Разграничение эндогенной и психогенной депрессий

Эндогенная депрессия	Психогенная депрессия
Возникает фазно (приступами), без внешних причин (иногда "психологизируется") Сезонное колебания настро­ения в анамнезе   Суточные колебания настро­ения - "выздоровление к пяти часам дня" Нередко- витальный характер депрессии, "предсердечная тоска" Самообвинение больного распространяется на всю его жизнь Симпатикотония /триада Протопопова/	Возникает после психической травмы Обострения связаны с повторной актуализацией психотравмы /напр., "обострения в годов­щину/ К вечеру обычно состояние ухудшается Витальность, как правило, от­сутствует, тоска локализуется в голове (как отражение сверхценности переживаний) Самообвинение затрагивает только события, связанные о психотравмой Диссоциация вегетативной регуляции

 

Установление психогенной природа депрессии требует направить усилил врача на посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, их дезактуализацию, на психотерапевтическое воздействие. В лечении

эндогенной депрессии первое место принадлежит медикаментозной те­рапии. В обоих случаях следует помнить о возможности суицидальных попыток.

Скрытая депрессия

Среди аффективных расстройств особое место занимает скрытая или маскированная депрессия. По мнению большинства авторов, это разновидность эндогенной, то есть не связанной с конкретными внешними /физическими, физиогенными/ соматическими и органическими воздействиями депрессии.

Ориентировочно считают, что в наши дни до 75% депрессий про­являются именно как маскированные, ею же объясняют от 40 до 70% суицидальных попыток. Диагностика этой патологии сложна, а сталки­ваются с ней в первую очередь врачи общей практики.

Депрессия выступает здесь не как отчётливое угнетение основных психических функций - эмоций, мышления, воли, и др., а как внутреннее соматическое неблагополучие, затрагивающее различные органы, функции, системы. Есть основания предполагать, что в основе скрытой депрессии лежит витальный компонент аффективных нарушений, приобретающий самостоятельное значение. Выделяют сердечно-сосудис­тый, костно-суставно-мышечный, неврологический, абдоминальный, алгически-сенестопатический, агрипнический и другие варианты маски­рованной депрессии. Системно-органные расстройства не складываются в этих случаях в стройную картину какого-либо внутреннего заболева­ния, а выражают ту или иную степень лабильности и остроты аффек­тивной по существу патологии. Как и классические формы, скрытая депрессия может достигать остроты раптоидных вспышек. В качестве примера приводим таблицы разграничения маскированной депрессии /сердечно-сосудистый вариант/ и аналогичной соматической патологии (по А.К.Ануфриеву).

Вне раптуса своё душевное состояние больные определяют как апатию, бессилие, чувство неопределённого дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся "пессими­стическое миросозерцание", что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел (но не следует забывать о возможности "психологизации" пациентом своего болезненного состояния).

Разграничение раптоидной вспышки маскированной депрессии и приступа стенокардии

Маскированная депрессия	Стенокардия
Суетливость, говорливость, изменчивость внимания. Порывистые движения рук с прижиманием я себе, к сердцу Субъективная нехватка воздуха Аффект ужаса, неестественной драматичности Во взгляде - тревожное ожидание и жалость к себе	Больной лежит неподвижно Рефлекторное затруднение дыхания, заострение кончика носа, расширение его крыльев Лицо бледное, постаревшее, на лбу - поперечные складки Взгляд утомлённый, глазные щели сужены, веки приспущены. При интенсивной боли глаза закрыты. При инфаркте -открыты от боли и страха. Тени вокруг глаз

 

Разграничение маскированной депрессии и гипертонической болезни

Маскированная депрессия	Гипертоническая болезнь
Подъемы АД довольно нестойки Чаще подъёмы только систолического АД В ипохондрическом раптуев в подъёмом АД - обильная психопатологическая симптоматика /см. предыдущую таблицу/	Достаточно стойкое повышение АД Подъём и систолического и диастолического АД При кризе аффективные нарушения просты, реактивна, вторичны по отношение к сосудистому расстройству
Неотчётливость зрения выступает как:
изменение чувственной реальности восприятия	Собственно неотчетливость

Критериями для диагностики скрытой депрессии служат:

I/ аутохтонность возникновения,

2/ фазность течения, сезонные, весенние и осенние возобновле­ния расстройств. Иногда в анамнезе удаётся обнаружить чи­сто аффективные приступы - мании или депрессии, чаще послед­ние, так как скрытая депрессия - преимущественно монополярный вариант циклотимных (циркулярных) расстройств;

3/ суточные колебания общего тонуса и выраженности соматичес­ких /точнее - соматизированных/ нарушений по эндогенному типу - с "выздоровлением к пяти часам дня";

4/ своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий /что подробно разбиралось выше/;

5/ дополнительный критерий - эффективность терапии антидепрес­сантами и безуспешность традиционной лечебной тактики с использованием средств из арсенала соматической медицины. Видным специалистом по аффективной патологии П.Кильхольцем пред­ложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики.

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния также, как и депрессивные, встречаются в клинике эндогенных, соматогенных, органических, нервно-психических расстройств. Описаны и психогенные мании, но существенного практического значения они не имеют. Принципиальная структура маний аналоги­чна, но полярно противоположна депрессии и определяется триадой Ясперса. Нередко к ней присоединяются повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизмам аффективного бреда. О своих осо­бых способностях, высоких должностях, безграничных материальных воз­можностях больной говорит как бы шутя. Он легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач со слишком большим сомнением /но делая это лишь в диагностических целях, психотерапевтически мягко, что уже упоминалось ранее/ отнесётся к утверждениям пациента.

Бели возникновение депрессий нередко "психологизируется" больны­ми, то нерезко выраженные мании /гипомании/ часто вообще "просматри­ваются", не расцениваются как болезнь ни самими больными, ни их род­ственниками. Лишь выраженное возбуждение делает очевидным болезненный характер активности пациентов: "В состоянии подъёма не чиню приборы, а только все ломаю", - вспоминал один из больных, высококвалифициро­ванный радиотехник. Врачу необходимо выявить эту чрезмерность, неес­тественность подъёма, которую при тщательном /но не предвзятом/ рас­спросе пациент, как правило, может констатировать сам. Даже если он считает своё настроение "нормальным", то рассказывает о множестве знакомств, половых связей, алкоголизации, массе ненужных покупок и поездок, увлечении нарядами и украшениями, участии в различных иници­ативах, конфликтах. Порой за это время больным действительно удаётся переделать много дел и такой период оценивается ими как время подъ­ёма, расцвета жизненных сил. Проявления гневливой мании иногда расце­нивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны больного.

При эндогенных маниях, протекающих циклически, помогает обнаруже­ние таких же /или депрессивных/ фаз в анамнезе, их сезонность. В одном из наших наблюдений /больной 60-ти лет, полковник, профессор, заведу­ющий кафедрой/ было диагностически крайне важно найти маниакальное со­стояние в анамнезе. В конце концов удалось выяснить, что за полгода до настоящего, весеннего приступа депрессии, осенью пациент собирался записаться в школу танцев.

Как эйфория обычно сочетается с более выраженным, чем при дисфории интеллектуальным снижением, так и мания /при эндогенных заболеваниях, точнее - при шизофрении/ прогностически неблагоприятнее депрессии - изменения личности, возникающие после подъёма, оказываются более грубыми, чем после спада.

Развитие маниакальной эндогенной фазы /приступа/ проходит следу­ющие этапы: "Хорошее самочувствие", "оптимизм" - гипомания - развёр­нутая триада - мания со скачкой идей - гневливая мания - спутанная мания. Редукция маниакального синдрома происходит в обратной последо­вательности, нередко на выходе из фазы возникает смешанное состояние, а затем период лёгкой субдепрессии.

Эндогенные аффективные расстройства - мании и депрессии - как уже указывалось, протекают циклически, периодами. Классический вариант подразумевает чередование фаз с интервалом между ними. Однако не ред­кость - монополярное течение /периодические мании или депрессии/, сдвоенные фазы или непрерывная, континуальная смена аффектов.

Таким образом, эндогенные мании и депрессии имеют одинаковое в общем семиологическое значение, указывают на заболевания одного круга. Этот же принцип имеет место при анализе бреда по содержанию /величие или самоуничижение/, явлений идеаторного автоматизма /мантизм или шперрунги/, кататонического симптомокомплекса /возбуждение или ступор/ и других психопатологических расстройств.

Клиника соматогенных и органических маний во многом определяется своеобразием основной патологии: её тяжестью, астеническими включени­ями или элементами психоорганического синдрома.

Сравнительно-возрастной аспект. В детском возрасте, по наблюде­ниям Г.К.Ушакова, аффективные расстройства кратковременны, полиморфны, нередко выступают как расстройства поведения. При депрессии - это "лень", "вялость", "скука", при мании - двигательная расторможенность, озорство, непослушание. В структуру аффективных расстройств у детей легко включаются двигательные, навязчивые проявления, вегетативные реакции. Развёрнутые мании и депрессии выявляются с подростково-юно­шеского возраста. В позднем возрасте они приобретают тенденцию к непрерывному течению, но с меньшей глубиной, остротой самого аффекта.

В рамках пограничной, личностной патологии подъёмы и спады на­строения /и всего тонуса организма/ встречаются у психопатов-циклоидов. Здесь, как и при психотических формах, ведущими могут быть расстрой­ства какого-то одного знака конституционально возбудимые, гипертимные и конституционально депрессивные личности/ или же чере­дование аффектов (Циклоидные и эмотивно лабильные личности/.