Эмоциональные и аффективные расстройства

Эмоциями выражается отношение человека к окружающему миру и к самому себе. Они - наиболее непосредственное, трудноуправляемое из переживаний. Поэтому эмоциональные расстройства - яркий показатель остроты состояния больного, что в свою очередь во многом определяет тактику врачебных действий.

Диапазон эмоциональных расстройств широк - от переживания необычной приподнятости до тоски и отчаяния. Возможны также своеобразные сочетания этих полюсов и особые, скрытые формы эмоциональной патоло­гии. Кроме того, большинство эмоциональных нарушений психологизиру­ется, то есть объясняется больными и их родственниками случайными, с точки зрения врача, обстоятельствами, конфликтами, впечатлениями. Всё сказанное делает очевидным сложность и ответственность диагностики патологии эмоций.

Эйфория - это "пассивная радость" без ускорения ассоциаций и стремления к деятельности. Такой больной всем доволен - своим состо­янием, погоде./, завтраком, соседями по палате независимо от реального положения дел. При заболеваниях органической природы эйфория обычно оказывается длительным состоянием, нередко сочетается с выраженным интеллектуальным снижением. Различные интоксикации /нарушения обмена веществ при соматических заболеваниях, алкогольное, наркотическое опьянение и др./ также могут сопровождаться эйфорией, определённым образом связанной с длительностью и массивностью токсических воздей­ствий. При поверхностном обследовании эйфоричного больного не исклю­чена возможность "просмотреть" это расстройство и, идя вслед за бес­печностью пациента, не обратить внимания на другие психические и со­матические нарушения.

Дисфория - противоположное состояние, сочетающее злость, гнев, страх, подавленность; её иногда называют "звериной тоской" /С.И.Консторум/. Дисфория может быть более или менее стабильным фоном настро­ения (при психопатиях и психопатоподобных состояниях возбудимого кру­га) или развиваться без явной причины, внезапно, пароксизмально, что характерно для органических заболеваний. В этих состояниях больные могут проявлять агрессию и аутоагрессию. Следы этих актов иногда об­наруживаются при телесном осмотре пациента.

Эмоциональная лабильность - одно из частых проявлений астеничес­кого синдрома самой различной природы: соматогенной, органической /чаще всего сосудистой, травматической/, психогенной. В одних случаях преобладает легко истощаемая раздражительность, в других - слезли­вость, "сентиментальность" или одно состояние быстро сменяется другим - синдром эмоционально-гиперестетической слабости.

Подобная неустойчивость эмоций - естественное, "нормальное" свой­ство для инфантильно-ювенильных личностей.

Крайняя степень эмоциональной лабильности - эмоциональное не­держание, доходящее до насильственного смеха и плача при грубой ор­ганической церебральной патологии.

Своеобразная противоположность эмоциональной лабильности — это апатия, отсутствие эмоциональной возбудимости, "никакое" настроение. Часто сочетается с абулией и характерна для исходных /конечных/ со­стояний злокачественно протекающей шизофрении. Такие пациенты опре­деляют своё настроение как обычное, ровное, нормальное и не считают себя больными. Они остаются равнодушными в самых серьезных, угрожаю­щих им обстоятельствах. Тяжёлая, истощающая соматическая патология также может приводить к состоянию апатии. В этих случаях болезненное равнодушие тесно связано с выраженной соматической ослабленностью.

Эмоциональная неадекватность, парадоксальность эмоций обнаружи­вается у больных шизофренией. Пациент с улыбкой или даже со смешком рассказывает о своих невыносимых болях или печальных событиях жизни и, наоборот, с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях.

Тревога - это переживание неопределённости, напряжённо-беспокойное ожидание. Что-то должно случиться, предчувствует больной, но что именно, в чём особый смысл происходящего, он, как правило, разобра­ться не может. "В природе что-то встревожено", - пытался объяснить своё беспокойство один из пациентов. По мере усложнения синдрома он может наполняться определённым содержанием, больной уже связывает своё настроение с определёнными причинами. Тревога иногда ощущается телесно, с витальным оттенком, как зуд, волнение в груди, внутренняя дрожь и часто сочетается с двигательным возбуждением.

