической картины язвы желудка;

Ø в 50% случаев язвы большой кривизны желудка оказываются злокачественными, поэтому врач должен всегда рассматривать язву такой локализации как потенциально злокачественную и делать повторные множественные биопсии из краев и дна язвы.

Язвы антрального отдела желудка. Язвы антрального отдела желудка («препилорические» составляют 10-16% всех случаев язвенной болезни и имеют следующие клинические особенности:

Ø встречаются преимущественно у молодых людей;

Ø симптоматика сходна с симптоматикой дуоденальной язвы, характерны поздние, ночные, «голодные» боли в эпигастрии; изжога; рвота кислым содержимым; высокая кислотность желудочного сока; положительный симптом Менделя справа в эпигастрии;

Ø всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с первично-язвенной формой рака, особенно у пожилых людей, так как антральный отдел – это излюбленная локализация рака желудка;

Ø в 15-20% случаев осложняются желудочным кровотечением.

Язвы пилорического канала. Язвы пилорического канала составляют около 3-8% всех гастродуоденальных язв и характеризуются следующими особенностями:

Ø упорное течение заболевания;

Ø характерен выраженный болевой синдром, боли носят приступообразный характер, длятся около 30-40 минут, у больных боли бывают поздние, ночные, «голодные», однако у многих пациентов они не связаны с приемом пищи;

Ø боли часто сопровождаются рвотой кислым содержимым;

Ø характерна упорная изжога, приступообразное чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды;

Ø при многолетнем рецидивировании язвы пилорического канала осложняются стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечения, перфорация, пенетрация в поджелудочную железу; у 3-8% наблюдается малигнизация.

Язвы луковицы 12-перстной кишки. Язвы луковицы 12-перстной кишки чаще локализуются на передней стенке. Клиническая картина заболевания имеет при этом следующие особенности:

Ø возраст больных обычно моложе 40 лет;

Ø чаще болеют мужчины;

Ø боли в эпигастрии (больше справа) появляются через 1,5-2 ч после еды, часто бывают ночные, ранние утренние, а также «голодные» боли;

Ø рвота бывает редко;

Ø характерна сезонность обострений (преимущественно весной и осенью);

Ø определяется положительный симптом Менделя в эпигастрии справа;

Ø наиболее частым осложнением является перфорация язвы.

При расположении язвы на задней стенке луковицы 12-перстной кишки в клинической картине наиболее характерны следующие проявления:

Ø основная симптоматика аналогична вышеописанным симптомам, характерным для локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки;

Ø часто наблюдается спазм сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря гипотонического типа (ощущение тяжести и тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую подлопаточную область);

Ø заболевание часто осложняется пенетрацией язвы в поджелудочную железу и печеночно-дуоденальную связку, развитием реактивного панкреатита.

Язвы 12-перстной кишки, в отличие от язв желудка, не малигнизируются.

Внелуковичные (постбульбарные) язвы. Внелуковичными язвами называются язвы, располагающиеся дистальнее луковицы 12-перстной кишки. Они составляют 5-7% всех гастродуоденальных язв и имеют характерные черты:

Ø наиболее часто встречаются у мужчин в возрасте 40-60 лет, заболевание начинается на 5-10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой;

Ø в фазе обострения очень характерны интенсивные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в правую подлопаточную область и спину. Нередко боли носят приступообразный характер и могут напоминать приступ мочекаменной или желчнокаменной болезни;

Ø боли появляются через 3-4 ч после еды, а прием пищи, в частности молока, купирует болевой синдром не сразу, а через 15-20 минут;

Ø заболевание часто осложняется кишечным кровотечением, развитием перивисцеритов, перигастритов, пенетрацией и стенозированием 12-перстной кишки;

Ø прободение язвы, в отличие от локализации на передней стенке луковицы 12-перстной кишки, наблюдается значительно реже;

Ø у некоторых больных возможно развитие механической (подпеченочной) желтухи, что обусловлено сдавлением общего желчного протока воспалительным периульцерозным инфильтратом или соединительной тканью.

Сочетанные и множественные гастродуоденальные язвы. Сочетанные язвы встречаются у 5-10% больных язвенной болезнью. При этом первоначально развивается язва 12-перстной кишки, а через несколько лет – язва желудка. Предположительный механизм такой последовательности развития язв следующий.

При язве 12-перстной кишки развиваются отек слизистой оболочки, спазм кишки, нередко рубцовый стеноз начального отдела 12-перстной кишки. Все это затрудняет эвакуацию желудочного содержимого, происходит растяжение антрального отдела, что стимулирует гиперпродукцию гастрина и, соответственно, вызывает желудочную гиперсекрецию. В результате создаются предпосылки для развития вторичной язвы желудка, которая чаще локализуется в области угла желудка. Развитие язвы первоначально в желудке, а затем в 12-перстной кишке бывает чрезвычайно редко и рассматривается как исключение. Возможно также одновременное их развитие.

Сочетанная гастродуоденальная язва имеет следующие характерные клинические особенности:

Ø присоединение желудочной язвы редко ухудшает течение заболевания;

Ø боли в эпигастрии становятся интенсивными, наряду с поздними, ночными, «голодными» болями появляются ранние боли (возникающие вскоре после еды);

Ø зона локализации боли в эпигастрии становится более распространенной;

Ø после еды появляется тягостное ощущение переполнения желудка (даже после приема небольшого количества пищи), выраженная изжога, часто беспокоит рвота;

Ø при исследовании секреторной функции желудка наблюдается выраженная гиперсекреция, при этом продукция соляной кислоты может стать еще более высокой по сравнению с величинами, которые имелись при изолированной дуоденальной язве;

Ø характерно развитие таких осложнений, как рубцовый стеноз привратника, пилороспазм, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язвы;

Ø в 30-40% случаев присоединение язвы желудка к дуоденальной язве не меняет существенно клинической картины заболевания и желудочная язва может обнаруживаться только при гастроскопии.

Множественными язвами называются 2 и более язв, одновременно локализующиеся в желудке или 12-перстной кишке. Для множественных язв характерны следующие особенности:

Ø наклонность к медленному рубцеванию, частому рецидивированию, развитию осложнений;

Ø у ряда больных клиническое течение может не отличаться от течения одиночной желудочной или дуоденальной язвы.