Депрессия и самоповреждения как виды аутоагрессивного поведения.

Аутоагрессия рассматривается:

- как агрессия с противоположно на­правленным вектором, т.е. агрессия, направленная на самого себя

- как крайняя степень негативного отношения к себе, характерными чертами которой являются эгоцентризм, пессимистическая личностная установка и паранойяльные тенденции.

Феномены аутоагрессии располагаются в обширном континууме её проявле­ний, от самообвинения и «морального мазохизма» до нанесения себе телесных повреждений разной степени тяжести и вплоть до самоубийства, являющегося её предельным выражением.

О.Кернберг предлагает следующее подразделение аутоагрессивных синдромов:

1) на невротическом уровне организации личности:

а) депрессивно-мазохистское расстройство личности;

б) синдром патологической влюбленности;

в) мазохистская перверсия;

2) на пограничном уровне организации личности:

а) садомазохистское расстройство личности;

б) сексуальный мазохизм с самодеструктивными или другими рег­рессивными чертами;

3) крайние формы самоповреждения и самопожертвования.

Депрессивные состояния относятся к числу наиболее распро­страненных психических расстройств. Согласно последним исследо­ваниям, более 100 млн. человек в мире страдают психическим рас­стройством с картиной депрессии. В США завершенный суицид боль­ных депрессией занимает 10-е место среди причин смерти.

Первые клинические описания депрессий сделаны еще в древно­сти. Еще тогда было установлено, что при депрессивном заболева­нии ясно видны связь и единство психического и соматического, нервного и гуморального механизмов гомеостаза. Еще в VIII в. до н.э. Гомер в образе Беллерофонта описал депрессивное страдание. В «Записках Гиппократа» депрессия названа меланхолией («черной желчью»), и предлагается теория, объясняющая причины ее возникно­вения (представление древнегреческих и римских медиков о соках организма, нарушение правильного соотношения которых означало болезнь).

В Библии изображен царь иудеев Саул, страдавший жестокой ме­ланхолией, закончившейся самоубийством. В средние века меланхо­лию стали называть Acedia («вялость, лень»), и она понималась в соответствии с тогдашним религиозным восприятием мира отчасти как грех, и морально осуждалась. Итальянский философ эпохи Воз­рождения М.Фичино, живший в 15 в., подчеркнул позитивный аспект «темной стороны эмоции», утверждая, что именно меланхолическому темпераменту он обязан своим чутким и чувствительным душевным строем. Об особенностях своего перманентно-угнетенного душевного состояния писал датский мыслитель Серен Кьеркегор. Термин «депрес­сия» («угнетенность») возник в 19 в. с появлением естественнонауч­ной медицины.

У мужчин и женщин, у молодых и старых, европейцев и азиатов формы проявления депрессий неодинаковы. Они зависят от половоз­растных различий, принадлежности к определенной культуре, лично­стных особенностей и окружающей среды. Если детская депрессия вы­ражается в отказе от игр, невыполнении школьных заданий, энурезе, то люди преклонного возраста особенно часто жалуются на запоры и другие соматические расстройства. Женщины в два раза чаще заболе­вают депрессией, чем мужчины. Мужчины чаще, чем женщины, склонны к жестоким формам суицида. Самообвинения и чувство вины значитель­но более типичны для иудео-христианского Запада, чем для других культур. В странах Африки, в Индии, в юго-восточной Азии депрес­сии чаще всего проявляются в форме соматических расстройств; на­рушениях чувства собственного тела, двигательной возбудимости или, наоборот, оцепенении.

Исследовательских работ и отечественных и зарубежных авторов по вопросам депрессии насчитывается огромное количество. Психоаналитическая концепция депрессии была сформулирована в классической работе З.Фрейда «Печаль и меланхолия». Депрессия связывается с утратой объекта либидинозной привязанности. В отличие от печали, подчи­ненной принципу реальности, меланхолия вызвана бессознательной потерей, связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви. «Печаль, - пишет Фрейд - является всегда реак­цией на потерю любимого человека или заменившего его отвлеченно­го понятия, как отечество, свобода, идеал и т. п... Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой уд­рученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей спо­собности любить, задержкой всякой деятельности и понижением са­мочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собствен­ному адресу и нарастающим до бреда ожиданием наказания... Теми же признаками отличается и печаль, за исключением одного: при ней нет нарушения самочувствия… В случае меланхолии можно установить, что имела место более идеальная по своей природе потеря. При печали обеднел и опустел мир, при меланхолии - са­мо "Я"... больной рисует нам свое "я" недостойным, ни к чему не годным... Эта картина преимущественно морального бреда пре­уменьшения дополняется бессонницей, отказом от пищи и в психоло­гическом отношении очень замечательным преодолением влечения, которое заставляет все живое цепляться за жизнь» (Фрейд З., 2000). Далее, Фрейд утверждает, что все упреки, обвинения, которые больной относит к себе, на самом деле относятся к другому объекту, привязанность либидо к которому потерпела разочарование, и произошла идентификация (отождествление) "я" с оставленным объектом. «Привязанно­сть к объекту была патологически сильной, но неустойчивой, и вме­сто нормального перенесения либидо на другой объект, оно было... возвращено к "я"... Таким образом, потеря объекта превратилась в потерю "я", и конфликт между "я" и любимым лицом превратился в столкновение между критикой "я" и самим измененным, благодаря отождествлению "я"...» (Фрейд З., 2000). Такая замена любви к объекту идентификации является одним из факторов нарциссических заболеваний.

С этой позиции Фрейд объясняет склонность к самоубийству: «...ни один невротик не испытывает стремление к самоубийству, не исходя из импульса убить другого, обращенного на себя... В случае пере­носа привязанности к объекту на самого себя, "я" относится к себе, как к этому предательскому объекту, и в случае самоубийства уби­вает как бы не себя, а этот объект… Объект совсем одолевает "я"» (Фрейд З., 2000). Фрейд объясняет бессонницу при меланхолии следующим образом: «меланхолический комп­лекс действует, как открытая рана, привлекает к себе энергию всех привязанностей... и опускает «я» до полного обеднения. В регулярно наступающем к вечеру облечении состояния проявляется, вероятно, соматический момент, не допускающий объяснения его психогенными мотивами...» (Фрейд З., 2000).

Фрейд дает психоаналитическую трактовку «циклической форме поме­шательства», когда депрессия сменяется манией: если в приступе меланхолии объект одерживает победу над "я", то в маниакальной фазе – наоборот: "я" одерживает победу, и высвободившаяся психичес­кая энергия, которая уходила ранее на меланхолическое страдание, настолько огромна, что это вызывает эйфорию, ликование и т.д. (Фрейд З., 2000)

Дальнейшее развитие психоаналитической концепции депрессии связано с поисками нарушений психосексуального развития на ран­них стадиях онтогенеза, обусловленных отделением ребенка от ма­тери. Предполагалось, что предрасположенность к страданию, зак­ладывается на оральной стадии развития младенца, в период макси­мальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или вообра­жаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при ко­тором Эго переходит из своего естественного состояния в состоя­ние, где доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо. Существует гипотеза, что психотравма, связанная с отня­тием от груди младенца, может привести в будущем к грубому нару­шению самооценки, невозможности достижения самоуважения, и в стрес­совых ситуациях по регрессивным механизмам человек возвращается к своей амбивалентной зависимости от груди. Разработана также концепция «аналитической депрессии»: депрессивные расстройства у младенцев структурно аналогичны аффективным расстройствам в зре­лом возрасте. Интересна концепция М.Кляйн, которая предложила оп­ределение «депрессивной позиции», начиная с момента формирования которой ребенок воспринимает мать как единый объект, и либидинозные и агрессивные влечения могут впредь быть направлены на один предмет. «Депрессивный страх» вызывается фантастической опасностью утраты матери, преодолеваемой различными защитными механизмами (ребенок пытается использовать или маниакальную защиту или преобра­зованные механизмы предшествующей параноидной фазы - отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта).

Итак, обобщим фрейдовские параметры возникновения депрессии:

1. Выбор объекта привязанности на нарциссической основе (построенный не на понимании качеств реального человека, а на приписывании ему свойств, продиктованных собственными желаниями и потребностями).

2. Утрата объекта реальная (разлука, смерть) или мыслимая
(разочарование, в самом деле неизбежное, в силу нереалистичных ожиданий).

3. Амбивалентность отношений к объекту - смесь любви и не­нависти.

4. Идентификация с объектом и трудности дифференциации своего и чужого "я". Смещение агрессии возникшей в результате разочарования в объекте, на собственное "я" вследствие чего она не находит раз­рядки вовне.

4. Регрессия "я" к оральной стадии развития.

Все это можно обобщить в образе младенца, одновременно сосущего и кусающего ма­теринскую грудь при невозможности дифференциации ее от самого себя.

Все последующие аналитические подходы берут за основу тот или иной аспект учения Фрейда о депрессиях - фиксация на оральной стадии развития у Абрахама; недостаточная дифференцированность в сознании «я» и объекта и, как следствие этого, слабость «я» и повышенная зависимость от других в теории объектных отношений, акцент на нарциссизме у Кохута.

Еще одна концепция принадлежит Д.В.Винникот: механизм воз­никновения депрессии можно представить так - индивид, утратив объект привязанности, интроецирует его и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде депрессии возможны просветления, когда человек вновь начинает испытывать положительные эмоции (когда интроецированный объект как бы оживает на внутреннем плане чело­века), однако ненависти к объекту всегда больше, чем любви, и депрессия возвращается. В норме с течением времени интериоризированный объект освобождается от ненависти и депрессия проходит. Однако любая реакция на утрату может сопровождаться побочными симптомами: нарушениями коммуникации, антисоциальными тенденция­ми (например, воровство у делинквентных детей: в этой ситуации это поиск объекта, стремление получить принадлежащую по праву материнскую любовь - т.е., присваивается не предмет, а символи­ческая мать). Самой неблагоприятной ситуацией считается утрата ма­тери на ранней стадии развития. В норме образ матери, постепен­но интернализуется и параллельно этому процессу идет формирова­ние чувства ответственности. Утрата матери на ранней стадии раз­вития приводит к реверсии: интеграции личности не происходит и чувство ответственности не формируется. Степень депрессии соот­ветствует уровню развития личности на момент утраты значимых фи­гур или отвержения с их стороны. Самый легкий уровень - невроти­ческий – «чистая депрессия», самый тяжелый (шизофрения) - уровень психоза.

Наиболее фундаментальные исследования в аналитическом рус­ле были осуществлены Джудит Якобсон, которая видит центральные проблемы депрессивной личности в хрупкости самооценки и зависимости от других. В основе этих проблем лежит суровое, карающее Супер-Эго, ошибочные грандиозные идеалы, патологическое развитие представлений о себе (например, искаженный образ собственного тела, как отталкивающего) нарциссическая травма в детстве (нап­ример, разочарование в родительской привязанности). При этом са­мооценка целиком зависит от внешне проявляемой любви. Впоследст­вии происходит перенос прошлого на актуальные объектные отношения, выражающийся в чрезмерной опоре на внешние источники в поисках подтверждения собственной ценности. Без явных внешних проявлений за фасадом нелюбимого и наказуемого "я" скрываются постоянная ярость и агрессия.

Основные идеи психоаналитической концепции депрессии cocтоят в следующем: психические расстройства связаны с распределе­нием либидинозной энергии и спецификой формирования личностного самосознания в онтогенезе. Невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате объекта либидинозной привязан­ности, а эндогенная из-за искажения латентных отношений с объ­ектами, относящимися к ранним стадиям развития ребенка. Переходы депрессии в маниакальные фазы есть результат действия защитных механизмов.

Основные идеи межличностной концепции депрессий зародились в Вашингтонской школе психиатрии, основоположниками которой яв­ляются Адольф Майер и Гарри Салливан. Они во многом отошли от классического психоанализа, сделав основной акцент на социальном контексте (макро- и микросоциальных средовых факторах). В современных межличностных моделях основным объектом изучения становит­ся первичная социальная группа - социальная сеть пациента. Хотя в этих моделях социальные контакты не рассматриваются, как един­ственная причина заболевания, выдвигается гипотеза о том, что они являются важными патогенетическими факторами. В основе модели ле­жат эмпирические исследования коммуникативных процессов в семьях, стрессогенных жизненных событий, феноменов привязанности, сепара­ции и утраты. Основной тезис представителей данного направления заключается в том, что подверженность болезни связана со слабыми, малочисленными и недостаточно интимными эмоциональными связями с окружающими. При этом важно не столько количество контактов, сколько их качество. Именно наличие теплых, доверительных отно­шений, особенно в семье, предупреждает возникновение депрессив­ных состояний. Способности к установлению таких отношений рас­сматривается как результат прочной, стабильной, эмоциональной связи с матерью. В качестве пускового механизма депрессии рас­сматриваются стрессогенные жизненные события, такие, как смерть одного из родителей, разводы, расставания и отвержение. Согласно Клерману, в основе аномального реагирования на подобные события лежат дисфункциональные отношения в родительской семье пациен­та - амбивалентные, с симбиотическими зависимостями. Поэтому в межличностной модели депрессии особое значение придается семей­ному контексту. Для депрессивных пациентов характерны за­вышенные, чрезмерные ожидания от значимых других, трудности, свя­занные со сменой периодов жизни и соответствующей сменой социаль­ных ролей (женитьба, рождение ребенка, переход от учебы к про­фессиональной деятельности, выход на пенсию), дефицит социальных навыков.

Бихевиористская концепция депрессии, в отличие от психоана­литической, основана на позитивистском требовании исключения из рассмотрения всех феноменов, которые не подлежат объективной верификации. Депрессия исследуется на внешних, поведенческих проявлениях. Основным фактором депрессии в бихевиористской концепции является понятие «выученной беспомощности» - отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих со­бытий, т.к. человек не способен поверить в том, что его дейст­вия могут быть успешными и позволят избежать негативного развития ситуации. Чувства безнадежности, беспомощности, бессилия, ожидание отрицательного результата, к которому, по мнению ин­дивида, приведет любая попытка контролировать происходящее, кли­нически проявляются как пассивность, моторная, вербальная и ин­теллектуальная заторможенность, а хронически неудачи в попыт­ках получить превосходство в межличностных отношениях вызывают чувство тревоги в связи с неспособностью разрешить ситуацию с помощью обычных поведенческих стереотипов. Есть гипотеза, что депрессии предшествует отсутствие социальной приспособленности, а пусковым механизмом является постоянное напряжение, меняющее привычный уклад жизни или соматическое состояние, и следующее за этим напряжением расслабление, причем как эндогенная, так и реактивная депрессии возникают не в период стресса, а именно в фазе расслабления.

Теория «выученной беспомощности» была разработана Мартином Селигманом, ведущим профессором психологии в Пенсильванском университете, президентом Ассоциации американских психологов, руководителем научного направления позитивной психологии.

В конце 60-х годов Селигман описал странную особенность поведения человека в ситуации, когда достаточно продолжительное время окружающая его действительность меняется вне всякой зависимости от его поведения. Если поощрение и наказание происходят как бы сами собой, вне зависимости от действий человека, то тот перестает предпринимать какие-либо попытки избежать неприятностей, или же добиться успеха. Достаточно непродолжительной истории безрезультатных попыток избавиться от неприятностей или что-либо изменить в окружающей действительности, как «выученная беспомощность» начинает жить своей собственной жизнью и сама управлять поведением индивида.

Селигман сделал вывод о том, что опыт неконтролируемых последствий приводит к снижению желания и стремления предотвратить трудные ситуации или активно овладевать ими. Причем ответственны за возникновение этого не столько неприятные или болезненные переживания сами по себе, сколько опыт их неконтролируемости. Селигман доказал, что человек учится этой беспомощности – а, значит, возможно и отучить от нее.

В эксперименте на животных и в исследованиях на людях выученная беспомощность вырабатывается тогда, когда субъект убеждается, что ситуация, в которой он оказался и которая ни в коей мере его не устраивает, совершенно не зависит от его поведения, от предпринимаемых им усилий эту ситуацию изменить. Например, животное бьют током, куда бы оно ни бросилось и где бы ни искало спасения. В экспериментах с людьми испытуемым предлагают вместо этого невыполнимые задания одно за другим. Каждый раз, когда они не могут с ними справиться, получают от экспериментатора упрек в недостаточной старательности или удивление по поводу как бы неожиданно выявленной бестолковости и бездарности - такие упреки являются лучшим удобрением в почве, на которой вырастает выученная беспомощность. Таким образом, выученная беспомощность (learned helplessness) — это особенность поведения, приобретаемая при систематическом негативном воздействии, избежать которого нельзя. Характеризуется тем, что наступает торможение моторной активности, ослабляется биологическая мотивация, теряется способность к научению, появляются соматические расстройства. Имеет тенденцию к генерализации, возникнув в одной сфере жизнедеятельности, переносится на другие - происходит отказ от попыток решения задач, которые могут быть решены на основе внутренних ресурсов.

Выученная беспомощность считается успешно приобретенной, если через некоторое время животное и человек примиряются со своей судьбой, пассивно ей покоряются и не пытаются искать выхода не только из этой, действительно безнадежной ситуации, но также и из любой другой. Когда выученная беспомощность сформирована, животное неспособно найти безопасный уголок в камере, который без труда находит другое животное, не прошедшее обучения. Человек же оказывается не в состоянии справиться с задачами, которые в других условиях решил бы играючи.

Выученная беспомощность проявляет свое коварство в том, что она обладает тенденцией к экспансии и распространяется в определенных условиях на те виды деятельности, которые не затрагивались в процессе самого «обучения». Так, человек, который сталкивается с непреодолимыми, искусственно созданными трудностями на службе и в то же время не решается ее покинуть, может через некоторое время обнаружить, что ему не удаются интимные отношения, он не в состоянии решать бытовые проблемы. Мартин Селигман полагает, что выученная беспомощность, нарушение связи между поведением и его результатом - причина депрессии. Исследования же на животных показывают, что стойкая выученная беспомощность снижает сопротивляемость организма к различным вредным факторам, способствует развитию разнообразных заболеваний, включая онкологические, и приводит к гибели.

Согласно концепции Селигмана, выученная беспомощность развивается в случае, если человек полагает, что неудачи будут преследовать его не только в этой конкретной ситуации, но и в любой другой, с которой он столкнется, не только сегодня, но и в будущем. А важнейшим условием такой установки на глобальность и стабильность неудач является уверенность человека, что во всех своих неудачах повинен он сам (его бездарность, глупость, безволие, неумение справиться с трудностями), тогда как успех, если он вдруг приходит, обусловлен случайным удачным стечением обстоятельств или чьей-то помощью.

Напротив, выученная беспомощность ослабевает перед уверенностью, что неудачи случайны и связаны с неблагоприятным стечением конкретных обстоятельств, только здесь и сегодня, а успех определяется собственными качествами человека, его способностью самостоятельно решать трудные задачи. Таким образом, достаточно высокая и устойчивая самооценка, самоуважение к себе как личности - важнейший фактор противодействия выученной беспомощности.

Если человек на протяжении длительного времени не сталкивается с проблемами, требующими от него серьезных интеллектуальных усилий и изобретательности, если он в 100% случаев и без всякого напряжения решает свои задачи - обученная беспомощность перед лицом трудностей наступает очень быстро (несмотря на положительный, на первый взгляд, предшествующий опыт). Но если человек сталкивается с действительно трудными проблемами, требующими мобилизации его интеллектуальных, моральных и физических сил и справляется с ними в ряде случаев - выученная беспомощность неспособна поселиться в его поведении, особенно если такая тренировка происходит в детстве.

При этом, прежде всего, тренируется и развивается способность к ориентировочной деятельности, поисковому поведению, поисковой активности, направленной на изменение ситуации при отсутствии стопроцентного прогноза результатов собственной деятельности, но при постоянном учете уже достигнутых результатов. Важно подчеркнуть, что именно поисковая активность как процесс, даже независимо от прагматического результата, повышает сопротивляемость организма и к болезням, и к выученной беспомощности, которая представляет собой отказ от поиска. Понятно, почему выученная беспомощность кормится неизменными и легкими удачами - ведь при этом формируется стопроцентный положительный прогноз, отпадает необходимость в поисковой активности, и она детренируется.

Понятно также, почему выученная беспомощность крепнет от постоянных поражений, преследующих с раннего детства - при этом формируется неизменный отрицательный прогноз и обесценивается поисковая активность. Напротив, чередование побед и поражений, как это обычно происходит в жизни, формирует неопределенный прогноз и ощущение зависимости результатов от собственных усилий, что способствует тренировке поисковой активности и «иммунизирует» к выученной беспомощности. При этом важно помнить, что поисковая активность, так же как отказ от поиска (выученная беспомощность), имеет экспансивную тенденцию к распространению с одного вида деятельности на другой.

Неудачи мужчины в личной жизни проецируются на его карьеру, на общение с друзьями, на отдых, превращая его в полного неудачника, уже давно и практически неизлечимо болеющего выученной беспомощностью. Знакомство и соблазнение - творческие задачи, которые не имеют однозначного решения. Именно для них важна активная поисковая деятельность и уверенность в успехе.

Есть еще один очень важный аспект проблемы. Поисковая активность успешнее стимулируется задачами, не имеющими однозначного решения, а не задачами, ответ на которые полностью предопределен исходными условиями. Чем более «открыта» задача, чем ближе она к творческой и чем дальше от однозначной формальной логики, тем важнее для ее решения поисковая активность (Ромек В.Г., 2000).

Основные положения теории выученной беспомощности изложены в книге: Seligman M. Helplessness: On depression, development and death. - San Francisco, 1975.

В когнитивной концепция депрессии депрессивные симптомы - аффективные (печаль, подавленный гнев, дисфория, чувства вины и стыда), мотивационные (избегаю­щие тенденции, возрастание зависимости), поведенческие (пассивность, инертность, социальная дефицитарность), физиологические (расстройства сна и аппетита, нарушение или снижение влечений), когнитивные (нерешительность, самообвинение и пораженческие мысли, неспособность принимать решения) - являются следствием специфических ложных умозаключений.

Психологическая модель депрессии А.Бека состоит из трех звеньев:

I. Когнитивная депрессивная триада, включающая в себя негативный образ себя, негативный опыт и негативный образ буду­щего.

II. Депрессивная схема, представляющая собой "индивидуаль­ный и устойчивый паттерн концептуальных типовых ситуаций, воз­никновение которых автоматически влечет за собой активацию схе­мы - селективный отбор стимулов и индивидуальную "кристаллиза­цию" их в концепт. Причем, из-за негативного, искаженного воспри­ятия самого себя и личного опыта, депрессивная схема может активи­зироваться большим количеством внешних стимулов, даже не связан­ных с ней логически, и в поведении больного могут появиться навязчивые негативные персеверативные идеи, сильно затрудняющие произвольную концентрацию внимания.

III. «Когнитивные ошибки»: произвольные однозначные безоснова­тельные выводы, избирательная абстракция (ситуация оценивается на основании единичных фрагментов, вырванных из контекста),сверхгенерализация (глобальный вывод делается на основании ка­ких-то отдельных случаев и переносится на все иные ситуации), ошибка в оценке значимости событий (их преувеличение или преу­меньшение), персонализация, т.е. безосновательное отнесение внеш­них событий на свой счет, и абсолютистское дихотомическое мыш­ление (по принципу "все или ничего").

Предрасположенность к депрессиям возникает в ситуациях ран­них психотравм, переходящих в латентное состояние, но затем в подобной стимульной ситуации вновь актуализирующихся. Депрессив­ному мышлению свойственны незрелость, примитивность, категорич­ность, полярность и оценочность, в то время как зрелое мышление имеет в себе черты дифференцированности, безоценочности и обра­тимости.

Интегративная концепция депрессии объединяет психодинамический, бихевиоральный и когнитивный подходы. Когнитивная психо­терапия фактически выполняет функцию связующего звена между несовместимыми на первый взгляд подходами. От первого уровня, на котором мышление можно рассматривать как внутреннее поведение, естественным образом перекидывается мостик к центральной в бихе­виоризме категории «поведения», от второго уровня, где потенци­ально возможен неосознаваемый конфликт между базовыми схемами - к основополагающей для психоанализа категории «бессознатель­ных конфликтов». Понятия «бессознательного раннего опыта» в пси­хоанализе и «ранних процессов научения» в бихевиоризме принци­пиально близки. «Заколдованный круг» негативных эмоций можно разомкнуть в каждой из четырех составляющих эмоций с помощью всех трех подходов, объединенных в интегративной концепции: фи­зиологической - релаксация (аутотренинг, прогрессивная релакса­ция - психодинамический подход), собственно эмоциональной -отреагирование (стимуляция открытого выражения гнева и печали в виде плача, крика, нанесения ударов - психоаналитический подход) бихевиоральный подход - в поведенческой составляющей - изменение поведения, сопровождающего эмоцию, наконец, когнитивный подход-изменение мыслительных паттернов, сопровождающих неадаптивную эмоциональную реакцию.

Чем тяжелее депрессивное заболевание, тем более оно соматизировано. Это, в первую очередь, чувство разбитости, бессилия, тяжес­ти, усталости, неприятные ощущения в голове (чувство давления и тяжести), в сердце и груди (чувство сжатия, сдавливания). Таким образом, депрессивные больные субъективно локализуют свои сомати­ческие ощущения, прежде всего, в голове и сердце, т.е. в тех органах, которым вообще придается символическое значение, как вместилищу ума (духа) и обиталищу души. Осанка больных чаще сутулая, мимика зас­тывшая, взгляд опущен, кожа бледная и вялая. Удалось объективно подтвердить у заторможенных депрессивных больных снижение актив­ности толстого кишечника, ведущее к тяжелейшим запорам. При депрес­сивном ступоре практически полностью прекращается прием пищи, умень­шается секреция слюны. Далее, на высоте депрессии прекращается лю­бая сексуальная активность. При более легких депрессивных расстрой­ствах половая активность снижается, но отмечается навязчивое стрем­ление к активизации сексуальных действий и тенденция к самоудов­летворению путем мастурбации. Параллельно с потерей веса у женщин прекращаются менструации. Основные соматические проявления депрессии сопровождаются вы­раженными вегетативными и эндокринными сдвигами. Вегетативные расстройства при депрессии бывают как перма­нентными, так и пароксизмальными. Как правило, они полисистемны и проявляются:

а) в кардиоваскулярной системе - кардиоритмическим, кардиалгическим, кардиосенестопатическим синдромами, а также артериальны­ми - гипертензией, гипотензией;

б) в респираторной системе - феноменами одышки, ложного удушья, затруднения дыхания;

в) в гастроинтестинальной системе – дискенитическими расстройствами и абдоминантными болями:

г) в системе терморегуляции – эпизодами фебрильной температуры и диффузным гипергидрозом;

д) геморрагическим синдромом (кровохарканья).

В сердечно-сосудистой системе соматические проявления при депрессиях выражаются в кардиалгиях – приступах боли неопределенной длительности, - которые чаще всего начинаются в период отдыха или после эмоциональных нагрузок (но не при физической работе), локализующихся в левой подсосковой области или в левой лопатке. Носят ноющий или колющий характер. Сочетаются кардиалгии обычно с затруднениями дыхания, иногда – с истерическими алгиями в разных областях тела. Иногда боль непосредственно предшествует фобическому приступу или вегетососудистому кризу. Кардиоритмические нарушения при депрессиях проявляются в виде тахикардии, аритмии, брадикардии. Гемодинамические сдвиги выражаются чаще всего в гипотонии и лабильности артериального давления. Сочетаются с аритмией дыхания.

Наиболее частое дыхательное расстройство при депрессии – синдром «нарушенного ритма дыхания» или диспноэ – чувство затруднения или неспособности дышать, основанное на перцепции реального, угрожаемого или фантазируемого повреждения вентиляции. Как правило, такие больные утрачивают ощущение полноценности вздоха, для преодоления чего делаются более глубокие вдохи, учащается дыхание и тем самым вызывается искусственная гипервентиляция. Соматические симптомы, возникающие в результате гипервентиляции, являются центром фиксации тревоги. Страх смерти яв­ляется ключевым фактором для гипервентиляции. Реальным стимулом мо­жет быть и страх утраты или смерти любимого объекта.

Нарушение пищеварения:

а) анорексия - отказ от пищи - связана с качеством эмоции: отвращение, страх;

б) периодические рвоты, как соматический эквивалент невроти­ческой депрессии. Рвота эмоционального генеза является символичес­ким выражением агрессии, брезгливости, чувства вины, которые не могут быть прямо выражены. Большинство авторов сходятся в том, что в подавляющем большинстве случаев рвота - это проявление истериче­ских механизмов защиты.

Эндокринные расстройства при депрессии, выражаются в сдвигах в функциональном состоянии щитовидной железы, выбросах стероидных гормонов и катехоламинов.

При депрессивных конфликтах вообще легко возникают такого ро­да психосоматические расстройства, фиксируясь в области глотки, глоточных миндалин, пищевода и желудка. Ожирение и исхудание могут быть психодинамически связаны с конфликтами. "Печальное сало" - так называют смешанные формы церебрального ожирения, очень часто сопровождающего депрессию. Разлука или утрата близкого человека нередко компенсируются неумеренным пьянством или обжорством. Рас­стройства влечений - эрзац удовлетворенности или способ бегства от действительности. При церебральном ожирении отличается генерализо­ванное распределение жира. Избыточная масса тела, как правило, со­четается с другими нейрообменно-эндокринными проявлениями: сниже­нием функции половых желез (олиго- или аменорея, бесплодие, ановуляторный менструальный цикл, снижение секреции влагалищных желез), трофическими изменениями кожи - полосами растяжения багрово-синюш­ного оттенка, нарушении углеводного обмена, нарушением водно-соле­вого обмена (задержка жидкости в организме с явными или скрытыми отеками или пастозностью стоп и голеней), повышенной потливостью, повышенной сальностью кожи, склонностью к запорам. Мотивационные расстройства проявляются повышенным аппетитом (может иметь место выраженная гиперфагическая реакция на стресс, которая наблюдается у 50% больных), повышенной жаждой, дневной нередко выраженной гиперсомнией в сочетании с нарушениями ночного сна, сниженным поло­вым влечением. Переедание у депрессивных больных с церебральным ожирением может быть не только отражением повышенного аппетита и чувства голода, но и служить своеобразным защитным механизмом от стрессовых влияний. Так, нередко больные ожирением едят, чтобы ус­покоиться и избавиться от состояния дискомфорта при нервном напря­жении, скуке, одиночестве, сниженном настроении, плохом соматиче­ском состоянии. Еда облегчает депрессию, отвлекает, успокаивает, снимает внутреннее напряжение, приносит чувство удовлетворения и радости. Таким образом, гиперфагическая реакция на стресс возника­ет не только в результате повышения аппетита и чувства голода, но и является формой стереотипного реагирования на стресс.

Также депрессия часто сопровождается нервной булимией. Кли­ническая картина характеризуется повторяющимися эпизодами потреб­ления больших количеств высококалорийной, легкоусвояемой, богатой углеводами пищи, в дискретные периоды времени. Подобные эпизоды чередуются с мероприятиями, направленными на сохранение нормальной массы тела (диета, прием слабительных, диуретиков). Булимический эпизод, как правило, заканчивается болью в животе, самоиндуцированной рвотой, реже - сном. В течение булимического эпизода и после него больные осознают, что их пищевое поведение ненормально, относятся к нему отри­цательно, депрессия у них усугубляется, появляется самопротест против подобных пищевых эксцессов. Во время булимического эпизода нередко появляется страх перед невозможностью прекратить прием пи­щи по собственному желанию. Нервная булимия может сменять картину предшествующей нервной анорексии, но может начинаться и самостоя­тельно. Чередование булимических эпизодов с периодами постов поз­воляет сохранить массу тела в пределах нормы. Характерно сочетание пищевых расстройств с различными личностными нарушениями, практически всех типов. Типичные эпизоды нервной булимии описаны и при ожирении, но их мало. Наблюдающаяся у больных ожирением гиперфагическая реакция на стресс не соответствует полностью клинической картине нервной бу­лимии. Как правило, при гиперфагической реакции на стресс в рам­ках ожирения булимические эпизоды не чередуются с длитель