Тревожная окраска настроения характерна для психозов, развиваю­щихся в периоде инволюции. Она особенно часта при сосудистых нервно-психических расстройствах, причём самые безобидные изменения в окру­жающей среде, в обстановке - скрипнула дверь, раздался звонок, боль­ного перевели из одного помещения в другое - способны резко усилить беспокойство /феномен Шарпантье/.

Острые бредовые состояния, особенно с идеями преследования также обычно сопровождаются или, лучше сказать, развёртываются на фоне тре­вога. Нозология их может быть самой разной.

Тревожность, как свойство характера, присуща психастеничес­ким, тревожно-мнительным личностям.

Если тревога, как правило, направлена в будущее» то страх - это переживание актуальной, сиюминутное опасности, неопределённой или конкретной. Клинико-диагностическая оценка страхов различна.

Страхи, как и тревога, часто развиваются остро, субъективно тя­жело переносятся и требуют экстренной медицинской помощи. Страхи, обусловленные острым психотическим состоянием, обычно бывают связаны с бредовыми расстройствами, иногда предшествуют им или же встречаются изолированно. Обычно они возникают остро- совсем внезапно или в тече­ние нескольких дней-недель, сочетаются с бессонницей, ощущением соб­ственной измененности и изменением всего окружающего, чувством на­двигающейся катастрофы (подобным же образом часто развиваются и тревожные состояния). "Ощущала поток страха", - так никогда не скажет больная с невротическими страхами. Иногда больные чувствуют, что они сходят с ума. Болезненность их состояния становится очевидна, если страх сочетается С иллюзиями, галлюцинациями, бредом. Сходным образом развиваются страхи при синдромах помрачения сознания.

Страхи за здоровье могут встречаться при депрессии, порой как бы перекрывая её, выходя на первый план. Они кажутся больному тем более обоснованными, что вегетативные проявления /напр., повышение артери­ального давления, тахикардия, запоры/ входят в структуру депрессив­ного синдрома.

Своеобразную структуру приобретают страхи при диэнцефальных и собственно органических пароксизмах. Клишеобразность /однотипность/ переживаний при повторных приступах, нередко сужение сознания и эле­менты психосенсорных расстройств, отсутствие элементов борьбы - вот некоторые из этих особенностей.

О страхах невротического уровня и их сравнительно-возрастном аспекте говорилось в разделе, посвященном фобиям. Личностное предрас­положение к страхам /в рамках "пограничной психиатрии"/ обнаруживается у тревожно-мнительных и инфантильно-истерических личностей. У первых страхи вырастают из их склонности к сомнениям, у вторых - из впечат­лительности, демонстративности и свойства закрепляться по механизму "условной желательности".

Два других сходных по структуре и семиологии, но противоположных по клиническим проявлениям эмоциональных состояния, - гипотимия /дистимия, тоска/ и гипертимия лежат в основе важнейших психопатологичес­ких синдромов - депрессивного и маниакального.

Особое место депрессивных расстройств среди других форм поихической патологии определяется широкой распространённостью депрессий, субъективной тягостностью этих состояний, их суицидоопасностью. Депрессивный синдром складывается из элементов триады Ясперса, нередко к ним присоединяется четвёртый компонент - идеи самоуничижения.

Переживание малоценности колеблется в широких пределах - от чувства неуверенности при выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести /"себя ругаю, правильно ли уволилась 18 лет назад", рассказывала больная/ к безусловному признанию собственной виновности. Сам факт существования становится иногда для больного доказательством его вины. С идеями самообвинения, виновности, греховности бывают связаны идеи отношения: окружающие плохо смотрят на больного, зная о его ничтожестве и преступлениях - аффективный бред. "Когда я прихожу в страшной депрессии, - вспоминал один из больных, - ко мне плохо относятся".

Глубоко депрессивный больной не всегда жалуется на тоску, и это может дезориентировать врача. Однако такой пациент обычно открыто говорит о своём "ничтожестве". В других случаях депрессия может пе­реживаться как слабость, апатия. /Напомним, что истинная апатия не воспринимается больным как что-то тягостное и, следовательно, не вызывает жалоб/.

Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира /выражения Н.А.Бердяева/.

Особое качество депрессии - витальность - заторможенность наших эмоций и влечений, отсутствие полового влечения и менструаций, потеря аппетита, суицидальные тенденции, чувство общей телесной изменённости, физически переживаемой тоски ("как будто меня погрузили в густую болотную жижу", "камень на сердце", тоска сидит в бёдрах", "нет силы вдохнуть полной грудью" - вот описания больными этого состо­яния), исчезновение чувства приятного облегчения при выполнении есте­ственных физиологических потребностей - всё это различные проявления витальной окраски депрессии.

При депрессии могут подавляться и высшие эмоции, что проявляется в виде болезненной психической анестезии. Молодые врачи часто упро­щённо понимают этот тонкий симптом. Больной должен не просто сказать "Нет чувства сострадания, сопереживания близким", но и обязательно договорить фразу "и как это ужасно, какой же я стал чурбан".

И витальность, и анестетический характер депрессии свидетельст­вуют о её тяжести. Показателями глубины депрессии также служат чув­ство отчаяния, идеи самообвинения и самоуничижения, дереализационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация. Обманчива также улыбающаяся, ироническая депрессия. Чем больше иронии в высказываниях больного, тем серьёзнее должен относиться к нему врач.

Особое практические значение имеет выявление при депрессии суицидальных тенденций. Необходимо помнить об увеличении суицидаль­ного риска в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрес­сивной фазы, так как двигательная заторможенность наступает позднее и исчезает раньше, чем выраженная тоска, и у больного как бы оказы­ваются развязанными руки, чтоб - совершить акт насилия над собой.

В некоторых случаях самоубийство носит характер расширенного - больной убивает своих близких, а затем - себя. В основе этого лежит транзитивизм - перенос больным собственных переживания на окружающих, в данном случае - чувства безысходности, мучительности существования, непереносимости страданий.

Иногда чтобы поддержать, приободрить депрессивного больного, бы­вает достаточно вызвать его в кабинет и усадит где-то в стороне. Да­же молчаливое пребывание рядом с врачом смягчает остроту тоски.

Выделяют множество разновидностей депрессивного синдрома. Укажем лишь некоторые: 1/ тоскливая, 2./ тревожная, 3/ апатическая, 4/ деперсонализационная, 5/ анестетическая, б/ ажитированная, 7/ раптоидная, 8/ ипохондрическая, 9/ "улыбающаяся", 10/ бредовая, 11/ де­прессия с навязчивостями. Скрытой (маскированной) депрессии посвяща­ется следующий.раздел.

Основные варианты депрессии по происхождению: соматогенная, об­условленная органическими поражениями головного мозга, эндогенная, психогенная.

Течение соматогенной депрессии во многом определяется динамикой основного заболевания.

Органические депрессии нередко включают в себя дисфорические ком­поненты или элементы слезливости, слабодушия.

В психиатрической клинике важнейшее место занимает эндогенная депрессия. Она протекает циркулярно, периодами, фазами или приступа­ми, постепенно нарастая и разрешаясь. При ней чаще всего обнаружива­ется витальное.-.

Представим клиническую динамику эндогенной депрессии: "соматиче­ское неблагополучие" (слабость, утомляемость, вялость, иногда связы­ваемые больным с переутомлением, "простудой" и т.п.) - капризность, слезливость, суточные колебания настроения (с "выздоровлением к пяти часам дня") - развёрнутая триада без суточных колебаний и слез - ме­ланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией).

Редукция синдрома происходит в обратной порядке. Прогностически благоприятным является "симптом счастливых сновидений" - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе: из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и лёгкая гипомания.

После нормализации настроения за больными необходимо наблюдать и продолжать терапию в стационаре не менее 10-ти дней, так как вполне возможен возврат депрессии. Чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской, также указывает на необходимость дальнейшего медикаментозного лечения.

Как говорилось выше, больные нередко "психологизируют" возник­новение депрессии. Поэтому часто возникает необходимость дифферен­циальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии.